自體微小皮片植皮術(shù)在大面積深度燒傷創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

隨著燒傷醫(yī)療救治水平的不斷提高，大面積深度燒傷患者的死亡率也明顯降低。但在燒傷科諸多類型的燒傷中，大面積深度燒傷的死亡風(fēng)險(xiǎn)仍然較高，原因在于需修復(fù)的創(chuàng)面大，可利用的自體皮源少，為創(chuàng)面的封閉帶來了很大困難，致死主要病因在于未能及時(shí)修復(fù)燒傷創(chuàng)面誘發(fā)難以控制的全身感染，進(jìn)而導(dǎo)致膿毒癥及多器官衰竭（Multiple organ failure，MOF），因此對(duì)大面積深度燒傷患者進(jìn)行治療的關(guān)鍵在于如何有效快速地去除壞死組織修復(fù)創(chuàng)面，如何充分利用有限皮源修復(fù)大面積創(chuàng)面仍是燒傷創(chuàng)面修復(fù)研究的熱點(diǎn)問題

。目前臨床多采用自體刃厚郵票皮片移植、微粒皮+異體皮移植以及Meek植皮術(shù)等修復(fù)創(chuàng)面，以上幾種方法都是利用有限自體皮源充分?jǐn)U大修復(fù)創(chuàng)面，各有優(yōu)缺點(diǎn)和局限性，同時(shí)業(yè)內(nèi)也沒有統(tǒng)一公認(rèn)的治療方案

。近年來筆者科室采用自體微小皮片植皮術(shù)修復(fù)大面積深度燒傷創(chuàng)面取得了滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2020年11月-2021年10月筆者科室收治的大面積燒傷患者共20例，其中男12例（60.00%），女8例（40.00%）；年齡1～67歲；燒傷面積50%～85% TBSA；Ⅱ度燒傷15例（75.00%），Ⅲ度燒傷5例（25.00%）；四肢燒傷11例（55.00%），軀干6例（30.00%），頭面部3例（15.00%）；火焰燒傷8例（40.00%），熱液燙傷10例（50.00%），電燒傷2例（10.00%）；傷后24 h內(nèi)入院15例（75.00%），自外院轉(zhuǎn)入5例（25.00%），其中2例為燒傷后期殘余肉芽創(chuàng)面，30% TBSA，距離燒傷均超過3 d。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審查同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：燒傷面積≥30%；燒傷深度≥Ⅱ度；心功能ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；呼吸功能正常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在慢性疾病史；存在嚴(yán)重呼吸性損傷；存在凝血功能障礙；無法耐受手術(shù)；難以正常溝通，認(rèn)知功能異常，不配合治療；妊娠或哺乳期女性。

1.4 治療方法：入院后，立即予積極補(bǔ)液抗休克、抗生素抗感染、補(bǔ)充蛋白及營養(yǎng)支持治療。待休克期平穩(wěn)度過后，全身感染不明顯，糖尿病患者空腹血糖≤11 mmol/L，無臟器功能障礙情況下，首次手術(shù)在傷后3～5 d進(jìn)行，外院轉(zhuǎn)入患者視情況調(diào)整1～2 d后再行手術(shù)。行創(chuàng)面切削痂術(shù)，切削痂后創(chuàng)面予異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料（Acellular dermal matrix，ADM）覆蓋（江蘇優(yōu)創(chuàng)生物公司），5～7 d后行自體微小皮片植皮術(shù)，切削痂面積20%～30% TBSA。2例燒傷后期殘余肉芽創(chuàng)面患者予創(chuàng)面清創(chuàng)后即行自體微小皮片植皮術(shù)。

某男，20歲，2020年12月5日因火燒傷2 h入院，伴有吸入性損傷，診斷火焰燒傷約60% TBSA，其中Ⅲ度燒傷面積30%。入院后給予輸液抗休克，行氣管切開術(shù)和四肢環(huán)形焦痂切開減壓術(shù)，抗感染，創(chuàng)面給予銀離子抗菌敷料外敷包扎，并給予腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持治療。休克期平穩(wěn)度過，病情平穩(wěn)予傷后5 d行四肢燒傷創(chuàng)面削痂術(shù)，削痂面積30%，削痂后創(chuàng)面予異種ADM敷料覆蓋，燒傷敷料加壓包扎，術(shù)后懸浮床治療，繼續(xù)抗感染、營養(yǎng)支持治療。削痂術(shù)后7 d予行頭部取皮，自體微小皮片植皮術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，雙手創(chuàng)面予取大腿部中厚大張皮移植修復(fù)。術(shù)后7 d打開敷料，皮片基本全部成活，皮片固定良好。涂抹外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子，銀離子抗菌敷料外敷包扎，每2 d給藥1次，術(shù)后10 d皮片完全融合，創(chuàng)面修復(fù)，成活率100.00%，未見水皰和潰爛，皮片擴(kuò)展倍數(shù)1:7。鼓勵(lì)患者及早進(jìn)行四肢功能鍛煉。術(shù)后隨訪6個(gè)月，植皮區(qū)平整，四肢及雙手植皮區(qū)柔軟，活動(dòng)自如。治療前后見圖1。

