醫(yī)源性因素對(duì)光固化復(fù)合樹脂邊緣微滲漏的影響

光固化復(fù)合樹脂具有良好的機(jī)械性能、美觀及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被廣泛應(yīng)用于充填修復(fù)治療

，但充填后邊緣微滲漏的問題一直是眾多學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。微生物、分子、離子通過牙齒組織與充填體間縫隙的過程被稱之為邊緣微滲漏

，由此導(dǎo)致的充填體著色、繼發(fā)齲、牙髓炎等繼發(fā)問題，是造成治療失敗的主要原因之一。復(fù)合樹脂的邊緣微滲漏由多種因素共同作用產(chǎn)生，粘接效果以及復(fù)合樹脂光固化過程中產(chǎn)生的聚合收縮應(yīng)力（Polymerization shrinkage stress,PS）是其中的主要影響因素。粘接效果除了受粘接劑自身組成的影響外，還受窩洞制備及粘接系統(tǒng)選擇等臨床醫(yī)源性因素的影響。PS除了受材料自身內(nèi)源性理化性能的影響（如：流動(dòng)性、收縮率、彈性模量等），還受材料的體積、醫(yī)生選擇的充填方式和光固化方案等臨床醫(yī)源性因素的影響

。本文將醫(yī)源性因素對(duì)光固化復(fù)合樹脂邊緣微滲漏的影響作一綜述，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 窩洞制備

1.1 去腐方式：臨床去腐后窩洞表面會(huì)存在牙本質(zhì)玷污層，它由有機(jī)碎屑結(jié)合礦物顆粒組成，阻礙粘接劑單體的滲透，會(huì)導(dǎo)致粘接界面出現(xiàn)物理薄弱環(huán)節(jié)。玷污層為多孔狀結(jié)構(gòu)，包含一定量的水，會(huì)降低樹脂單體的轉(zhuǎn)化率，并在粘接層中形成納米滲漏

。而去腐方式對(duì)牙本質(zhì)玷污層的形成有較大影響，常見的去腐方式有傳統(tǒng)高速渦輪牙鉆去腐、激光去腐、化學(xué)去腐及空氣噴砂去腐等。

方玲等

在電子掃描顯微鏡下觀察到傳統(tǒng)高速渦輪牙鉆去腐后窩洞表面會(huì)覆蓋較厚的玷污層，牙本質(zhì)小管不可見；Er:YAG激光去腐后窩洞表面無玷污層，牙本質(zhì)小管清晰可見；Carisolv化學(xué)去腐后玷污層較少，大部分牙本質(zhì)小管可見。歐曉艷等

在電子掃描顯微鏡下觀察到空氣噴砂去腐后牙本質(zhì)小管清晰可見，周圍僅有少量玷污層。

采用不同的去腐方法，最后充填體的邊緣微滲漏結(jié)果報(bào)道不一。宋召龍等

研究認(rèn)為，與高速渦輪牙鉆相比，Er:YAG激光備洞的納米滲漏更低，粘接強(qiáng)度更好，Beheshteh等

研究認(rèn)為，Er，Cr:YSGG激光、Er:YAG激光備洞與傳統(tǒng)牙鉆備洞對(duì)邊緣微滲漏的影響無顯著差異。羅瑞等

研究認(rèn)為，相較于傳統(tǒng)牙鉆，鉺激光備洞會(huì)增加邊緣微滲漏。有人比較了傳統(tǒng)牙鉆去腐、激光去腐、兩種化學(xué)去腐（Carisolv gel和 Papacarie gel）方式對(duì)復(fù)合樹脂邊緣微滲漏的影響，結(jié)果顯示四種方式并無明顯差異

。閆智奇等

研究認(rèn)為，噴砂備洞后再進(jìn)行酸蝕，可以顯著減少復(fù)合樹脂邊緣微滲漏的發(fā)生，同時(shí)，空氣噴砂還能提高充填體的粘接強(qiáng)度。

