產(chǎn)前MRI對(duì)胎兒大腦皮層發(fā)育畸形的評(píng)估價(jià)值?

大腦皮層是軀體運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)的高級(jí)中樞，包含約140億個(gè)神經(jīng)細(xì)胞，屬于神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)化最晚的一部分，其在發(fā)育過(guò)程中受到輻射、感染、缺氧、代謝異常等因素影響，會(huì)引起大腦皮層發(fā)育畸形(malformation of cortical development，MCD)

。大多數(shù)MCD患兒在出生后才表現(xiàn)出智力發(fā)育障礙、癲癇等臨床癥狀，且預(yù)后不佳，所以提高產(chǎn)前MCD檢出率并進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，對(duì)優(yōu)生優(yōu)育具有重要意義

。產(chǎn)前超聲檢查具有操作方便、價(jià)格低廉、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，但成像質(zhì)量易受羊水量、孕婦體型、胎兒顱骨骨化等因素影響

。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)則具有較高組織分辨率，在MCD診斷中具有一定優(yōu)勢(shì)

。本研究回顧性分析近些年來(lái)接受超聲及MRI檢查的胎兒資料，旨在探討產(chǎn)前MRI檢查在MCD評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

選取2017年6月至2020年12月期間在本院行超聲檢查及MRI檢查的孕婦臨床資料及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)超聲診斷發(fā)現(xiàn)異常，隨后進(jìn)行MRI檢查；孕婦身體健康，既往月經(jīng)規(guī)律；單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有妊娠并發(fā)癥、合并癥；臨床及隨訪資料完整。共納入1675例孕婦資料，年齡22～41歲，平均(29.68±3.78)歲，孕周25～40周，平均(31.25±3.34)周。

本文采用均方根誤差值RMSE(Root Mean Square Error)評(píng)估預(yù)測(cè)值和真實(shí)值之間的差異。記i為一問(wèn)題步驟，s為學(xué)生，則 esi表示學(xué)生 s對(duì)于步驟i的答題結(jié)果的預(yù)測(cè)值，gsi表示學(xué)生s對(duì)于步驟i的答題結(jié)果的真實(shí)值。RMSE值越小，則預(yù)測(cè)值與真實(shí)值越接近，算法的分類正確率越高。

80例檢查出有MCD的孕婦，65例終止妊娠，其中14例行尸檢、尸體MRI檢查證實(shí)產(chǎn)前診斷；15例繼續(xù)妊娠，患兒出生后均表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育、智力發(fā)育落后。

小頭畸形產(chǎn)前超聲顯示，胎兒雙頂徑及頭圍同相應(yīng)孕周相比偏小，產(chǎn)前MRI顯示大腦溝回同相應(yīng)孕周相比數(shù)目較少，且較平滑，見(jiàn)圖1。灰質(zhì)異位產(chǎn)前超聲顯示，側(cè)腦室邊緣呈鋸齒樣改變，產(chǎn)前MRI顯示患側(cè)腦室室管膜下有多個(gè)結(jié)節(jié)狀信號(hào)，見(jiàn)圖2。半側(cè)巨腦畸形產(chǎn)前超聲顯示，腦中線偏移，雙側(cè)半球不對(duì)稱，產(chǎn)前MRI顯示患側(cè)大腦半球T

信號(hào)偏低，表面呈現(xiàn)數(shù)個(gè)細(xì)小腦回結(jié)構(gòu)，見(jiàn)圖3。腦裂畸形、顳葉缺失的產(chǎn)前超聲均僅顯示顱內(nèi)囊性回聲，但產(chǎn)前MRI顯示腦裂畸形頂葉有裂隙并貫穿腦實(shí)質(zhì)或顳葉缺失，見(jiàn)圖4和圖5。結(jié)節(jié)性硬化產(chǎn)前超聲顯示第三腦室和側(cè)腦室擴(kuò)大，但產(chǎn)前MRI顯示側(cè)腦室室管膜下有多個(gè)T

信號(hào)，呈點(diǎn)狀，且腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)T

低信號(hào)，呈彌散分布，左側(cè)大腦半球體積較大，見(jiàn)圖6。

大腦皮層由椎體神經(jīng)元及局部電路神經(jīng)元構(gòu)成，這些神經(jīng)元相互聯(lián)系，共同發(fā)揮軀體運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能。構(gòu)成大腦皮層的神經(jīng)元并非由皮層自身產(chǎn)生，而皆位于室管膜層和亞室管膜層。皮層神經(jīng)細(xì)胞遷移模式為先內(nèi)側(cè)后外側(cè)，其發(fā)育過(guò)程被分為三個(gè)階段，第一階段為神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞增殖、分化、凋亡，第二階段為神經(jīng)元遷移，第三階段為皮層組織形成。每個(gè)階段均是連續(xù)的，無(wú)論在哪個(gè)階段若出現(xiàn)基因突變或蛋白功能異常，均會(huì)引起MCD發(fā)生

