動態(tài)心電圖、多層螺旋CT及心肌損傷標(biāo)志物在川崎病伴冠脈損傷患兒診斷中的應(yīng)用

川畸病(kawasaki disease,KD)是由免疫系統(tǒng)異常引起冠脈病變所致的疾病，早期診治有重要意義

。多層螺旋CT(MSCT)診斷冠脈損傷已成為心血管領(lǐng)域的熱點

，然而對KD患兒合并冠脈損傷的研究甚少。KD接受丙種球蛋白治療時間較晚時易出現(xiàn)冠狀動脈病變，因此需準(zhǔn)確評估其心臟功能

。氮末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)有一定診斷價值，但對KD伴冠脈損傷患兒特異度低，而動態(tài)心電圖有安全無創(chuàng)等優(yōu)勢，如其獲得的QTd參數(shù)對KD患兒急性期心肌損傷有評估意義

。本文主要分析動態(tài)心電圖、MSCT及心肌損傷標(biāo)志物對KD患兒冠脈損傷的診斷價值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

選取2018年4月至2020年4月我院確診的KD患兒130例。

《公約》23條規(guī)定，各締約國“應(yīng)當(dāng)尋求”將洗錢罪適用于范圍最為廣泛的上游犯罪，并強制性要求各締約國“應(yīng)當(dāng)至少”將根據(jù)《公約》確立的各類犯罪列為上游犯罪。我國《刑法》所確定的洗錢罪的上游犯罪僅包含毒品犯罪、黑社會性質(zhì)的組織犯罪、恐怖活動犯罪、走私犯罪、貪污賄賂罪、破壞金融管理秩序罪、金融詐騙罪也列入了洗錢罪的上游犯罪，擴大了上游犯罪的范圍，但和《公約》的強制性要求依然還有一定的差距。根據(jù)《公約》的強制性規(guī)定，至少應(yīng)當(dāng)將《刑法》中的職務(wù)侵占罪、非國家工作人員受賄罪、對非國家工作人員行賄罪等《公約》所確立的犯罪列為洗錢罪的上游犯罪。［12］

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合KD診斷標(biāo)準(zhǔn)

，持續(xù)發(fā)熱5d及以上，雙側(cè)結(jié)膜充血，未見滲出物，有多形性皮疹、口唇皸裂，頸淋巴結(jié)非化膿性腫大；發(fā)病5 d內(nèi)接受動態(tài)心電圖、MSCT等相關(guān)檢查；家屬或監(jiān)護(hù)人知情該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先心病或其他因素引起的心肌細(xì)胞損傷；原發(fā)性心腦血管疾病患兒。其中男59例，女71例；年齡5個月～10歲，平均(5.18±0.53)歲。

損傷組血清NTproBNP、cTnI、CK-MB水平高于對照組(

<0.05)，見表3。

1.2.3 心肌損傷標(biāo)志物的檢測 采集入組對象的靜脈血3mL，2500r/min速率下離心5min，取上清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清NT-proBNP、cTnI水平，應(yīng)用日歷7600-020型全自動生化儀及配套試劑盒測定CK-MB。cTnI、CK-MB的參考范圍分別是0～125pg/mL、0～0.78μg/L、0～40U/L。以三者均正常為無冠脈損傷，有1個及以上異常判斷為冠脈損傷。

動態(tài)心電圖、MSCT聯(lián)合心肌損傷標(biāo)志物診斷KD伴冠脈損傷的靈敏度、ROC曲線下面積均高于各項單獨診斷(

<0.05)，聯(lián)合診斷的特異度也高于各項單獨診斷，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

>0.05)，見表4、表5、圖1。

1.2.2 MSCT檢查 對8歲以下及檢查不合作者，檢查前30min予以10%水合氯醛口服進(jìn)行鎮(zhèn)靜，8歲及以上年齡者經(jīng)屏氣后進(jìn)行掃描，若心率過快，口服倍他洛克使心率<90次/min后再予以檢查。CT掃描時采用高壓注射器注入2mL的造影劑，對手背靜脈予以穿刺，從頭部向足部予以掃描，管電壓=80kV，管電流=200mAs，掃描時間=11～17s，收集整理所獲得的數(shù)據(jù)，觀察右冠狀動脈、左前降支、左回旋支等的顯示情況。

損傷組QTd、QTcd、房室傳導(dǎo)阻滯、平均心率升高或異常率高于正常組(

<0.05)，兩組竇性心律過速發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

>0.05)，見表1。

2 結(jié) 果

可以把網(wǎng)絡(luò)的概念、網(wǎng)絡(luò)的基本使用技能、網(wǎng)絡(luò)對于人們的意義等一些事實性的知識使用思維導(dǎo)圖或者概念圖的形式呈現(xiàn)出來，用呈現(xiàn)事實知識的圖形，對于學(xué)生來說解讀起來是比較容易的，并且有助于學(xué)生對于網(wǎng)絡(luò)基本知識的認(rèn)知與記憶，讓學(xué)生親身感受到知識可視化帶給他們學(xué)習(xí)知識的幫助，從而對知識可視化產(chǎn)生興趣，初步感知知識可視化。