女人最后對(duì)我露出了一個(gè)奇怪的表情，似乎是想笑卻已經(jīng)笑不出來了。末了，我只好帶著多出來的三瓶娃哈哈回去找我同學(xué)，并且把這個(gè)事情和他們說了。

[4]程虹，劉三江，羅連發(fā).中國企業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)的基本狀況與路徑選擇——基于570家企業(yè)4794名員工入企調(diào)查數(shù)據(jù)的分析[J].管理世界，2016（2）

光照引發(fā)光固化復(fù)合樹脂聚合收縮的反應(yīng)過程可以分為兩個(gè)階段：①凝膠前：此階段樹脂具有流動(dòng)性，分子可以重新排列和補(bǔ)償體積收縮，PS較?。虎谀z后：樹脂呈彈性固態(tài)，不能流動(dòng)，產(chǎn)生較大的PS。光固化復(fù)合樹脂從可流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)楣虘B(tài)的臨界點(diǎn)稱為凝膠點(diǎn)，此時(shí)，樹脂無法通過流動(dòng)來補(bǔ)償體積收縮

。

4.3 光固化模式：光固化模式有標(biāo)準(zhǔn)模式、軟啟動(dòng)模式、脈沖模式、高光模式等，目前研究較多的是標(biāo)準(zhǔn)模式和軟啟動(dòng)模式

。臨床常規(guī)使用的標(biāo)準(zhǔn)固化模式是指以單一光照強(qiáng)度進(jìn)行持續(xù)照射。此種模式下，若應(yīng)用高光照強(qiáng)度，會(huì)導(dǎo)致樹脂聚合速度加快，迅速到達(dá)凝膠點(diǎn)，將會(huì)產(chǎn)生高PS，進(jìn)而增加邊緣微滲漏

。軟啟動(dòng)模式的出現(xiàn)，改善了這一問題，軟啟動(dòng)模式是指先以比較低的光照強(qiáng)度進(jìn)行照射，一段時(shí)間后，光強(qiáng)逐漸增加至高光強(qiáng)再進(jìn)行照射

。此種模式下，最初的低光強(qiáng)延遲了樹脂到達(dá)凝膠點(diǎn)的時(shí)間，增加了可流動(dòng)時(shí)間，補(bǔ)償了一部分體積收縮，釋放了部分PS，從而降低邊緣微滲漏

。

2 粘接系統(tǒng)

將粘接系統(tǒng)應(yīng)用于復(fù)合樹脂的充填修復(fù)治療，顯著減少了邊緣微滲漏的發(fā)生。當(dāng)樹脂與牙體間的粘接力弱于樹脂的PS時(shí)，修復(fù)界面可能會(huì)斷裂，形成間隙，產(chǎn)生邊緣滲漏。粘接劑的應(yīng)用，可以提高粘接強(qiáng)度，有效減少邊緣微滲漏的發(fā)生

。粘接系統(tǒng)與牙齒之間的粘接作用基于一種交換過程，將牙齒中的部分無機(jī)物替換為粘接劑成分。這個(gè)過程包括兩個(gè)階段，一是牙體硬組織脫礦，暴露出微孔；二是粘接劑滲入微孔，然后光照固化

。

全酸蝕粘接系統(tǒng)有獨(dú)立的酸蝕、沖洗步驟，能充分酸蝕牙釉質(zhì)，使釉質(zhì)脫礦產(chǎn)生微孔狀結(jié)構(gòu)，有利于粘接劑滲入其中，產(chǎn)生強(qiáng)大的微機(jī)械固位力，對(duì)釉質(zhì)粘接效果較好。但是，全酸蝕粘接系統(tǒng)在處理牙本質(zhì)時(shí)，去除玷污層，打開牙本質(zhì)小管，充填深洞時(shí)可能會(huì)引起牙髓損傷和術(shù)后敏感；同時(shí)，若深部脫礦組織未能完全被粘接劑成分滲入，將會(huì)危及長(zhǎng)期的邊緣封閉；而且，全酸蝕粘接系統(tǒng)操作步驟相對(duì)復(fù)雜，技術(shù)敏感性高

