磁共振彌散張量成像結(jié)合彌散張量纖維束成像在腦膠質(zhì)瘤分級(jí)及診斷中的應(yīng)用價(jià)值

作為最常見(jiàn)原發(fā)性腦腫瘤，腦膠質(zhì)瘤從神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)源而來(lái)，故而又常被稱之為神經(jīng)膠質(zhì)瘤

。腦膠質(zhì)瘤周圍的腦組織通常被臨近病灶侵襲、破壞，臨床上最主要的治療方法是行手術(shù)切除

，但因腦膠質(zhì)瘤存在容易流化擴(kuò)散的特性，膠質(zhì)瘤同正常腦組織之間的界線不好區(qū)分，在一定程度上增加了臨床手術(shù)切除的難度和風(fēng)險(xiǎn)

?；趦?yōu)良的軟組織分辨能力，磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)在神經(jīng)系統(tǒng)中具有卓越的應(yīng)用價(jià)值，但其常規(guī)的平掃和增強(qiáng)檢查對(duì)膠質(zhì)瘤的分級(jí)尚有較大局限。彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)

是近期于臨床運(yùn)用的一種磁共振功能成像方法，該方法可分析病變區(qū)域和正常區(qū)域水分子各向異性擴(kuò)散程度差別，從而得出水分子彌散運(yùn)動(dòng)的各向異性值，現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于顱內(nèi)腫瘤的評(píng)價(jià)。彌散張量纖維束成像(diffusion tensor tractography,DTT)

可用于確定白質(zhì)纖維束被腫瘤的損傷，是目前唯一一種可以在活體上呈現(xiàn)腦白質(zhì)纖維束，并準(zhǔn)確確定腫瘤范圍的無(wú)創(chuàng)性成像方法

。有研究顯示，DTT結(jié)合DTI可反映白質(zhì)纖維束的受損程度，從而對(duì)膠質(zhì)瘤進(jìn)行分級(jí)判斷，基于腦白質(zhì)內(nèi)水?dāng)U散的各向異性及擴(kuò)散程度檢測(cè)，腦白質(zhì)纖維束與鄰近病變的解剖位置關(guān)系可得以直觀清晰的顯示，在制定手術(shù)方案，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量等方面具有積極意義

。因此，本研究旨在探討磁共振DTT及DTI成像在腦膠質(zhì)瘤分級(jí)及診斷中的使用價(jià)值。

1 資料與方法

本研究方案符合倫理要求，我院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)實(shí)施。

選取我院40例病例(2016年1月到2017年6月收治)，已經(jīng)經(jīng)過(guò)病理證實(shí)的腦膠質(zhì)瘤病人作為研究對(duì)象，年齡在24～68歲之間，平均(42.98±5.67)歲；其中星形細(xì)胞瘤(良性)病例8例，星形細(xì)胞瘤(間變性型)病例9例，星形細(xì)胞瘤(毛細(xì)胞性)病例8例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤病例15 例。根據(jù)2016年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的腦腫瘤評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，分化較差的腫瘤為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，稱為高級(jí)別膠質(zhì)瘤；分化較好的腫瘤為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，稱為低級(jí)別膠質(zhì)瘤。將患者分組，低級(jí)別組16例(Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)10例)；高級(jí)別組24例(Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)11例)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)病理、組織細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為腦膠質(zhì)瘤的所有患者；接受彌散張量成像(DTI)、彌散張量纖維束成像(DTT)檢查的所有患者；在充分告知的前提下患者(或親屬)自愿簽署知情同意書；不存在其他合并性的腫瘤疾病的；排除標(biāo)準(zhǔn)：MRI檢查禁忌癥和(或)手術(shù)禁忌癥；存在材料不完整的情況；患有精神障礙或意識(shí)不清等病患，而且語(yǔ)言溝通障礙；患有嚴(yán)重的人體其他重要器官如肝、腎、心等功能障礙性疾病。

