冠狀動脈CTA與平板運動試驗診斷冠心病的價值分析

文秀青，李青霜，謝翠榮

（青島阜外心血管病醫(yī)院特檢科 山東 青島 266000）

近些年，冠狀動脈疾病的發(fā)病率不斷上升，已成為臨床上重要的心血管疾病，廣受人們關注。臨床研究表明，冠心病的高危因素包括但不限于高血壓、高脂血癥、吸煙和酗酒等等[1-2]。胸痛是冠狀動脈疾病最重要的臨床表現。我國的醫(yī)療技術發(fā)展迅速，對于冠心病的治療也取得了很大進展。臨床試驗表明，對廣大的冠心病患者而言，在發(fā)病的早期采取有效的治療措施，可以顯著改善臨床結果[3-4]。然而，及時有效的冠心病早期治療，其前提條件是對冠心病患者作出及時準確的臨床診斷。故此，積極尋求高準確率的臨床診斷方法對于診斷冠心病具有重要意義。鑒于此，本文探討了冠狀動脈CTA和TET在冠心病診斷中的價值，以尋找該疾病的最佳臨床診斷方案。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年7月—2021年11月期間青島阜外心血管病醫(yī)院收治的92例疑似冠心病患者為研究對象，其中男性50例，女性42例；患者年齡為38～72歲，平均（57.92±8.26）歲。

納入標準：①患者均已簽署知情同意書；②有胸悶、胸痛等癥狀，首次來我院進行診斷，符合CTA、平板運動試驗、冠狀動脈造影診斷適應證，無相應禁忌證；③患者無造影劑過敏、肝腎功能障礙、妊娠、腫瘤等情況。

1.2 方法

92例疑似冠心病患者分別以冠狀動脈CTA（型號：GE9998）和TET（北京迪姆公司，DMS 300-BTT01心電工作站）對這些患者進行診斷，并且均以CAG診斷結果作為該研究的診斷金標準。

CAG檢查方法：造影前先行完善檢查如超聲心動圖、胸片、生化、凝血等，備皮，做碘過敏試驗，留置針穿刺。常規(guī)消毒橈動脈穿刺區(qū)域，同時為防止高位橈動脈、嚴重迂曲、血管直徑過細、嚴重血管痙攣等情況，也將股動脈區(qū)域進行消毒有備無患。準備好冠狀動脈造影術中所使用的器械：穿刺針、環(huán)柄注射器、多功能造影導管、三聯(lián)三通、豬尾導管、橈動脈鞘及內芯、超滑導絲等。常規(guī)配制藥物：肝素鈉（用于術中肝素化，60～80 U/kg），維拉帕米（1 mg/mL）及硝酸甘油（100 μg/mL）緩解血管痙攣。穿刺點定位選擇橈骨莖突上一橫指，橈動脈搏動較強處。采取Seldinger穿刺法，在擬定穿刺點處進針，避開體表靜脈，在皮下打一皮丘，再進針，回抽無血液后繼續(xù)推注利多卡因。將穿刺針內針予以撤出，緩慢外撤穿刺外鞘，待回血良好后送入直導絲，必要時可借助X線觀察導絲走向。沿導絲切開皮膚后，用止血鉗尖端鈍性分離。沿直導絲送入血管鞘，置鞘后給予預先配置好的藥劑，先從橈鞘中抽出少量血液排出氣體，給予肝素鈉行全身肝素化（60～80 U/kg），維拉帕米2.5 mg 及硝酸甘油200 ug緩解橈動脈血管痙攣，環(huán)柄注射器+三聯(lián)三通排氣。將超滑導絲送至主動脈竇底盤圈后，沿導絲送入造影導管。再次排氣后行冠狀動脈造影，行多體位采集電影并分析圖像，退出鞘管、導絲，包扎止血。

冠狀動脈CTA檢查：檢查前4 h禁食硬質食物，檢查者進行對比劑過敏試驗，并簽訂檢查協(xié)議書。將受檢者靜息心率控制在70次/min以下，心率過快者排除禁忌證后掃描前1 h口服倍他洛克25～50 mg；采用仰臥體位，于掃描之前先做屏氣訓練，并解釋對比劑注射可能引起的反應。采用64排螺旋CT進行前瞻性心電門控冠狀動脈平掃，從而明確冠脈CTA的掃查區(qū)間。讓受試者屏氣后掃描胸部定位像，再由胸部定位像敲定掃描范圍：自氣管隆突水平至心臟膈面以下2 cm處。選好適宜的掃描參數，在保障檢查質量的同時應當盡量減少受試者輻照劑量。使用雙筒高壓注射器經肘靜脈注射非離子型對比劑（350 mg/mL），劑量以受檢者體重的kg數再+5～10 mL為宜，采用5～6 mL/sec的注射速率，然后用同等速率注入約20～30 mL的無菌鹽水。采用對比劑追蹤技術，對比劑注射開始后延遲10 s，在升主動脈根部水平每隔2 s掃描一次，當升主動脈內CT值升高180～250 HU時，自動觸發(fā)掃描。采用回顧性心電門控，對于心律不齊者，進行心電編輯。選擇合適周期相位重建橫斷面圖像（層厚0.75 mm，層間距0.4 mm），然后對冠脈3支和主要的2級分支做出重建。圖像分析評價的內容包括冠脈3支的解剖變異、走行，斑塊的性質及管腔狹窄程度的分析等。