。

充填方式一般分為整體充填和分層充填，分層充填又可分為水平分層與斜向分層充填。隨著材料厚度的增加，光的散射和吸收增加，進(jìn)入材料內(nèi)部的光照強(qiáng)度會(huì)逐漸降低，會(huì)導(dǎo)致深部材料固化不全。復(fù)合樹脂的固化深度一般為2 mm，當(dāng)洞深超過2 mm時(shí)，推薦使用分層充填，以確保樹脂能夠完全聚合

。而且，分層充填時(shí)，樹脂和洞壁間的直接接觸面積減少，C因素降低，PS減小，因而減小了邊緣微滲漏的發(fā)生。相較于水平分層，斜向分層產(chǎn)生的PS更低，邊緣微滲漏更小

。

綜上，關(guān)于不同去腐方式對(duì)于邊緣微滲漏影響的研究結(jié)果并不一致，但采用激光去腐、化學(xué)去腐、空氣噴砂去腐后牙本質(zhì)玷污層較少；同時(shí)，窩洞經(jīng)激光處理后，表面呈鋸齒狀突起，牙本質(zhì)小管開放

。這些為復(fù)合樹脂的粘接創(chuàng)造了有利條件，在減少復(fù)合樹脂邊緣微滲漏方面有臨床應(yīng)用價(jià)值。

全酸蝕粘接系統(tǒng)對(duì)釉質(zhì)粘接效果較好，但是操作復(fù)雜，技術(shù)敏感性高。自酸蝕粘接系統(tǒng)酸性較弱，對(duì)釉質(zhì)的粘接效果不如全酸蝕粘接系統(tǒng)。臨床上可在應(yīng)用自酸蝕粘接劑的同時(shí)，對(duì)洞緣的釉質(zhì)進(jìn)行單獨(dú)的酸蝕處理，該技術(shù)被稱作選擇性酸蝕。選擇性酸蝕技術(shù)既有效提高了自酸蝕粘接劑對(duì)釉質(zhì)的粘接效果，又保持了其與牙本質(zhì)間良好粘接的優(yōu)點(diǎn)。針對(duì)兩種粘接系統(tǒng)對(duì)復(fù)合樹脂邊緣微滲漏影響的比較，目前尚無一致結(jié)論，認(rèn)為無差異或某一方占優(yōu)勢(shì)的均有

。但卞穎穎等

研究發(fā)現(xiàn)，全酸蝕和自酸蝕粘接的整體邊緣微滲漏無顯著差異（包括牙釉質(zhì)-牙本質(zhì)），但自酸蝕粘接的釉質(zhì)微滲漏大于全酸蝕。同時(shí)有學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，相較于自酸蝕，選擇性酸蝕可以增加牙釉質(zhì)的粘接強(qiáng)度，提高邊緣密閉性

。但也有研究認(rèn)為全酸蝕、自酸蝕、選擇性酸蝕的邊緣微滲漏無明顯差異

。

(三)智能化成為光伏產(chǎn)業(yè)發(fā)展必然趨勢(shì)，以構(gòu)建智能光伏產(chǎn)業(yè)生態(tài)體系為目標(biāo)，推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等與光伏產(chǎn)業(yè)深度融合，通過應(yīng)用模式的創(chuàng)新進(jìn)一步激發(fā)光伏產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)的活力。

綜上，不同粘接系統(tǒng)的粘接原理不同，因而適用于不同牙體組織的粘接。臨床上，應(yīng)根據(jù)窩洞的實(shí)際情況使用合適的粘接系統(tǒng)與操作方案，以獲得最佳的邊緣密閉性。建議主要涉及牙釉質(zhì)的粘接，選擇全酸蝕粘接系統(tǒng)；主要涉及牙本質(zhì)的粘接，選擇自酸蝕粘接系統(tǒng)；涉及的牙釉質(zhì)與牙本質(zhì)相當(dāng)，可使用選擇性酸蝕。