11月15日晚間，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布文件，明確上市公司不得通過(guò)股票市場(chǎng)融資投資營(yíng)利性幼兒園，民辦園不準(zhǔn)單獨(dú)或作為一部分資產(chǎn)打包上市。受此消息影響，美股開(kāi)盤不足3分鐘，紅黃藍(lán)股價(jià)跌幅擴(kuò)大50%，市值蒸發(fā)約2.5億美元（約17億人民幣）。隨后半個(gè)小時(shí)內(nèi)，紅黃藍(lán)兩次觸發(fā)熔斷，最大跌幅約60%。

采用GE HDXT 3.0T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)，常規(guī)運(yùn)用8通道的頭顱相控陣線圈，進(jìn)行顱腦DTI檢查及MRI常規(guī)掃描，MRI常規(guī)掃描序列：橫軸位T

WI、T

WI、DWI及冠狀位FLAIR。橫軸位T

WI，采用SE自旋回波序列，具體掃描參數(shù)為：矩陣256×256，F(xiàn)OV 24cm×24cm，TR/TE=360ms/10 ms，層厚5mm，間隔1mm，激勵(lì)次數(shù)(Nex)=2；T

WI采用FSE快速自旋回波序列：矩陣256×256，F(xiàn)OV 24cm×24cm，層厚5 mm，間隔1mm，TR/TE=4600 ms/96ms，激勵(lì)次數(shù)(NEX)=2；冠狀位液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)：FOV 24 cm×24cm，層厚5 mm，間隔1mm，TR/TE=6000/100ms，256×256，激勵(lì)次數(shù)(NEX)=1。DTI使用單次激發(fā)平面自旋回波序列(SS-EPI)：FOV：230×230，TR/TE=5000/60 ms，層厚2mm，間隔0mm，激勵(lì)次數(shù)(NEX)=2，層數(shù)60層，b值為800s/mm

，分別施加擴(kuò)散敏感梯度于各向同性方向上。

瘤體周圍水腫帶rADC值在高級(jí)別組與低級(jí)別組中均高于瘤體，兩者差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)；同時(shí)，在高級(jí)別組和低級(jí)別組的瘤體周圍水腫帶及瘤體比較中，低級(jí)別組rADC值均高于高級(jí)別組，兩者差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.001)，見(jiàn)表2。

以上各題很容易，第一題心算即可；第二題用豎式加法；第三題長(zhǎng)除法或者心算；最后一題心算.未知題目中所要求的幾種新方法有何優(yōu)越性？第四題本是簡(jiǎn)單的兩位數(shù)加減；按照題目要求的方法來(lái)做，需要分別在數(shù)表中數(shù)30個(gè)小格，或者50個(gè)小格！這樣一些原始的、繁瑣笨拙的方法，居然堂而皇之地寫進(jìn)了教科書；令人無(wú)語(yǔ).

低級(jí)別組中纖維束部分區(qū)域中斷10例，偏移者6例，膠質(zhì)瘤中的纖維束很大部分都是在受壓中，但結(jié)構(gòu)大致完整；高級(jí)別組中有8例患者出現(xiàn)纖維束明顯中斷、稀疏的情況，4例患者纖維束的狀態(tài)基本為中斷或全部中斷，12例患者纖維束因?yàn)槭軌憾鴮?dǎo)致移位，大部分纖維束存在顯著的位移及變形(圖2～圖3)。

2 結(jié) 果

日本的立法模式采用的是混淆可能性包含于商標(biāo)近似的判定標(biāo)準(zhǔn)。這種模式的好處是考慮因素比較全面，而且對(duì)商標(biāo)近似的判定將會(huì)更加準(zhǔn)確，因?yàn)槠湟揽可虡?biāo)混淆可能性的判定因素來(lái)確定。日本商標(biāo)法37條提煉了8個(gè)商標(biāo)侵權(quán)的行為要件。因?yàn)槿毡镜呐卸?biāo)準(zhǔn)在前文中也進(jìn)行分析了，主要采用“商標(biāo)近似+商品類似”的方法，后來(lái)又凝練成三要素的判定方法，但是在司法實(shí)踐中日本也并非全是按照這種判定方法進(jìn)行審理商標(biāo)侵權(quán)案件的，在1959年以后，多冊(cè)進(jìn)行修改，也出現(xiàn)很多典型的判例，最后在司法實(shí)踐和理論探討中形成了混淆可能性包含于商標(biāo)近似的判定標(biāo)準(zhǔn)。