。神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞增殖、分化、凋亡階段發(fā)生的MCD包括小頭畸形、半側(cè)巨腦畸形、結(jié)節(jié)狀硬化等，神經(jīng)元遷移階段發(fā)生的MCD包括無(wú)腦回畸形、異位、結(jié)節(jié)狀硬化等，皮層組織形成階段發(fā)生的MCD包括腦裂、多小腦回等

。

1.2.2 MRI檢查 孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，采用Magneton Aera 1.5T磁共振掃描儀(德國(guó)西門子公司)，48通道進(jìn)行檢查，腹部采用相控陣體表線圈覆蓋。囑咐孕婦在掃描過(guò)程中維持平靜呼吸狀態(tài)，先進(jìn)行定位掃描判斷胎位，然后行胎頭矢狀位、冠狀位、軸位掃描，每次掃描均以前一次圖像定位做參考，及時(shí)調(diào)整掃描方位及范圍。掃描參數(shù)：T

WI快速自旋回波序列GRE掃描(層厚2mm，層間距0mm，TE 120ms，TR 1600ms，視野240×240mm，矩陣256×256)；T

WI 快速小角度激發(fā)梯度回波序列FLASH掃描(層厚5mm，層間距1mm，TE 4.6ms，TR 180ms)。觀察胎兒顱腦信號(hào)變化及結(jié)構(gòu)改變。

檢查結(jié)束后，對(duì)檢查異常的孕婦進(jìn)行持續(xù)性隨訪，統(tǒng)計(jì)孕婦妊娠及胎兒發(fā)育情況。

由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富、高年資的影像學(xué)醫(yī)師對(duì)超聲、MRI圖像進(jìn)行獨(dú)立閱片，評(píng)估胎兒顱腦發(fā)育情況，對(duì)于評(píng)價(jià)結(jié)果不一致的圖像，共同商討得出最終結(jié)論。

新媒體有一個(gè)獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，那就是 “即時(shí)反饋”，對(duì)于新聞爆點(diǎn)能做到根據(jù)相應(yīng)的點(diǎn)擊率、轉(zhuǎn)發(fā)量、評(píng)論數(shù)等，快速地判斷出某條新聞線索有無(wú)報(bào)道的價(jià)值，大大避免了錯(cuò)漏，或者看似平常卻在網(wǎng)上引發(fā)很大關(guān)注的事件。當(dāng)然，相對(duì)于傳統(tǒng)的紙媒來(lái)說(shuō)，新媒體發(fā)布的消息易流于片面、媚俗、獵奇、標(biāo)題黨、主觀，甚至是虛假的現(xiàn)象。因此，傳統(tǒng)紙媒在新媒體上尋求爆點(diǎn)時(shí)不能一味追求點(diǎn)擊量、評(píng)論量、關(guān)注度等，對(duì)于報(bào)紙編輯要切實(shí)具有去偽存真的眼光，披沙揀金的能力，不能過(guò)于為了博人眼球而放棄職業(yè)操守，這點(diǎn)正是很多媒體欠缺的原因所在。

2 結(jié) 果

1675例孕婦中，超聲檢查提示有51例MCD，其中小頭畸形23例，灰質(zhì)異位20例，半側(cè)巨腦畸形8例，檢出率為3.04%。MRI檢查提示有80例MCD，檢出率為4.78%，除了超聲診斷的MCD，還有17例經(jīng)MRI檢查證實(shí)為腦裂畸形8例，顳葉缺失5例，結(jié)節(jié)性硬化4例。超聲與MRI檢查MCD的檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。

1.2.1 超聲檢查 孕婦取仰臥位，采用E6彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE公司)經(jīng)腹橫切掃查，腹部探頭頻率為3.5MHz，觀察丘腦平面、側(cè)腦室內(nèi)平面、小腦平面結(jié)構(gòu)。若胎兒頭部大小及頭位合適，孕婦無(wú)出血現(xiàn)象時(shí)，可采用經(jīng)陰道超聲檢查，經(jīng)陰道探頭頻率為7.5MHz，對(duì)胎兒顱腦冠狀面、矢狀面結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察。

手機(jī)端聯(lián)機(jī)或脫機(jī)，閘機(jī)端處于脫機(jī)狀態(tài)，采用信用消費(fèi)方式，手機(jī)端生成二維碼，進(jìn)出站后二維碼不刷新進(jìn)出站狀態(tài)，后臺(tái)對(duì)進(jìn)出站交易配對(duì)。容易產(chǎn)生單邊交易，配對(duì)不成功，造成票款損失。西安、無(wú)錫、福州、南昌、大連、蘇州采用這種方式。

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用百分率(%)表示，組間比較行卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，均為雙側(cè)檢驗(yàn)，

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

教師根據(jù)課程特點(diǎn)，注重理論聯(lián)系實(shí)際，注重新知識(shí)、新技術(shù)的更新，將科研內(nèi)容有機(jī)地滲透到課堂中[3]。教授病原生物學(xué)課程的教師研究背景涉及人體寄生蟲學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)等方面，圍繞授課對(duì)象醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（教改班）精心設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容，結(jié)合課程中的經(jīng)典知識(shí)和前沿知識(shí)，循序漸進(jìn)，開(kāi)拓學(xué)生的思維。各位主講教師綜合各知識(shí)點(diǎn)，在備課過(guò)程中相互交流，不僅將各自科研成果展示，融入到相關(guān)教學(xué)內(nèi)容中，而且鞭策教師自身關(guān)注學(xué)科前沿發(fā)展動(dòng)態(tài)，更新教學(xué)內(nèi)容。