目前，各高職院校與企業(yè)的合作層次較低。合作形式大多為頂崗實(shí)習(xí)安排、訂單人才培養(yǎng)、兼職教師建設(shè)等，而學(xué)校、企業(yè)的深度融合，教師、師傅的聯(lián)合傳授，工學(xué)交替、實(shí)崗培養(yǎng)等深層次合作不夠。合作運(yùn)行機(jī)制缺少有力的政策支持和法律保障，沒有真正實(shí)現(xiàn)“雙重”管理、“雙元”育人，校企合作質(zhì)量難以保證。

3 充填方式

自酸蝕粘接系統(tǒng)沒有獨(dú)立的酸蝕、沖洗步驟，內(nèi)含溫和的酸性單體，在處理牙釉質(zhì)時(shí)不能產(chǎn)生與全酸蝕粘接相當(dāng)程度的微孔狀結(jié)構(gòu)，微機(jī)械固位力不如全酸蝕粘接。但是，自酸蝕粘接系統(tǒng)在處理牙本質(zhì)時(shí)，只將玷污層溶解改性而不去除，術(shù)后敏感性降低；同時(shí)，不會(huì)產(chǎn)生未被粘接劑滲透的脫礦區(qū)；而且，自酸蝕粘接系統(tǒng)操作簡(jiǎn)單，技術(shù)敏感性低

。

4.2 光照強(qiáng)度：光照強(qiáng)度過低，會(huì)導(dǎo)致樹脂固化不良，影響其機(jī)械性能，發(fā)生邊緣微滲漏的可能性增加

，如光照強(qiáng)度過高會(huì)加速樹脂的聚合過程，PS增加，也可能導(dǎo)致邊緣微滲漏加重

。因此，光照強(qiáng)度過高或過低均不利于改善充填體邊緣微滲漏。梁景平等

國內(nèi)牙體牙髓病學(xué)專家建議光強(qiáng)應(yīng)為750～2 000 mW/cm

；Lima等

認(rèn)為光照強(qiáng)度應(yīng)該為650～1 330 mW/cm

，并且指出光強(qiáng)≥1 000 mW/cm

，固化時(shí)間≥20 s有利于復(fù)合樹脂固化。

4 光固化

1.2 洞形構(gòu)象因素：洞形構(gòu)象因素（Configuration factor，C因素）是指窩洞預(yù)備完成后，樹脂充填時(shí)與牙體接觸的粘接面積和不與牙體接觸的非粘接面積間的比值。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，較高的C因素會(huì)降低復(fù)合樹脂的流動(dòng)能力，增加PS與邊緣微滲漏

。臨床上，醫(yī)生可以通過分層充填樹脂，相對(duì)降低粘接面積來減小C因素，從而減小材料的PS，減少邊緣微滲漏。但是，C因素只考慮了表面積的比值，并未反映材料的體積信息。有研究表明，PS與材料的體積之間存在聯(lián)系，直徑越大、深度越深的充填體，PS和邊緣微滲漏越高。目前的研究認(rèn)為單獨(dú)的C因素并不能完全描述對(duì)PS的影響，應(yīng)綜合考慮材料的體積。但是，PS與體積之間的關(guān)系比較復(fù)雜,尚需要深入研究

。

光固化方案的不同，會(huì)對(duì)光固化復(fù)合樹脂的聚合收縮產(chǎn)生影響

，進(jìn)一步對(duì)光固化復(fù)合樹脂的邊緣微滲漏產(chǎn)生影響。因此，臨床上由醫(yī)生掌控操作的光源、光照強(qiáng)度、光照時(shí)間、光照模式及光照角度等都會(huì)對(duì)光固化復(fù)合樹脂的邊緣微滲漏產(chǎn)生影響。

4.1 光源：臨床可用光源有發(fā)光二極管固化燈（Light emitting diode，LED）、石英鎢鹵素?zé)?、等離子弧光及氬激光燈等，等離子弧光燈及氬激光燈因性能局限逐步被臨床淘汰。石英鎢鹵素?zé)襞R床應(yīng)用廣泛，但其光照強(qiáng)度低、固化速度慢，需要長(zhǎng)時(shí)間照射。LED燈光照強(qiáng)度高、固化速度快、固化模式可調(diào)節(jié)、使用方便。國內(nèi)外研究表明，相較于鹵素?zé)簦琇ED燈固化復(fù)合樹脂能夠減少邊緣微滲漏的發(fā)生

。

Hence, it is found that Qrad depends on the azimuthal mode number m and radial mode number r, and high order modes lead to lower Qrad9.

