64排CT掃描結(jié)合血清學(xué)檢查在非小細(xì)胞性肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用效果

王玉成，陳小宇（通信作者）

（1江蘇省淮安市中醫(yī)院影像科 江蘇 淮安 223001）

（2徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院影像科 江蘇 淮安 223001）

2018年肺癌發(fā)生率與死亡率位列首位，有210萬新發(fā)案例，約176萬人死亡[1]。在肺癌中，非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,non-small cell lung carcinoma，NSCLC）占比超過80.0%，外科手術(shù)是治療肺癌的為首選療法，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是選擇與制定手術(shù)方案的關(guān)鍵參考指標(biāo)。NSCLC患者主要轉(zhuǎn)移途徑為縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，資料稱NSCLC腫瘤直徑不超過3 cm且未出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則有25%～75%的5年生存率，而出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后降低至5%～25%[2]。因此患者預(yù)后直接受到縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響。NSCLC患者無對側(cè)縱隔或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時首選外科手術(shù)，術(shù)前明確是否出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有利于術(shù)中清掃縱隔淋巴結(jié)，達(dá)到根治的效果，進(jìn)而提高患者生存率。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃有利于術(shù)后開展精準(zhǔn)的TNM分期，將腫瘤細(xì)胞最大限度清除，但清掃過度會增加并發(fā)癥如聲音嘶啞、乳糜胸等發(fā)生風(fēng)險[3]。64排CT的圖像處理能力與成像技術(shù)日益發(fā)展進(jìn)步，在診斷肺癌與有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面優(yōu)勢突出。近年來臨床逐漸關(guān)注肺癌標(biāo)志物血清學(xué)檢查診斷NSCLC及對其預(yù)后的診斷與評估價值，但鮮有關(guān)于CT聯(lián)合血清學(xué)評估NSCLC的相關(guān)報道。本研究旨在探討64排CT結(jié)合血清學(xué)檢查在NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省淮安市中醫(yī)院2019年1月—2021年12月收治的NSCLC患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《中國肺部結(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南（2016年版）》[4]中NSCLC診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為N期；②單發(fā)病變；③病理類型為鱗癌與腺癌；④CT檢查14 d內(nèi)開展亞肺葉切除術(shù)或根治性肺葉切除術(shù)及系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；⑤均存在縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均經(jīng)病理研究證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②入組前有外傷手術(shù)史或激素類藥物應(yīng)用史及抗腫瘤治療如新輔助放化療等；③淋巴結(jié)清掃不足即總數(shù)在10枚以下者；④存在手術(shù)禁忌證如嚴(yán)重心腦血管疾病者；⑤姑息性手術(shù)或局限性切除術(shù)者；⑥合并肺纖維化、肺部感染、肺結(jié)核及肺炎等疾病者；⑦確診為小細(xì)胞肺癌者。70例患者中，男性37例，女性33例；年齡最小41歲，診斷75歲，平均年齡為（58.62±6.47）歲；40例腺癌，30例鱗癌；45例中央型，25例周圍型；TNM分期標(biāo)準(zhǔn)：N0期26例，N1期為25例，N2期19例。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

①所有研究對象均接受64排CT檢查：CT檢查儀器為美國GE64排X線電子計算機斷層掃描裝置，型號為Optima CT660。從肺尖掃描至膈肌，1.25 mm為層厚，1.375為螺距，120 kV為管電壓，135 mA為管電流，掃描前先注射造影劑100 mL碘海醇，注射速率為3.5～4.0 mL/s，掃描后收集原始數(shù)據(jù)并開展1.25 mm圖像重建并向GE ADW4.3工作站傳送，并結(jié)合淋巴結(jié)清掃病理結(jié)果證實最終結(jié)論。將術(shù)中系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃及術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查作為縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定標(biāo)準(zhǔn)。CT灌注掃描的主要參數(shù)為病灶區(qū)域血流量（blood flow，BF）、表面通透性（permeability surface，PS）、血容量（blood volume，BV）及平均通過時間（mean transit time，MTT）。②給予患者血清腫瘤標(biāo)志物檢查：于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取5 mL靜脈血，靜止30 min后開展離心處理，3 000 r/min，時間為15 min，保留血清后待檢。③采用電化學(xué)發(fā)光法檢測癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、細(xì)胞角蛋白片段19（Cytokeratin 19 fragment，Cyfra21-1）及神經(jīng)元特異性烯純化酶（neuron-specific enolase，NSE），確保試劑在有效期內(nèi)且與國家質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)相符。其中0～5.2 ng/mL為CEA正常參考范圍，0～16.3 ng/ml為NSE范圍，0～3.3 ng/mL為Cyfra21-1參考范圍；TIMP-1、MMP-9有淺黃至棕褐色顆粒，細(xì)胞質(zhì)有陽性表達(dá)且少量表達(dá)于細(xì)胞核則判定為陽性表達(dá)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用（± s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NSCLC不同分期的CT灌注參數(shù)比較

