足踝雙源CT檢查中偽影識別診斷痛風(fēng)的意義分析

鄭光明

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院骨五科 廣東 佛山 528308）

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂疾病，尿酸排泄障礙以尿酸鹽形式沉積在關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨和腎臟中，引起組織異物炎性反應(yīng)[1]。雙源CT雙能量成像用于痛風(fēng)尿酸鹽結(jié)晶檢測中，已成為國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟采用決策分析的方法[2]。雙能量及能譜CT成像技術(shù)是一種新的技術(shù)手段，也是得出能體現(xiàn)組織化學(xué)成分的所謂組織特性圖像的醫(yī)學(xué)影像檢查手段，對痛風(fēng)疑似患者關(guān)節(jié)及周圍軟組織尿酸鹽結(jié)晶沉積進(jìn)行檢測。該技術(shù)的基本原理是利用物質(zhì)在兩種不同能量級別下對線不同衰減的物理特性，利用圖像處理軟件處理圖像并分析。目前臨床具體應(yīng)用能譜CT分析泌尿結(jié)石成分，正往雙源CT痛風(fēng)識別痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方向發(fā)展。雙能量CT探究不同成分結(jié)石，尤其是含鈣結(jié)石之間的雙能量參數(shù)的差異，并以不同偽彩色顯示。其重建圖像可以360°旋轉(zhuǎn)觀察病灶。雙能量CT及能譜CT的出現(xiàn)為痛風(fēng)的早期診斷及治療效果的評價提供了新的平臺，在協(xié)助診斷臨床表現(xiàn)不典型的痛風(fēng)疑似患者可起到重大作用。然而，雙源CT識別尿酸鹽結(jié)晶技術(shù)對偽影診斷的臨床意義研究較少。其中，趾甲偽影亞毫米偽影等是雙源CT識別尿酸鹽結(jié)晶中常見偽影[3]。諸多學(xué)者則認(rèn)為趾甲偽彩陽性、肌腱中聚集樣亞毫米點(diǎn)的檢測為指導(dǎo)臨床治療提供了更有價值的理論依據(jù)[4]。對此，對此，本研究選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院2019年4月—2020年9月收治的痛風(fēng)患者作為探討對象，分析其經(jīng)足踝雙源CT檢查效果，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2020年9月廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院收治的痛風(fēng)患者95例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為對照組（n=36）和觀察組（n=59）。對照組中男27例，女9例，年齡19～68歲，平均（43.54±8.21）歲；5例尿酸鹽水平升高。觀察組中男37例，女22例，年齡20～67歲，平均（43.54±7.87）歲；38例尿酸鹽水平升高。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料完整者；②治療配合度良好者；③患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血管損傷者；②嚴(yán)重關(guān)節(jié)外傷者；③金屬置入術(shù)史者。

1.2 方法

用德國西門子第二代雙源CT（SOMATOM Definition Flash）進(jìn)行檢查。兩組均掃描單側(cè)足踝部，對照組和觀察組分別取單側(cè)、患側(cè)足踝。患者保持仰臥姿勢。將全足及踝關(guān)節(jié)納入整個掃描區(qū)間當(dāng)中。圖像傳輸：將數(shù)據(jù)傳至工作站所獲得數(shù)據(jù)進(jìn)行有效層厚0.6 mm，間隔0.4 mm，過濾重建，圖像傳輸?shù)絊yngo MMWP VE23A工作站，將原始數(shù)據(jù)輸送加載入Du-al-Energy GOUT軟件內(nèi)進(jìn)行圖像后處理。以軟組織為參考基準(zhǔn)，將CT值均設(shè)定為50 HU（80 kV和140 kV圖像），比率為1.36，閾值150～500 HU，范圍和空氣距離各為5，骨距離為10。重新構(gòu)建一系列橫斷層面，獲得該劃線平面的二維重建圖像，圖像后處理得到并采用多平面重組（MPR）及即可獲得灰度偽彩融合圖像，以及容積顯示（VR）進(jìn)行圖像重建。其中痛風(fēng)的CT檢查報告中尿酸鹽檢測以綠色標(biāo)識。

1.3 觀察指標(biāo)