超聲檢查是胎兒神經(jīng)發(fā)育異常篩查的重要手段，但由于其對(duì)胎兒大腦的評(píng)估是基于丘腦、小腦及側(cè)腦室平面成像，無(wú)法很好觀察到大腦皮層及中線結(jié)構(gòu)畸形，所以易出現(xiàn)漏診或誤診

。MRI是在1983年首次應(yīng)用于胎兒宮內(nèi)情況的觀察，隨后逐漸在產(chǎn)科領(lǐng)域展開(kāi)應(yīng)用，并在產(chǎn)前診斷方面也逐漸占有重要地位。MRI具有較多優(yōu)點(diǎn)，如軟組織對(duì)比度良好、空間分別率高、無(wú)輻射損傷、成像視野廣闊，不受羊水量、孕婦體型、胎兒體位、骨骼等因素影響等

。我國(guó)目前產(chǎn)前篩查模式是將MRI作為補(bǔ)充檢查，當(dāng)超聲檢查顯示異?；虿淮_定時(shí)，再進(jìn)行MRI檢查，直接應(yīng)用MRI評(píng)估胎兒MCD的經(jīng)驗(yàn)較少。

藥品、試劑和儀器 Rut（純度98%，南京澤郞科技有限公司，批號(hào)：20110934），纈沙坦膠囊 （載藥量每粒80 mg，北京諾華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字20040217）；鈉鉀ATP酶、鈣ATP酶、CaN試劑盒購(gòu)于南京建成生物工程研究所，其他試劑為國(guó)產(chǎn)分析純；BESN-Ⅱ多通道動(dòng)物無(wú)創(chuàng)測(cè)壓儀 （南京德賽科技有限公司），全波長(zhǎng)酶標(biāo)儀（美國(guó)Thermo公司），Centrifuge 5415D離心機(jī) （德國(guó)Eppendorf公司）。

王音

等人研究中發(fā)現(xiàn)，280例接受超聲及MRI檢查的胎兒中有12例診斷為MCD，超聲檢查并經(jīng)MRI診斷出8例，超聲漏診經(jīng)MRI診斷出4例。金燕群

等人回顧性分析21例孕婦超聲及MRI影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)MCD的MRI檢出率雖然高于超聲檢出率，但兩者間無(wú)明顯差異，原因可能與納入病例數(shù)較少，MRI篩查的優(yōu)勢(shì)未顯示出來(lái)有關(guān)。鑒于此，本研究回顧性分析本院近6年的病例資料以擴(kuò)大病例數(shù)，結(jié)果顯示，產(chǎn)前超聲檢查胎兒MCD檢出率明顯低于產(chǎn)前MRI檢查的檢出率，提示MRI檢查能篩查出部分超聲檢查無(wú)法確證的病例，具有較高應(yīng)用價(jià)值。

超聲檢查和MRI檢查對(duì)MCD診斷結(jié)果差異主要體現(xiàn)在腦裂畸形、顳葉缺失和結(jié)節(jié)性硬化方面。腦裂畸形是指腦室表面至軟膜表面裂開(kāi)的一種畸形，以橫貫大腦半球的裂隙為特征，裂隙壁有灰質(zhì)，呈多微腦回狀，可分為單側(cè)性和雙側(cè)性

。本研究超聲檢查僅顯示顱內(nèi)囊性回聲，MRI檢查利用多平面成像則可顯示貫穿腦實(shí)質(zhì)的裂隙，可較容易進(jìn)行診斷。顳葉位于外側(cè)裂下方，主要作用是處理聽(tīng)覺(jué)信息、調(diào)節(jié)情感及記憶等，若顳葉發(fā)育不良或缺失，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀

。本研究采用超聲檢查僅顯示顱內(nèi)囊性回聲，無(wú)法進(jìn)行明確診斷，后經(jīng)MRI檢查可顯示顳葉缺失。結(jié)節(jié)性硬化是一種常染色體異常所致的神經(jīng)系統(tǒng)疾病

，本研究經(jīng)超聲檢查，在腦實(shí)質(zhì)、腦室周圍雖未見(jiàn)典型的結(jié)節(jié)樣回聲，但經(jīng)MRI檢測(cè)可顯示側(cè)腦室室管膜下、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有多個(gè)T

低信號(hào)。由此可見(jiàn)，MRI檢查可彌補(bǔ)超聲檢查的不足之處，提高產(chǎn)前MCD篩查的準(zhǔn)確性。

綜上所述，MRI作為產(chǎn)前超聲篩查MCD的補(bǔ)充手段，能減少超聲檢查漏診病例，并進(jìn)一步明確超聲檢查的疑似病例，從而進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，對(duì)優(yōu)生優(yōu)育具有重要意義。

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