將原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入DTI分析軟件并對(duì)其進(jìn)行分析計(jì)算，最后得到本征值(λ1,λ2,λ3) 圖以及FA圖。計(jì)算測(cè)量出FA及 MD在感興趣區(qū)的值。將使用DTI掃描獲得的DTT白質(zhì)纖維束原始圖像，導(dǎo)入到Fiber tract中，最終重建出DTT白質(zhì)纖維束的三維立體圖像。

膠質(zhì)瘤的等級(jí)越高，導(dǎo)致纖維束浸潤(rùn)、破壞和推移的程度越強(qiáng)(Z=-3.646，

<0.001)，見(jiàn)表3。

不同的道床結(jié)構(gòu)具有各自的特點(diǎn)，為對(duì)比分析不同道床結(jié)構(gòu)對(duì)車內(nèi)噪聲的影響，選取國(guó)內(nèi)某地鐵線路，測(cè)試運(yùn)行狀態(tài)下車內(nèi)噪聲，研究車內(nèi)噪聲與道床類型之間的關(guān)系。

李打油罵道：牙黃口臭！他是在我父親床邊罵的。燒窯師傅是他恨不能燒香叩拜的財(cái)神呢，對(duì)他們，哪敢這樣說(shuō)話？受了氣，李打油就跑來(lái)看我父親，資深的大隊(duì)會(huì)計(jì)嘛，而且，年輕時(shí)跟過(guò)打窯師傅學(xué)徒。遺憾的是，我父親成天昏頭耷腦，有時(shí)候被刺激一下，會(huì)有所反應(yīng)，就像接觸不良的收音機(jī)，時(shí)不時(shí)要拍打幾下。

腫瘤區(qū)降低信號(hào)最突出的為FA圖中的各個(gè)級(jí)別膠質(zhì)瘤；與正常側(cè)比較，纖維束結(jié)構(gòu)的變化，駁雜，顏色昏暗在各個(gè)級(jí)別膠質(zhì)瘤的病變區(qū)均可得到明確顯示(圖1)。

瘤體周圍水腫帶 rFA 值在高級(jí)別組與低級(jí)別組中均大于瘤體 rFA 值，兩者差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)；但高級(jí)別組和低級(jí)別組的瘤體周圍水腫帶及瘤體比較中，rFA 值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)，見(jiàn)表1。

3 討 論

在原發(fā)性腦腫瘤中由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞起源而來(lái)腦膠質(zhì)瘤發(fā)病率排第一位，具有明顯的侵襲性是其主要的生物學(xué)特性，當(dāng)前的治療手段仍以手術(shù)切除為主。準(zhǔn)確分辨皮質(zhì)功能區(qū)、白質(zhì)纖維束和腫瘤三者之間的關(guān)系并對(duì)膠質(zhì)瘤的惡性程度進(jìn)行分級(jí)，有助于更好地制定手術(shù)方案

。

隨著計(jì)算機(jī)及MRI技術(shù)的高速發(fā)展，彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)與彌散張量纖維束成像(diffusion tensor tractography,DTT)逐漸應(yīng)用于臨床。彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)的基礎(chǔ)是由于分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，彌散張量纖維束成像(diffusion tensor tractography,DTT)作為一種新的醫(yī)用影像技術(shù)，是在彌散張量成像基礎(chǔ)上得以發(fā)展