由兩名由具有多年從事骨肌影像診斷經(jīng)驗(yàn)的高級職稱骨科就兩組尿酸鹽檢測偽彩結(jié)果獨(dú)立進(jìn)行評價。當(dāng)兩者意見不一致時，共同協(xié)商達(dá)成一致。足踝部解剖處呈現(xiàn)綠色標(biāo)識，則檢出結(jié)果認(rèn)定為偽彩陽性，并根據(jù)Mallinson PI對偽影進(jìn)行種類劃分，進(jìn)行兩組間影檢出比較，具體研究內(nèi)容如下：陽性趾甲尿酸鹽分布區(qū)間，0分：趾甲甲背及甲溝處全部未發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積；1分：趾甲背未發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積，甲溝位置出現(xiàn)沉積，且呈不連貫、散在、點(diǎn)狀分布；2分：趾甲背未發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積，甲溝位置出現(xiàn)沉積，且呈連貫、條片狀分布；3分：趾甲背、甲溝均有片狀尿酸鹽沉積。本研究中亞毫米點(diǎn)的統(tǒng)計(jì)需先去除由噪聲引起的偏差，并安排專人記下對肌腱韌帶和籽骨的亞毫米點(diǎn)檢出情況；肌腱韌帶的解剖分區(qū)分為四部分，分別為足背與小腿前群、小腿外側(cè)群小腿后群及足底肌群，特別是獨(dú)立統(tǒng)計(jì)跟腱附著點(diǎn)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尿酸鹽偽彩陽性趾甲檢出分析

觀察組陽性趾甲數(shù)目多于對照組，陽性趾甲尿酸鹽1分（35.59%）、2分（27.12%）、3分（30.51%）占比均高于對照組的16.67%、5.56%、11.11%，陽性趾甲尿酸鹽0分占比6.78%低于對照組的66.67%，陽性趾甲尿酸鹽分布區(qū)間評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組尿酸鹽偽彩陽性趾甲檢出情況對比

2.2 尿酸鹽偽彩陽性亞毫米點(diǎn)結(jié)果分析

觀察組亞毫米點(diǎn)檢出率81.36%、肌腱韌帶檢出率76.27%顯著高于對照組的13.89%、13.89%，兩組各解剖分區(qū)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 尿酸鹽偽彩陽性亞毫米點(diǎn)檢出率對比[n（%）]

2.3 皮膚、運(yùn)動影、血管鈣化影偽彩陽性結(jié)果分析

觀察組皮膚檢出5.08%、運(yùn)動影檢出5.08%、血管鈣化影檢出5.08%，與對照組的2.78%、0、0.00%比較差異不顯著（P＞0.05），見表4。

表4 兩組皮膚、運(yùn)動影、血管鈣化影偽彩陽性檢出率對比[n（%）]

3 討論

痛風(fēng)的病因及發(fā)病機(jī)制臨床還尚未完全明確，該疾病的發(fā)生和遺傳因素、高嘌呤飲食、體內(nèi)嘌呤代謝紊亂有關(guān)，痛風(fēng)屬于內(nèi)分泌科的一種常見疾病，近些年人群養(yǎng)成了不科學(xué)的飲食習(xí)慣、不健康的生活方式，痛風(fēng)的發(fā)病率也急劇上升，并且發(fā)病有年輕化趨勢，因痛風(fēng)所致運(yùn)動功能障礙、腎結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生率也將隨之增高，在一定程度上對人體生命安全造成較大威脅[4]。痛風(fēng)患者首發(fā)癥狀多為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，為此，對痛風(fēng)患者及早診斷和有效的防治具有其重要的現(xiàn)實(shí)意義，對于減少并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)各項(xiàng)功能盡快恢復(fù)及改善患者生活質(zhì)量意義重大。

