子宮瘢痕妊娠的MRI特征及其臨床指導(dǎo)價(jià)值分析?

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指孕囊在剖宮產(chǎn)切口處種植、生長和侵襲且孕周≤12周，是異位妊娠特殊類型，當(dāng)病情進(jìn)展至中晚期時(shí)則稱為兇險(xiǎn)性前置胎盤，可侵入深層瘢痕，突破子宮漿膜層甚至累及周圍臟器，從而嚴(yán)重威脅患者生命安全

。CSP早期診斷和干預(yù)有利于及時(shí)終止妊娠并防止子宮破裂、膀胱損傷或大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中影像學(xué)檢查可提供詳細(xì)參考信息，且目前以超聲為首選檢查手段，2016年《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》推薦引入可量化超聲指標(biāo)并據(jù)此將CSP分為3種類型，同時(shí)提出當(dāng)超聲無法確認(rèn)孕囊與子宮及周圍臟器的關(guān)系時(shí)，應(yīng)用磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技術(shù)作為補(bǔ)充檢查

。MRI具有軟組織分辨率高以及多模式、多參數(shù)和多角度成像優(yōu)勢，既往研究表明可清晰顯示CSP病灶和子宮瘢痕的關(guān)系，因此對CSP早期診斷和治療具有良好參考價(jià)值

。王皓達(dá)等

報(bào)道顯示MRI平掃和增強(qiáng)掃描用于CSP檢查與超聲分型具有良好對應(yīng)性，且軟組織分辨能力更具優(yōu)勢，從而有利于進(jìn)行形態(tài)學(xué)評估。本研究主要研究MRI用于CSP掃描的影像學(xué)特征及其診斷價(jià)值，分析MRI獨(dú)立應(yīng)用臨床價(jià)值，從而進(jìn)一步提升CSP早期診治水平。

1 資料與方法

選取2017年1月至2021年6月我院疑似CSP患者70例為樣本，年齡25～41歲，平均(32.96±4.38)歲，停經(jīng)時(shí)間為39～86d，平均(56.24±12.47)d，主要癥狀包括下腹痛17例、陰道出血28例以及無癥狀12例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：伴停經(jīng)史且人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢查陽性；育齡期女性且伴剖宮產(chǎn)病史；妊娠時(shí)間≤12周；生命體征平穩(wěn)且已完成盆腔超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并子宮、附件來源惡性腫瘤或其他嚴(yán)重生殖系統(tǒng)疾病；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重病變或不能配合完成MRI檢查；合并心臟支架、內(nèi)固定鋼板或其它鐵磁性植入物等MRI檢查禁忌癥。本研究內(nèi)容符合《赫爾辛基宣言》要求且已獲得患者知情同意。

吉林大學(xué)的劉建芳等人研制了一種雙向推動(dòng)式壓電步進(jìn)精密驅(qū)動(dòng)器，如圖8所示[14-15]，該驅(qū)動(dòng)器由導(dǎo)軌輸出位移，可實(shí)現(xiàn)高頻率(40 Hz)驅(qū)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)速度可達(dá)到0.24 mm/s，行程25 mm，最大輸出力為47 N。

患者入院后采用Discovery MR750W 3.0T高場強(qiáng)MRI掃描儀(美國GE公司)及腹部相控陣線圈恥骨聯(lián)合至宮底進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，雙手平放胸前并保持呼吸平穩(wěn)，所用掃描序列如下。橫斷面T

WI掃描參數(shù)為TR 400ms，TE 15ms，層厚3～5mm，層間距0.5～1mm，F(xiàn)OV 250mm×320mm；快速自旋回波(FSE)序列T

WI掃描參數(shù)為TR 4016ms，TE 102ms，層厚4～5mm，層間距0.5～1.0mm，F(xiàn)OV 250mm×320mm；冠狀位和矢狀位FSE T