。彌散張量纖維束成像(diffusion tensor tractography,DTT)主要依靠于組織以及不均勻性擴(kuò)散的各種向異性來(lái)得到，依照DTT提供的成像數(shù)據(jù)，可以得到分子擴(kuò)散幅度、擴(kuò)散方向等信息，通過(guò)以上信息，可準(zhǔn)確的了解到空間三維結(jié)構(gòu)在活體組織的組織變化，以及在細(xì)胞內(nèi)、外微環(huán)境下水分子的轉(zhuǎn)運(yùn)情況和病理組織的情況，和水分子在人體生理中擴(kuò)散的三維結(jié)構(gòu)的信息。由此可見(jiàn)，彌散張量成像對(duì)于診斷患者，治療方案的制定以及預(yù)后的判斷都有著至關(guān)重要的臨床價(jià)值。

判斷瘤細(xì)胞還有周圍組織學(xué)活性可以通過(guò)FA的值和ADC的值。細(xì)胞與細(xì)胞之間間隙的大小由ADC的值進(jìn)行反饋，神經(jīng)纖維解剖學(xué)的完整性由FA值來(lái)體現(xiàn)。有研究顯示，位于患者顱內(nèi)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生癌變，可以通過(guò)FA值判斷出，當(dāng)細(xì)胞發(fā)生浸潤(rùn)或水腫，顱內(nèi)部分的腦組織水分子擴(kuò)散發(fā)生了變化，ADC值也隨之發(fā)生改變

。

ADC值對(duì)周圍水腫和腫瘤實(shí)質(zhì)可進(jìn)行界定

。在本研究中，瘤體周圍水腫帶與瘤體ADC值上，低級(jí)別組明顯高于高級(jí)別組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這種差異可能和腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)狀態(tài)不同有關(guān)，當(dāng)級(jí)別越高時(shí)，表明該個(gè)腫瘤的腫瘤細(xì)胞的惡性程度就越高，腫瘤細(xì)胞的數(shù)量也隨著變多，細(xì)胞與細(xì)胞之間的空間就會(huì)變窄，細(xì)胞與細(xì)胞的排列也更加貼合，這種情況會(huì)限制水分子的擴(kuò)散，水分子在擴(kuò)散能力上的不同是由于腫瘤附近有水腫的部分以及實(shí)質(zhì)部分的組織和細(xì)胞結(jié)構(gòu)存在不一致，ADC值因此會(huì)降低。有研究表明，F(xiàn)A值可反映人體神經(jīng)纖維的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)

。在本研究中，兩組患者的周圍水腫帶和瘤體部分中的rFA 值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明rFA 值對(duì)膠質(zhì)瘤分級(jí)沒(méi)有太大影響，但瘤體周圍水腫帶 rFA 值大于瘤體rFA值，表明rFA值對(duì)于瘤體周圍水腫帶和瘤體有所影響。高級(jí)別患者纖維束以浸潤(rùn)和破壞為主，大多存在明顯的移位變形，且結(jié)構(gòu)多不完整；低級(jí)別患者的纖維束以浸潤(rùn)和推移為主，大多處于受壓狀態(tài)，但結(jié)構(gòu)大致完整；表明纖維束被破壞的情況嚴(yán)重與否是與腫瘤的惡性程度成正比的，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符合

。

綜上所述，在臨床工作中合理運(yùn)用磁共振彌散張量成像、彌散張量纖維束成像對(duì)膠質(zhì)瘤進(jìn)行比較準(zhǔn)確的分級(jí)評(píng)估是卓有成效的，并且在觀察周圍腦白質(zhì)神經(jīng)纖維是否受損、受損程度，以及與腫瘤的關(guān)系時(shí)，能夠直觀地顯示出比較全面的結(jié)果?？蔀槟z質(zhì)瘤術(shù)前評(píng)估、手術(shù)方案設(shè)計(jì)、預(yù)后的判斷等方面提供比較客觀且有效的醫(yī)學(xué)影像學(xué)依據(jù)。

[1]陳媛慧,龔毅,胡芳芳.磁共振彌散張量成像和DTT技術(shù)在腦膠質(zhì)瘤診治中的應(yīng)用價(jià)值[J].江西醫(yī)藥,2017(9).