絕大部分人（89.47%）同意航空英語是工作必備，在這一點(diǎn)上，民航與通航，航務(wù)機(jī)務(wù)與飛行人員之間意見較為一致。總體上看，絕大部分（89.47%）的人同意或非常同意航空英語好的同事得到了更多的升職機(jī)會(huì)，其余人表示不太同意。區(qū)分航務(wù)機(jī)務(wù)人員與飛行人員的調(diào)查結(jié)果顯示，航空英語好壞會(huì)對(duì)飛行類人員升職機(jī)會(huì)產(chǎn)生100%的影響，而對(duì)于航務(wù)和機(jī)務(wù)人員而言，影響不會(huì)如此嚴(yán)重，因?yàn)橛?5.38%的人認(rèn)為英語不太會(huì)影響工作升遷。

1.5 觀察指標(biāo)：記錄植皮手術(shù)時(shí)間、皮片成活時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后7 d皮片成活率及治療相關(guān)不良反應(yīng)情況。植皮手術(shù)時(shí)間為每1%燒傷創(chuàng)面完成植皮所需的時(shí)間。皮片成活時(shí)間為移植皮片自移植至攀爬成片的時(shí)間。創(chuàng)面愈合時(shí)間為移植皮片自移植至攀爬成片，無創(chuàng)面殘留，皮膚顏色轉(zhuǎn)紅潤所需的時(shí)間。皮片成活率=植皮區(qū)術(shù)后7 d愈合面積/植皮區(qū)面積×100%。

廣東農(nóng)墾從新中國的橡膠墾殖事業(yè)走來，艱苦創(chuàng)業(yè)，改革創(chuàng)新，發(fā)展成為一二三產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展的大型現(xiàn)代農(nóng)業(yè)企業(yè)集團(tuán)。行走阡陌，我們所見的膠園、蔗田、劍麻、乳業(yè)、果蔬、公園……正是廣東農(nóng)墾國家戰(zhàn)略資源、城市安全食品兩大主業(yè)板塊和支持板塊在墾區(qū)的具體體現(xiàn)。產(chǎn)業(yè)集團(tuán)和農(nóng)場(chǎng)基地結(jié)成利益共同體，墾區(qū)集團(tuán)化、農(nóng)場(chǎng)企業(yè)化的改革，正在以“省農(nóng)墾集團(tuán)-產(chǎn)業(yè)集團(tuán)和區(qū)域集團(tuán)-子公司及農(nóng)場(chǎng)基地公司”的組織形式在廣東農(nóng)墾大地上連成一條線，擰成一股勁。

2 結(jié)果

大面積深度燒傷患者仍有超過50%的死亡率，致死的主要病因是創(chuàng)面感染。應(yīng)用外科手術(shù)方法去除失活燒傷壞死組織，快速修復(fù)創(chuàng)面，是臨床治療大面積深度燒傷并降低死亡率的根本手段。去除失活燒傷壞死組織并以自體皮覆蓋治療效果最好，既可以保護(hù)患者關(guān)節(jié)功能，又可縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用

。但如何利用有限皮源進(jìn)行最大限度地修復(fù)是業(yè)內(nèi)難題

，大面積深度燒傷患者自體皮源緊張與需要修復(fù)的巨大創(chuàng)面之間一直是目前治療大面積燒傷創(chuàng)面最大的矛盾。本研究對(duì)20例大面積燒傷患者采用自體微小皮片植皮術(shù)修復(fù)，結(jié)果顯示，無1例死亡病例，16例皮片基本全部成活，4例患者行二期自體微小皮片植皮術(shù)后康復(fù)，由此可見自體微小皮片植皮術(shù)可用于治療大面積深度燒傷，與文獻(xiàn)報(bào)道類似

。可能原因在于

自體皮源擴(kuò)張比例最大可達(dá)1:7，可最大程度利用有限皮源，大大節(jié)約了自體皮源；植皮創(chuàng)面使用銀離子敷料、燒傷敷料包扎，引流效果好，術(shù)后皮片成活率高，術(shù)后瘢痕較為平坦，增生程度輕，瘢痕攣縮和破潰少，康復(fù)效果較好，無需接種特殊器械，住院時(shí)間較短，易于在基層醫(yī)院開展，值得臨床推廣應(yīng)用。

3 典型病例

所有患者均行全身麻醉，選擇頭部、大腿、后背、側(cè)軀取皮。用電動(dòng)取皮刀取厚約0.2 mm的自體皮片，每片占總面積約3%，將表皮面貼在凡士林油紗上，剪成3 mm×3 mm微小皮片，將微小皮片真皮面朝上擺放在方紗上，擺放間距5 mm，將附有微小皮片的方紗貼敷在創(chuàng)面上，揭去方紗，微小皮片真皮面粘附在創(chuàng)面上，外用銀離子敷料、燒傷敷料適度加壓包扎。術(shù)后給予常規(guī)廣譜抗生素，注意觀察局部滲出情況，術(shù)后5～7 d觀察皮片成活情況并更換敷料，每隔1～2 d換藥1次，局部涂抹外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子促進(jìn)皮片擴(kuò)展融合。單次修復(fù)最大創(chuàng)面約25%，每間隔12 d待頭皮愈合可再次手術(shù)。