以往，臨床診斷痛風(fēng)以用偏正光顯微鏡證實(shí)患者關(guān)節(jié)穿刺或痛風(fēng)石內(nèi)容物中尿酸鹽結(jié)晶體存在情況并以此作為金標(biāo)準(zhǔn)，雖然該檢查方式獲得的檢測數(shù)據(jù)非常準(zhǔn)確，但該方法不易操作，會對患者帶來一定損傷，不宜用于小關(guān)節(jié)檢查當(dāng)中，因此，有必要采取替代上述方法的其他檢查方法。痛風(fēng)雙源CT尿酸鹽檢測以無創(chuàng)性評價痛風(fēng)患者尿酸鹽結(jié)晶的沉積及有很好的敏感性與特異性，近年來在臨床當(dāng)中得到了廣泛應(yīng)用。其能準(zhǔn)確并特異地識別并分離尿酸鹽（綠色偽彩），痛風(fēng)的明確診斷根據(jù)尿酸數(shù)值來衡量，比帶偏振光補(bǔ)償?shù)墓鈱W(xué)顯微鏡檢查更加有效[6]。但不是所有痛風(fēng)患者經(jīng)過檢查會發(fā)現(xiàn)血液當(dāng)中的尿酸鹽結(jié)晶，關(guān)節(jié)穿刺屬于侵入性操作，且不易取材，而且容易造成感染及出血情況；同時由于關(guān)節(jié)滑液內(nèi)尿酸鈉結(jié)晶數(shù)量少、穿刺部位較深或操作員的技術(shù)不成熟，使得檢測假陰性率增高，故而關(guān)節(jié)穿刺臨床應(yīng)用不多。而且血尿酸增高比常規(guī)CT灰度圖像、MR圖像視野較直觀，更加顯眼。尿酸鹽檢測過程中偽影檢查研究較多。本研究以非痛風(fēng)患者作為參照，將痛風(fēng)患者作為觀察組，并對其實(shí)施足踝部雙源CT檢查，觀察并分析檢出尿酸鹽情況，以此評估偽影。

本研究中觀察組和對照組尿酸鹽偽彩陽性趾甲檢出率對比存在顯著差異（P＜0.05），且相比對照組，觀察組選取例數(shù)較多。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為生物力學(xué)會影響尿酸鹽沉積部位，由于人運(yùn)動或負(fù)重多和鞋產(chǎn)生較大摩擦，特別容易出現(xiàn)尿酸鹽，尤其是集中于足趾處，所以，痛風(fēng)患者尿酸鹽偽彩陽性趾甲并不能認(rèn)定為就存在偽影[7]。

通過雙源CT的雙能量掃描在痛風(fēng)患者首次發(fā)病（6周內(nèi)）比慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者具有較低敏感性，且不同研究報道有關(guān)敏感性尚未達(dá)成一致意見；國外學(xué)者研究中雙能量CT/雙源CT評估尿酸鹽結(jié)晶最小尺寸2 mm不利提升痛風(fēng)首次發(fā)病敏感性[8-9]。有學(xué)者研究中以像素定義參與運(yùn)算體素范圍和平滑濾過的參數(shù)，而單個體素所能被檢測的信號取決于像素，因此像素大小決定圖像的大小及輸出質(zhì)量，這逐漸成為重要的診斷尿酸鹽敏感性的關(guān)鍵[10]。從此次研究來看，在對尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)行分析時兩組雙能圖像層厚為最小值0.6 mm，保證了尿酸鹽結(jié)晶單個像素或小于1 mm區(qū)域分辨率。因此，我們認(rèn)為炫速雙源CT雙能量技術(shù)掃描足可提升尿酸鹽亞毫米級結(jié)晶的檢出率。本研究中，相比對照組，觀察組陽性亞毫米點(diǎn)在運(yùn)動負(fù)重較大的肌腱及韌帶分布方面較多。

兩組在皮膚、運(yùn)動偽影、血管鈣化方面不存在影偽彩陽性的顯著差異（P＞0.05）。上述三類情況容易分辨，可認(rèn)為其為偽影。本研究存在不完善地方：足踝雙源CT檢查中尿酸鹽偽彩陽性亞毫米點(diǎn)偽影識別檢出情況和痛風(fēng)的病程分期，這突出表現(xiàn)在和無癥狀高尿酸血癥期的關(guān)聯(lián)，還需逐步分析。飲食習(xí)慣、用藥對痛風(fēng)發(fā)病有一定的影響，患者體內(nèi)的尿酸單鈉結(jié)晶分布變化有差異，沉積量和沉積部位均可發(fā)生較大變化。另外，在毫米點(diǎn)的籽骨分布方面，觀察組所選取的病例較對照組要多，是否與負(fù)重有關(guān)還需后續(xù)進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，初步分析和評估足踝雙源CT檢查對痛風(fēng)診斷情況，痛風(fēng)石成像常出現(xiàn)偽影，了解這些痛風(fēng)雙源CT成像中偽影的特點(diǎn)，大大提高了痛風(fēng)結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確度。錯誤識別偽影不僅可以引起磁敏感偽影，有時會導(dǎo)致痛風(fēng)診斷假陽性，假陰性的發(fā)生，重則給患者誤診，漏診。趾甲與亞毫米尿酸鹽偽彩陽性可用于評估痛風(fēng)，但需慎重認(rèn)定偽影。