[2]胡鴻博,劉鵬飛.磁共振彌散張量成像及纖維束成像對(duì)腦膠質(zhì)瘤分級(jí)的診斷價(jià)值[J].磁共振成像,2011,2(2):118-122.

[3]Akay A,Eraslan C.Hypothalamic glioma mimicking colloid cyst:A case report and review of the literature.Neurochirurgie,2019(6):20.

[4]Bi Y,Li H,Yi D,et al.Corrigendum to"β-catenin contributes to cordycepin-induced MGMT inhibition and reduction of temozolomide resistance in glioma cells by increasing intracellular reactive oxygen species".[Cancer Lett.435(2018)66-79].Cancer Lett,2019 Jun 19.

[5]高振輝.磁共振DTIDTT在腦膠質(zhì)瘤診斷和分級(jí)中的應(yīng)用及與病理分級(jí)的相關(guān)性研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2018,16(1):98-101.

[6]Molinaro A M,Taylor J W,Wiencke J K,et al.Genetic and molecular epidemiology of adult diffuse glioma[J].Nat Rev Neurol,2019(6):21.

[7]唐艷云.磁共振彌散張量成像DTI及DTT在腦膜瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2017(67):138.

[8]Della Pepa G M,Sabatino G,la Rocca G.'Enhancing vision' in high grade gliomasurgery:A feasible integrated 5-ALA+CEUS protocol to improve radicality[J].World Neurosurg,2019,129:401-403.

[9]劉洋,趙慶雪,周宏偉,等.磁共振DTI及DTT在膠質(zhì)瘤診斷及治療中的應(yīng)用[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào);醫(yī)學(xué)版,2009(1):173-176.

[10]程華,沈洲明,宋玉萍.磁共振彌散張量纖維束示蹤成像在腦膠質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2017,34(34):2264.

[11]Katagi H,Louis N,Unruh D,et al.Radiosensitization by Histone H3 Demethylase Inhibition in Diffuse Intrinsic Pontine Glioma[J].Clin Cancer Res,2019 Jun 21,pii:clincanres.3890.2018.

[12]金嵚,許敏,孫輝輝,等.磁共振DTI和多體素1H-MRS在膠質(zhì)瘤術(shù)前分級(jí)中的聯(lián)合應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2018,28(4):533-537.

[13]Peshes-Yeloz N,Ungar L,Wohl A,et al.Role of Klotho Protein in Tumor Genesis,Cancer Progression,and Prognosis in Patients with High-Grade Glioma[J].World Neurosurg,2019(6):20.

[14]孫立智,張健.磁共振彌散張量成像及纖維束成像在腦膠質(zhì)瘤診治中的初步應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2016,39(5):63-65.

[15]張會(huì)美.擴(kuò)散張量成像在膠質(zhì)瘤和腦膜瘤鑒別診斷及膠質(zhì)瘤分級(jí)中的應(yīng)用研究[D].天津醫(yī)科大學(xué),2015.

[16]Zhou X Y,Liu H,Ding Z B,et al.lncRNA SNHG16 promotes glioma tumorigenicity through miR-373/EGFR axis by activating PI3K/AKT pathway[J].Genomics,2019(6):18.

[17]金國(guó)宏,徐鎮(zhèn),魏璇,等.3.0T磁共振擴(kuò)散張量及其纖維束成像在腦多發(fā)性硬化診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2014,36(1):28-31.

[18]Tsvankin V,Hashizume R,Katagi H,et al.ABC transporter inhibition plus dexamethasone enhances the efficacy of convection enhanced delivery in H3.3K27M Mutant Diffuse Intrinsic Pontine Glioma[J].Neurosurgery,2019(6):21.

[19]Motov S,Butenschoen V M,Krieg S M,et al.Awake Craniotomy and Resection of a Left Frontal High-Grade Glioma:2-Dimensional Operative Video[J].Oper Neurosurg (Hagerstown),2019(6):21.