隨著NSCLC分期逐漸提升，CT灌注參數(shù)BF、BV、PS逐漸提升而MTT逐漸下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 NSCLC不同分期的CT灌注參數(shù)比較（ ± s）

表1 NSCLC不同分期的CT灌注參數(shù)比較（ ± s）

注：NSCLC，非小細(xì)胞性肺癌；BF，CT灌注參數(shù)病灶區(qū)域血流量；PS，表面通透性；BV，血容量；MTT，平均通過時間。

2.2 NSCLC不同分期與對照組血清學(xué)檢查結(jié)果比較

隨著NSCLC分期提升，CEA、Cyfra21-1及NSE水平均逐漸提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 NSCLC不同分期與對照組血清學(xué)檢查結(jié)果比較（ ± s）

表2 NSCLC不同分期與對照組血清學(xué)檢查結(jié)果比較（ ± s）

注：NSCLC，非小細(xì)胞性肺癌；CEA，癌胚抗原；Cyfra21-1，細(xì)胞角蛋白片段19；NSE，經(jīng)元特異性烯純化酶。

NSE（ng·mL-1）N0期 26 34.25±5.27 13.32±3.21 22.54±3.14 N1期 25 62.84±6.38 21.67±4.25 30.57±4.27 N2期 19 93.85±7.65 34.67±5.04 42.59±5.32 t/P（N0期與N1期比較） 17.477/＜0.0017.938/＜0.0017.672/＜0.001 t/P（N0期與N2期比較） 14.654/＜0.00117.350/＜0.00115.844/＜0.001 t/P（N1期與N2期比較） 30.974/＜0.0019.275/＜0.0018.317/＜0.001組別 例數(shù) CEA（μg·L-1）Cyfra21-1（μg·L-1）

2.3 NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量與血清學(xué)檢測結(jié)果的相關(guān)性分析

NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量增加后，CEA、Cyfra21-1及NSE水平均逐漸提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量與血清學(xué)檢測結(jié)果的相關(guān)性分析（ ± s）

表3 NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量與血清學(xué)檢測結(jié)果的相關(guān)性分析（ ± s）

注：NSCLC，非小細(xì)胞性肺癌；CEA，癌胚抗原；Cyfra21-1，細(xì)胞角蛋白片段19；NSE，經(jīng)元特異性烯純化酶。

NSE（ng·mL-1）1～2個 17 31.58±4.21 12.79±3.05 20.05±3.41 3～6個 32 60.99±6.42 20.62±3.67 28.24±3.65≥7個 21 85.21±8.02 36.02±4.25 43.85±5.04 t/P（1～2個與3～6個比較）17.002/＜0.0017.516/＜0.0017.644/＜0.001 t/P（3～6個與≥7個比較）12.163/＜0.00114.033/＜0.00113.080/＜0.001 t/P（1～2個與≥7個比較）24.892/＜0.00118.916/＜0.00116.614/＜0.001淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量/個 例數(shù) CEA（μg·L-1）Cyfra21-1（μg·L-1）