WI脂肪抑制序列掃描參數(shù)為TR 2900ms，TE 80ms，層厚6mm，層間距8mm，F(xiàn)OV 300mm×340mm；彌散加權(quán)成像(DWI)掃描參數(shù)為TR 4000ms，TE 65ms，層厚6mm，層間距8mm，F(xiàn)OV 300mm×340mm，b值為0和800s/mm

；MRI增強(qiáng)掃描采用MRI的內(nèi)插擾相快速梯度回波T

WI(LAVA-Flex)，參數(shù)設(shè)置為TR 4.9ms，TE 2.4ms，層厚4mm，層間距2mm，F(xiàn)OV 380mm×380mm，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2mL/s注入對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量0.1mmol/kg，完成后注射15mL生理鹽水，10s后進(jìn)行橫斷面、冠狀面和矢狀面3期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，每期時(shí)間15～25s，然后采集矢狀位掃描圖像。由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師分別獨(dú)立閱片，評估瘢痕厚度、孕囊大小、孕囊與瘢痕關(guān)系以及絨毛植入深度等指標(biāo)。所有患者完成檢查后均按照《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)(2016)》

給予個(gè)體化治療，術(shù)后進(jìn)行病理診斷并根據(jù)病理檢查結(jié)果將患者分為CSP組和非CSP組，比較兩組MRI掃描圖像特征并分析MRI在CSP診斷和分型中的應(yīng)用價(jià)值，其中MRI對CSP診斷和分型參考超聲診斷方法

。

病理診斷結(jié)果顯示70例患者中CSP組47例，非CSP組23例，分別為17例宮內(nèi)早孕和6例不全流產(chǎn)，且CSP組MRI顯示瘢痕突出、瘢痕胚胎置入和不均勻強(qiáng)化患者占比高于非CSP組，瘢痕肌層厚度低于非CSP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，見表1。

2 結(jié) 果

目前基于腳部慣性傳感數(shù)據(jù)進(jìn)行人員運(yùn)動(dòng)速度識(shí)別的方法大多采用直接積分的算法對慢速行走的行人進(jìn)行速度估計(jì)。但是當(dāng)行人運(yùn)動(dòng)速度增加至快速行走或者奔跑時(shí),繼續(xù)使用該方法進(jìn)行速度估計(jì)會(huì)出現(xiàn)顯著偏差。所以本文提出了一種基于腳部慣性傳感數(shù)據(jù)、利用單步統(tǒng)計(jì)特征對行人運(yùn)動(dòng)速度進(jìn)行估計(jì)的方法。

以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行分析顯示，MRI診斷Ⅰ型CSP的敏感度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為76.19%、92.31%和85.11%，一致性Kappa值為0.695；診斷Ⅱ型CSP的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為70.59%、83.33%和78.72%，一致性Kappa值為0.539；診斷Ⅲ型CSP的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為88.89%、89.47%和89.36%，一致性Kappa值為0.695，見表4。

70例患者中MRI檢查確診46例，以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行分析顯示，MRI診斷CSP的敏感度為93.62%，特異度為91.30%，準(zhǔn)確度為92.86%，陽性預(yù)測值為95.65%，陰性預(yù)測值為87.50%，一致性Kappa值為0.840，見表3。

47例CSP分型包括中Ⅰ型21例(44.68%)、Ⅱ型17例(36.17%)，Ⅲ型9例(19.15%)，且Ⅲ型組胚胎置入深度穿透子宮瘢痕者占比高于Ⅰ型組和Ⅱ型組，瘢痕肌層厚度低于Ⅰ型組和Ⅱ型組，且Ⅱ型組瘢痕肌層厚度低于Ⅰ型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，見表2。

道家對道的體悟開始于這樣一個(gè)永恒的難題:人如何為這個(gè)世界的存在給出說明?道家認(rèn)為，在世界之中尋找世界的存在根據(jù)必然會(huì)陷入無窮的因果鏈條，于世界之外尋求則無法超越神創(chuàng)論的思路，因此世間萬物的根據(jù)只能是既不在世界之中又不在世界之外，而是與此世界及其萬物渾然一體而成為全體，“道家……的起點(diǎn)和終點(diǎn)都是混沌的全體”⑨，“道家完全拋棄了有理智、有目的的天的觀念，而代之以追求與渾沌的整體達(dá)到神秘的合一”⑩。對于此整體，人“未知其名”，只能勉強(qiáng)給它一個(gè)名稱，“字之曰道”(《帛書老子·第二十五章》)。?