在動態(tài)心電圖中，本研究發(fā)現(xiàn)損傷組QTd、QTcd、房室傳導(dǎo)阻滯等高于正常組，這與韓佩榮等

報道的KD合并冠脈改變患兒的房室傳導(dǎo)阻滯、平均心率升高或異常率高于無冠狀動脈病變患兒的結(jié)果一致，表明動態(tài)心電圖對KD患兒冠脈損傷有一定評估意義，其中心率升高或異常與冠脈病變有關(guān)

，而QTd是反映心室不應(yīng)性空間異質(zhì)性的指標(biāo)

，其值增加時可考慮存在動脈損傷，本研究ROC曲線也發(fā)現(xiàn)動態(tài)心電圖診斷KD伴冠脈損傷的曲線下面積達(dá)0.740。

1.2.1 動態(tài)心電圖檢查方法 仰臥位并安靜休息，20min后由一位有豐富經(jīng)驗的心電圖醫(yī)生經(jīng)動態(tài)ECG機(深圳理邦SE2003&SE2012)進(jìn)行檢查，記錄QT間期，同時計算相應(yīng)校正QTd(QTcd)。

計量資料以(±s)描述,行t檢驗,計數(shù)資料以(n,%)描述,行卡方檢驗,組間比較數(shù)據(jù)以SPSS20.0軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計,P<0.05,組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

KD為一種在兒童中發(fā)病的中小血管炎綜合征，好發(fā)于6個月至5歲兒童

，KD對心血管系統(tǒng)尤以冠狀動脈的損害最嚴(yán)重，可引起心臟炎而損傷心臟功能，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死甚至死亡，因此早期準(zhǔn)確診斷有積極意義

。MSCT成像技術(shù)有清晰度及分辨率高的優(yōu)勢

，但其在KD患兒中應(yīng)用較少。動態(tài)心電圖對心肌炎、冠心病等疾病中應(yīng)用廣泛

，而心肌損傷標(biāo)志物如NTproBNP、cTnI、CK-MB也廣泛用于臨床上心功能評估

。但目前關(guān)于動態(tài)心電圖、MSCT、心肌損傷標(biāo)志物聯(lián)合對KD患兒冠脈損傷的評估價值未見報道。

損傷組MSCT上冠狀動脈左主干、右冠狀動脈平均直徑大于正常組(

<0.05)，兩組左前降支、左回旋支平均直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

>0.05)，見表2。

孫蕊蕊等

采用64層螺旋CT診斷KD患兒冠脈病變，其檢出率為43.33%(13/30)。本研究發(fā)現(xiàn)，損傷組MSCT上冠狀動脈左主干、右冠狀動脈平均直徑大于正常組，兩組左前降支、左回旋支平均直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義，ROC曲線中MSCT單獨診斷的曲線下面積為0.753，高于MSCT、心肌損傷標(biāo)志物單獨診斷，因此MSCT對冠脈損傷有較好判斷價值。

在設(shè)計調(diào)查問卷時，項目組借鑒360度考核法（通過上級、下級、內(nèi)部、外部等多個考核主體對考核對象進(jìn)行考核），調(diào)查黨內(nèi)人土和黨外人土，領(lǐng)導(dǎo)者和被領(lǐng)導(dǎo)者對高?；鶎狱h建工作的看法。用雙因子方差分析法分析了調(diào)查對象的身份 （學(xué)生、教師或職員）和政治面貌是否對黨建工作評價產(chǎn)生影響。假定方差齊性檢驗用LSD，用全因子模型，結(jié)果P大于0.05，差異不顯著，即調(diào)查對象的身份和政治面貌是不影響黨建工作評價。

損傷組血清NT-proBNP、cTnI、CK-MB水平高于對照組，說明心肌損傷標(biāo)志物對KD后冠脈損傷也有一定判斷價值，但其特異度較低

，動態(tài)心電圖可反映心臟受損后自律性、應(yīng)激性及傳導(dǎo)性等變化，再結(jié)合MSCT對冠脈進(jìn)行全面顯示，因此有利于提高對冠脈病變的診斷效能

，這也是本研究動態(tài)心電圖、MSCT聯(lián)合心肌損傷標(biāo)志物診斷KD伴冠脈損傷的靈敏度、特異度、ROC曲線下面積均高于各項單獨診斷的原因。

王莉娜[15]認(rèn)為，雖然碑學(xué)觀念在“揚州八怪”那里還沒有形成完整的體系，無論在筆法上，還是在理論上均沒有臻于成熟與完善，但事實證明“揚州八怪”已經(jīng)受到碑學(xué)的深刻影響。在“揚州八怪”書風(fēng)中，特別是以“拙”、“古”、“厚”為突出特征并體現(xiàn)于諸位書家的藝術(shù)風(fēng)格中的事實，表明了其特點均源于碑學(xué)，他們不計較技法的完美與精細(xì)，重要的是追求精神與神采，表現(xiàn)出“大巧若拙”之美。打破了清以來帖學(xué)衰弱的僵化模式，從而最終成就了“揚州八怪”這股丑拙的書風(fēng)。

綜上所述，KD患兒發(fā)生冠脈損傷后其動態(tài)心電圖、MSCT及心肌損傷標(biāo)志物發(fā)生明顯變化，三者聯(lián)合對冠脈損傷有一定評估價值，臨床可加以監(jiān)測。

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