綜上，使用傳統(tǒng)復(fù)合樹脂充填修復(fù)大于2 mm的窩洞時(shí)，建議使用分層充填的方式，并且在可操作的情況下，盡可能使用斜向分層充填的方式，以降低邊緣微滲漏的發(fā)生。

隨著光照距離的增加，樹脂實(shí)際接受的光照強(qiáng)度會(huì)逐漸衰減，早在1999年就有研究發(fā)現(xiàn)，距離每增加1 mm，光照強(qiáng)度衰減20%

。因此，臨床上應(yīng)盡可能使光源接近復(fù)合樹脂，以獲得足夠的光照強(qiáng)度來固化復(fù)合樹脂，減少邊緣微滲漏的發(fā)生。

1.3 洞緣斜面：有研究顯示，乳牙或恒牙在進(jìn)行充填修復(fù)時(shí)，無論應(yīng)用哪一種粘接系統(tǒng)，在洞緣制備釉質(zhì)斜面后再進(jìn)行粘接，都可以增加粘接強(qiáng)度，減少邊緣微滲漏的發(fā)生。這是因?yàn)橹苽淞诵泵婧?，釉柱末端暴露，酸蝕面積增加，因而粘接力隨之增加

。同時(shí)，復(fù)合樹脂的聚合收縮是向光性的，若有洞緣斜面，則沿斜面收縮，相較于無斜面，粘接界面處的PS更小，邊緣微滲漏的風(fēng)險(xiǎn)也隨之減小

。但是，洞緣斜面薄弱處容易受咀嚼壓力而發(fā)生破壞，從而影響充填體邊緣密閉性，提示臨床中制備釉質(zhì)斜面時(shí)應(yīng)避開咀嚼壓力較大的地方。

綜上，臨床上采用高光照強(qiáng)度時(shí)，建議使用軟啟動(dòng)模式。目前多數(shù)LED燈光照強(qiáng)度都比較高，并設(shè)有軟啟動(dòng)模式。

如圖3所示，在AB延長(zhǎng)線上截取BE=c-a，則AE=c；連接DE，交BC于點(diǎn)F，過B作BG∥DE，交AD于點(diǎn)G；過E、G分別作EH∥AD，GH∥AB，交于點(diǎn)H；再分別將GH與DE、BC的交點(diǎn)記作I、J.把△DFC平移到△IEH的位置，把△GID平移到△BEF的位置，則矩形ABCD被剪拼轉(zhuǎn)化為邊長(zhǎng)分別為的矩形AEHG.

4.4 光照角度：光固化復(fù)合樹脂的聚合收縮是向光性的。當(dāng)光源與復(fù)合樹脂表面呈90°角時(shí)，光源與洞壁基本平行，向光性收縮最小，因而邊緣微滲漏最小

。另外，當(dāng)光源與充填體表面形成不同光照角度時(shí)，充填體表面的實(shí)際光照強(qiáng)度會(huì)因光照距離、光反射等因素影響而有所不同。當(dāng)光源與復(fù)合樹脂表面呈90°角時(shí)，樹脂接受的實(shí)際光照強(qiáng)度最大，邊緣微滲漏最小。

但口腔臨床操作環(huán)境復(fù)雜，由于空間限制、牙位、牙面、充填方式以及醫(yī)生操作習(xí)慣等的不同，光源照射無法做到與復(fù)合樹脂表面始終呈90°角，這可能會(huì)導(dǎo)致一些部位的充填體無法獲得足夠的光照強(qiáng)度來固化，存在增加邊緣微滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于這個(gè)問題，有學(xué)者嘗試用多角度、多次投照等方案來加以解決。顧遠(yuǎn)平