這種方法以高科技工藝為基礎(chǔ)，利用特定的手法實(shí)現(xiàn)服裝面料再造設(shè)計(jì)。綜合設(shè)計(jì)方法結(jié)合了上述兩種方法的優(yōu)點(diǎn)，在服裝面料再造設(shè)計(jì)的過程中，首先對于服裝進(jìn)行加減，使服裝面料具備特殊的美感，以加減為基礎(chǔ)，利用變形設(shè)計(jì)方法，使服裝具備層次感，通過這些方法整體服裝面料就會(huì)具備良好的設(shè)計(jì)效果。

3 討 論

近年來我國剖宮產(chǎn)率居高不下，文獻(xiàn)報(bào)道全國平均水平約40%，部分醫(yī)療發(fā)達(dá)地區(qū)甚至可達(dá)70%，導(dǎo)致瘢痕子宮形成并成為再次妊娠不良結(jié)局高危因素

。CSP是剖宮產(chǎn)常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥，研究表明其發(fā)病率約0.45%，在異位妊娠中占比約6.1%，且其中近一半病理發(fā)生于中國

。CSP早期因缺乏特異性癥狀和體征容易被忽略或誤診，影像學(xué)檢查是現(xiàn)階段早期診斷主要參考依據(jù)，對及時(shí)干預(yù)和避免不良妊娠結(jié)局具有重要意義。

MRI軟組織分辨率良好，用于CSP檢測不僅可見子宮峽部的瘢痕組織，同時(shí)還可清晰顯示孕囊與子宮內(nèi)膜腔和子宮瘢痕的關(guān)系，王皓達(dá)等

報(bào)道顯示MRI平掃和增強(qiáng)掃描能為CSP診斷提供可靠影像證據(jù)，對于臨床診療具有重要價(jià)值。本研究結(jié)果顯示70例患者M(jìn)RI檢查均可見子宮前下壁峽部處瘢痕組織，厚度較鄰近正常子宮壁明顯降低，且子宮肌層連續(xù)性中斷，這與瘢痕組織主要為纖維化結(jié)構(gòu)的病理表現(xiàn)一致。T

WI和T

WI表現(xiàn)為稍低信號(hào)影，其中38例患者可伴有斑點(diǎn)狀或片狀稍高信號(hào)影；脂肪抑制FSE T

WI矢狀位掃描顯示子宮肌層內(nèi)陷，同時(shí)其中12例患者出現(xiàn)瘢痕中斷，9例可見鄰近膀胱壁完整性破壞并發(fā)生鋸齒樣改變；DWI掃描顯示普遍呈稍高信號(hào)影；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化程度較周圍正常肌層和孕囊降低，其中12例伴有斑點(diǎn)或片狀明顯強(qiáng)化影，提示瘢痕組織中存在胎盤置入。57例患者可見圓形或卵圓形孕囊，形態(tài)規(guī)則且囊壁完整，大小1.6cm×1.4cm×1.2cm～7.1cm×3.2cm×1.4cm，其中23例位于子宮下段前壁瘢痕部位，28例鄰近瘢痕部位，6例位于周圍正常肌層，另有13例表現(xiàn)為不規(guī)則囊性和實(shí)性混雜病灶。T