TET：首先患者要進行一次普通心電圖檢查。檢查前1 d停服β受體阻滯劑如美托洛爾、阿替洛爾等，鈣離子拮抗劑如硝苯地平等，以及硝酸酯類等藥物。檢查時，在患者胸前貼好電極，連接機器，患者站在平板上，兩手扶桿進行運動。運動分極量或次極量運動試驗，一般作次極量運動試驗。運動量是由改變平板轉速和坡度而逐漸增加，達到所要求的心率次數。每級運動時間為3 min，運動中連續(xù)進行心電監(jiān)護，每3 min記錄心電圖1次、測血壓1次。運動結束后每隔2 min記錄心電圖和測血壓，由我科室高資歷醫(yī)師對患者進行獨立診斷。以冠狀動脈CTA和TET結果分別與CAG結果進行對照分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數據處理，計數資料以頻數（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CAG診斷結果

92例疑似冠心病患者中，CAG確診冠心病52例。

2.2 冠狀動脈CTA診斷結果

92例疑似冠心病患者中冠狀動脈CTA診斷為冠心病者50例，見表1。

表1 冠狀動脈CTA診斷結果 單位：例

2.3 平板運動試驗診斷結果

92例疑似冠心病患者中TET診斷為冠心病者36例，見表2。

表2 平板運動試驗診斷結果 單位：例

2.4 冠狀動脈CTA、平板運動試驗診斷效果對比

冠狀動脈CTA診斷冠心病的符合率、敏感度、特異度均顯著高于TET診斷，漏診率、誤診率均顯著低于TET診斷（P＜0.05），見表3。

表3 冠狀動脈CTA、平板運動試驗診斷效果對比[%（n/m）]

3 討論

冠心病是最常見的心臟疾病之一，其發(fā)病率逐年上升，猝死率也很高，好發(fā)于老年人，早已成為危害公眾健康的重要因素[5]。其發(fā)病機制主要由于心臟運輸血液的冠狀動脈產生粥樣硬化并引發(fā)管腔狹窄及閉塞所致，常造成心肌缺氧、缺血、胸悶等癥狀[6-7]。因此，迫切需要一種簡單、微創(chuàng)、準確的冠心病診斷方法，以便及時作出準確的臨床診斷，進行及時、有效的臨床治療。盡管CAG長期以來被公認為診斷冠心病的金標準，但它是一種侵入性的診斷方法，給患者的身體帶來了一定的創(chuàng)傷，有些患者感到難以接受，加之費用較為昂貴，檢查過程中存在并發(fā)癥的危險，而且不適合進行重復檢查[8-9]。因此，在臨床上難以成為一種理想的診斷方法，對于其廣泛應用是有一定限制的。

TET是對可疑或明確的心血管患者，特別是冠心病患者，進行臨床評價的無創(chuàng)性檢查方法，是冠狀動脈疾病的一種常規(guī)臨床診斷工具[10]。正常人心臟的排血量及冠狀動脈的血液供給，都具有一定的潛在代償能力。TET是一種心臟功能試驗，是通過運動等方法，人為地增加心臟負荷，測定心肌耗氧量增加時，冠狀動脈增加供氧的能力。冠狀動脈粥樣硬化狹窄后，冠狀動脈的血流受到限制，心肌需氧和供氧失調。平常靜息的時候，冠狀動脈低流量地供應心肌，尚不顯示明顯的缺血，患者也無心絞痛癥狀[11-12]。一旦增加了體力活動，心肌需氧量提高，當耗氧超過冠狀動脈供氧時，則心肌出現相對缺血、缺氧現象，致使心電圖發(fā)生ST-T段改變，患者有心前區(qū)不適或心律失常等[13-14]。故此，TET主要是作為診斷心肌缺血的輔助手段。然而，TET并不是一個效果十分理想的診斷試驗，因為它在診斷冠狀動脈疾病時取決于許多因素的干擾。本研究結果顯示，TET結果中有11例假陽性，這個假陽性率明顯高于冠狀動脈CTA。本研究中TET診斷冠心病的符合率、敏感性、特異性均低于冠狀動脈CTA。

冠狀動脈CTA是近年來發(fā)展起來的一種成像技術，它既可以大范圍地觀察血管，又可以微觀地觀察較小的血管和分支。因此，冠狀動脈CTA可以清楚地看到患者冠狀動脈的數量、形狀、走行、有無狹窄以及狹窄程度，這大大提高了對冠心病的臨床診斷效果[15-16]。此外，這種診斷方法可以準確地顯示血管斑塊的形成以及血管壁的性質，為進一步制定臨床治療計劃提供指導意見。本研究結果表明，冠狀動脈CTA診斷冠心病的敏感度為88.5%，特異度為90.0%，與Coenen等[17]研究結論基本一致。

綜上所述，冠狀動脈CTA在診斷冠心病中的臨床價值優(yōu)于平板運動試驗?？紤]到平板運動試驗和冠狀動脈CTA的不同特性和優(yōu)缺點，很多學者[18-20]認為對于運動試驗有效性不明或無法進行測試的中低?；颊叩脑\斷，以及在對疑似冠心病患者進行長期心血管事件預測時，冠狀動脈CTA顯得是非常有必要的，筆者對此持贊同意見。