在充填Ⅱ類洞時(shí)，先通過側(cè)壁透光，使接觸洞壁的樹脂先固化，引導(dǎo)樹脂朝向洞壁聚合收縮，之后再進(jìn)行牙合方光照，這種固化方法與單純進(jìn)行牙合方光照相比，邊緣微滲漏更小。

5 拋光

拋光可使充填體美觀、光滑、減少菌斑聚集、舒適，增加使用壽命

，但拋光是否會(huì)對(duì)復(fù)合樹脂充填體的邊緣微滲漏產(chǎn)生影響，尚無公論。何宏等

對(duì)比了不拋光、Sof-lex discs拋光、Super-snap拋光、金剛砂拋光車針修形后再用橡皮杯拋光后復(fù)合樹脂邊緣微滲漏的情況，結(jié)果顯示，金剛砂拋光車針修形后再用橡皮杯拋光組的邊緣微滲漏最高，其余組別無差異。他們認(rèn)為可能是金剛砂車針高速運(yùn)轉(zhuǎn)使充填體表面產(chǎn)生微裂，增加了邊緣滲漏發(fā)生的可能。有研究認(rèn)為光照后10 min內(nèi)，75%的樹脂發(fā)生了聚合反應(yīng)，并且此反應(yīng)會(huì)持續(xù)24 h，故建議固化后24 h再進(jìn)行充填體拋光

。汪軼等

應(yīng)用Sof-lex discs拋光系統(tǒng)，比較了不拋光、充填后即刻拋光、充填10 min后拋光、充填24 h后拋光復(fù)合樹脂的邊緣微滲漏，結(jié)果顯示經(jīng)不拋光和不同時(shí)間拋光處理，樹脂邊緣微滲漏無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

那天是個(gè)陰天。張麻子說，村長(zhǎng)四細(xì)狗光著膀子在家給豬圈出糞。村長(zhǎng)家的院子里彌漫著濃濃的豬糞味兒，還有雞糞和鴿子糞味兒。

綜上，雖然有研究表明不拋光、使用不同的拋光系統(tǒng)或不同時(shí)機(jī)拋光對(duì)復(fù)合樹脂邊緣微滲漏無顯著影響，但考慮到美觀、菌斑聚集、患者舒適度及充填體壽命等，還是應(yīng)對(duì)復(fù)合樹脂充填體進(jìn)行即刻拋光，但不建議使用金剛砂車針進(jìn)行拋光。

6 小結(jié)

光固化復(fù)合樹脂充填修復(fù)的邊緣微滲漏問題一直是臨床醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)，除了材料本身的原因外，醫(yī)源性因素是影響邊緣微滲漏最主要的原因之一。醫(yī)生在進(jìn)行光固化復(fù)合樹脂充填時(shí)，從去腐、窩洞預(yù)備到選擇粘接系統(tǒng)、充填方式、固化方案及拋光等，每一個(gè)因素的變化都會(huì)對(duì)邊緣微滲漏產(chǎn)生一定影響。但是，各個(gè)醫(yī)源性因素之間的相互作用尚未被完全了解，一些研究結(jié)果還存在爭(zhēng)議，甚至完全相反。這可能是因?yàn)樵诟鱾€(gè)研究中，除研究因素外，其余相關(guān)醫(yī)源性因素不統(tǒng)一（例如：研究不同粘接系統(tǒng)的邊緣微滲漏時(shí)，研究者的其他醫(yī)源性因素如窩洞大小、光固化方案等并不一致）。而且，各醫(yī)源性因素對(duì)邊緣微滲漏的影響程度，以及改變其中一個(gè)因素是否會(huì)對(duì)其他因素產(chǎn)生影響，目前尚未研究充分。未來還需要繼續(xù)探索，統(tǒng)一研究標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床操作，提高修復(fù)體質(zhì)量，減少邊緣微滲漏的發(fā)生。

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