WI序列掃描顯示46例呈高低信號(hào)混雜影，另有7例稍高信號(hào)影，4例等信號(hào)影；T

WI病灶邊緣為等信號(hào)，內(nèi)部為高信號(hào)或高低混雜信號(hào)。既往研究表明矢狀位抑脂T

WI為觀察孕囊最佳切面，不僅可完整顯示孕囊和囊壁，同時(shí)還有利于判斷絨毛植入瘢痕深度

。本研究橫軸位和矢狀位脂肪抑制FSE T

WI掃描孕囊輪廓規(guī)則，病灶內(nèi)表現(xiàn)為高低信號(hào)混雜并且大部分突入宮腔，且高清T

WI可見病變內(nèi)多發(fā)曾粗迂曲流空血管影。CSP增強(qiáng)掃描主要可見外圍肌層、結(jié)合帶中等程度強(qiáng)化以及胎盤絨毛組織顯著強(qiáng)化，本研究表現(xiàn)為病灶樹突狀不均勻強(qiáng)化且強(qiáng)化程度高于鄰近瘢痕組織，其中有16例可見病灶植入瘢痕肌層。

雖然超聲為現(xiàn)階段CSP篩查和診斷首選方法，但CSP診斷仍以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，本研究70例患者中CSP和非CSP分別為47例和23例，且CSP組MRI顯示瘢痕突出、瘢痕胚胎置入和不均勻強(qiáng)化占比明顯高于非CSP組，瘢痕肌層厚度明顯低于非CSP組，表明MRI圖像特征可為CSP診斷提供定性和定量參考。本研究分析結(jié)果顯示以病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，MRI診斷CSP的敏感度為93.62%，特異度為91.30%，準(zhǔn)確度為92.86%，一致性Kappa值可達(dá)0.840，表現(xiàn)出良好診斷效能。臨床分型是CSP治療方案選擇主要參考依據(jù)，目前國內(nèi)外普遍將CSP分為3種類型，且瘢痕處子宮肌層厚度均是影響CSP的重要因素，通常瘢痕處子宮肌層厚度>3mm的患者僅需采用超聲下清宮術(shù)和宮腔鏡檢查進(jìn)行治療，而≤3mm的患者需要慎重考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，需要綜合患者其它表現(xiàn)合理選擇手術(shù)方案

。本研究47例CSP患者Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型分別為21例、17例和9例，其中Ⅲ型組胚胎置入深度穿透子宮瘢痕者占比明顯高于Ⅰ型組和Ⅱ型組，瘢痕肌層厚度明顯低于Ⅰ型組和Ⅱ型組，且Ⅱ型組瘢痕肌層厚度明顯低于Ⅰ型組，可見MRI檢查對CSP分析也具有一定參考價(jià)值。本研究結(jié)果顯示以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行分析顯示，MRI診斷Ⅰ型CSP的敏感度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為76.19%、92.31%和85.11%，一致性Kappa值為0.695；診斷Ⅱ型CSP的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為70.59%、83.33%和78.72%，一致性Kappa值為0.539；診斷Ⅲ型CSP的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為88.89%、89.47%和89.36%，一致性Kappa值為0.695，與王亞等

報(bào)道結(jié)果相近，表明MRI可為CSP分析提供參考依據(jù)。同時(shí)本研究結(jié)果顯示MRI單獨(dú)用于CSP分型準(zhǔn)確率存在不足，尤其對Ⅱ型CSP診斷準(zhǔn)確率較低，分析其原因?yàn)槟壳斑€缺少針對MRI檢查的特異性分型方法，因此本研究采用超聲分型方法進(jìn)行鑒別，導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚，因此還需要不斷總結(jié)CSP患者M(jìn)RI圖像特征，進(jìn)而制定規(guī)范診斷和分型方法對促進(jìn)MRI在CSP早期檢查中的應(yīng)用具有重要意義。

綜上所述，CSP患者M(jìn)RI圖像具有明顯特征，采用多序列聯(lián)合掃描并進(jìn)行定性和定量分析可為臨床診斷和分型提供準(zhǔn)確參考信息。

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