4 討論

本次20例患者，無1例死亡病例。植皮手術(shù)操作時(shí)間為1.5～2.5 min/% TBSA，皮片成活時(shí)間7～10 d，創(chuàng)面愈合時(shí)間26～38 d，供皮面積253～500 cm

，皮片擴(kuò)展倍數(shù)1:6～1:7；手術(shù)費(fèi)用3.7～5.9萬元。術(shù)后7 d，16例皮片基本全部成活，成活率80.00%（16/20），無需再次植皮；4例殘余創(chuàng)面較大，與感染有關(guān)，行二期自體微小皮片植皮術(shù)后均康復(fù)出院。外院轉(zhuǎn)入的2例殘余肉芽創(chuàng)面患者移植皮片全部成活，無需再次手術(shù)植皮。術(shù)后隨訪6個(gè)月，3例術(shù)后發(fā)生瘢痕增生，1例術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙，所有患者生活基本自理，對(duì)愈合的功能與形態(tài)均滿意。

本文將i臺(tái)DG單元的下垂系數(shù)標(biāo)定為Rd=[Rdc1,Rdc2,Rdc3,…,Rdci]T,將電流分配的控制等效為實(shí)現(xiàn)Rd的一致性。Rdci為可變虛擬阻抗,包含了線路電阻和虛擬阻抗,呈阻性。當(dāng)Rd收斂到相同值時(shí),各變流器的等效輸出阻抗相等,從而實(shí)現(xiàn)各變流器之間電流均勻分配,實(shí)現(xiàn)最終均衡,即

早期臨床上采用郵票植皮方法一定比例的擴(kuò)展植皮面積，但對(duì)于大面積燒傷，尤其燒傷面積≥90%的患者，無法應(yīng)用郵票植皮救治

。因?yàn)猷]票植皮的皮片大小為5 mm×5 mm，皮源擴(kuò)張比例1:4，一次手術(shù)取全頭皮植皮面積僅10%左右。本研究植皮皮片大小為3 mm×3 mm，自體皮源擴(kuò)張比例最大也可以達(dá)到1:7，一次手術(shù)取全頭皮植皮面積可達(dá)20%，在大面積深度燒傷創(chuàng)面修復(fù)時(shí)明顯縮短創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間。Di HP等

對(duì)84例青少年、中年和老年大面積燒傷患者行Meek植皮，植皮存活平均時(shí)間分別為9.6 d、16.9 d和17.3 d。Topaz M等

對(duì)9例大面積受傷患者采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行皮瓣修復(fù)，結(jié)果顯示中位數(shù)植皮存活時(shí)間為12.5 d，以上文獻(xiàn)報(bào)道的皮片或皮瓣存活時(shí)間均高于本研究的皮片成活時(shí)間7～10 d。近年來，臨床上為解決大面積燒傷患者自體皮源緊張的問題，將微粒皮聯(lián)合大張同種異體皮片移植術(shù)及Meek植皮術(shù)等應(yīng)用于大面積燒傷患者的治療，盡管有一定效果，但人們發(fā)現(xiàn)微粒植皮法需要異體皮，而異體皮源少，費(fèi)用高，瘢痕增生攣縮明顯，關(guān)節(jié)功能的康復(fù)效果差

，加之異體皮來源、安全及運(yùn)輸?shù)葐栴}均存在較大爭(zhēng)議，一定程度限制了微粒皮的臨床應(yīng)用。Meek植皮術(shù)具有半機(jī)械化的性質(zhì)，Meek植皮自體皮源擴(kuò)張比可達(dá)1:9，但Meek植皮方式抗感染能力低，容易發(fā)生積液、積血和感染情況，一旦出現(xiàn)可致整片壞死，影響皮片的融合效率

。本研究也存在以下不足：①收治的患者燒傷總面積最高為85%，此方法是否適用于燒傷總面積超過90%的患者，尚無病例數(shù)據(jù)支持，國內(nèi)已有報(bào)道對(duì)燒傷總面積超過90%的患者采用異體皮植皮并獲得成功，對(duì)此仍需小心求證，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)物研究前期測(cè)試；②當(dāng)手被重度燒傷，植皮術(shù)對(duì)精細(xì)關(guān)節(jié)的修復(fù)要求較高，本課題未收納指關(guān)節(jié)重度燒傷的案例，但重度燒傷的指關(guān)節(jié)修復(fù)仍是臨床重大挑戰(zhàn)。

OC/EC分析：參考美國 EPA 推薦的大氣氣溶膠 OC、EC的分析方法，即：NIOSH 5040,使用美國 Sunset 實(shí)驗(yàn)室研制的 OC/EC分析儀。

綜上所述，自體微小皮片移植修復(fù)大面積深度燒傷創(chuàng)面的皮片成活率高，無需特殊器械即可完成，易于在基層醫(yī)院開展，為皮源不足的嚴(yán)重?zé)齻颊咛峁┝诵碌木戎嗡悸贰?/p>

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