3 討論

隨著人們生活壓力的增加、不良生活飲食行為習(xí)慣的暴露、空氣污染的逐漸加劇、人口老齡化趨勢的不斷加劇，我國肺癌患者數(shù)量越來越多。目前臨床已經(jīng)證實肺癌患者的預(yù)后與癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移與肺癌分型密切相關(guān)，轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)為正規(guī)積極治療患者的主要死因。盡早對患者進(jìn)行肺癌診斷，有利于及早給予患者干預(yù)，顯著提高患者5年生存率提[5]。同側(cè)縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是NSCLC預(yù)后的關(guān)鍵評估指標(biāo)，也是臨床開展分期與選擇手術(shù)方案的重要參考指標(biāo)。目前影像學(xué)歲術(shù)前診斷肺有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要方式，包括核素掃描、X線、MRI及CT等。其中，胸部CT應(yīng)用最多且具有無創(chuàng)性。研究證實，術(shù)前增強CT檢查的腫瘤直徑、位置、有無腫大及其位置、淋巴結(jié)邊界、短徑及胸膜凹陷與老年NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[6]。NSCLC中央型與周圍型的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的差異較大，中央型NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更易發(fā)生，而周圍型則更易出現(xiàn)單純肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。分析原因與不同分型肺癌患者肺內(nèi)淋巴引流差異相關(guān)，比如中央型NSCLC患者肺內(nèi)淋巴管與縱隔的距離更近，其引流為腫瘤主要代謝途徑，而肺內(nèi)淋巴結(jié)為周圍型NSCLC代謝依賴。本研究結(jié)果顯示，中央型肺癌數(shù)量明顯多于周圍型，與既往研究結(jié)果基本一致。因此，在治療方面中央型應(yīng)該重點清掃縱隔淋巴結(jié)，而周圍型則重點清掃肺內(nèi)與肺門淋巴結(jié)。

BF能夠反應(yīng)組織毛細(xì)血管流量，腫瘤灌注提升且血流阻力降低表現(xiàn)為BV、BF值提升及MMP高表達(dá)。既往研究證實胸部CT掃描預(yù)測評估縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移靈敏度僅68.66%[7]，且CT對NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測可能出現(xiàn)假陰性或假陽性，影響臨床預(yù)測準(zhǔn)確度[8]?；诖宋以航陙黹_始與血清學(xué)檢查相結(jié)合以提高NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估價值。血清CEA、Cyfra21-1及NSE為主要蛋白類標(biāo)志物，肺癌診斷效能高。其中CEA屬于多糖蛋白復(fù)合物，機體無異常時其水平極低，一旦出現(xiàn)惡性腫瘤則水平明顯提升。NSE為糖酵解酶，水平提升則代表腫瘤出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌分化征象，也意味著腫瘤的轉(zhuǎn)移與侵襲能力增強，因此NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險正相關(guān)于血清NSE陽性率。Cyfra21-1同樣被證實密切關(guān)聯(lián)于NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原因在于NSCLC原發(fā)灶18F-脫氧葡萄糖（FDG）攝取高者與攝取低者相比更易發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移，而FDG攝取值正相關(guān)于CEA與Cyfra21-1水平，且肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量也正相關(guān)于Cyfra21-1濃度，腫瘤負(fù)荷依賴性明顯[9]?；贑T與血清標(biāo)志物建立的評分模型預(yù)測NSCLC患者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值較高，評分不低于7分則預(yù)測敏感度為100%，特異度為77.14%[10]，提示術(shù)前縱隔淋巴結(jié)攝取值增加或胸部縱隔淋巴結(jié)變大時與血清學(xué)指標(biāo)相結(jié)合預(yù)測有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值更高，進(jìn)而為術(shù)中開展淋巴結(jié)清掃提供更準(zhǔn)確的參考。本研究結(jié)果顯示，隨著NSCLC分期逐漸提升，CT灌注參數(shù)病灶區(qū)域BF、PS、BV逐漸提升，MTT逐漸下降，兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨著NSCLC分期提升與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量增加，CEA、Cyfra21-1、NSE水平均逐漸提升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此64排CT聯(lián)合血清學(xué)檢查評估NSCLC患者有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值較高，有利于指導(dǎo)術(shù)中開展淋巴結(jié)清掃工作。

綜上所述，64排CT掃描結(jié)合CEA、NSE、Cyfra21-1等血清學(xué)檢查可在一定程度上準(zhǔn)確評估NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推廣價值較高。