肺小結(jié)節(jié)的多層螺旋CT診斷價(jià)值

康文娟

（鹽城市大豐人民醫(yī)院影像科 江蘇 鹽城 224100）

肺小結(jié)節(jié)是臨床常見病之一，即患者肺內(nèi)出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性小結(jié)節(jié)，通常直徑小于3 cm，部分患者伴有胸腔積液、肺不張、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。由于多數(shù)肺小結(jié)節(jié)患者早期癥狀表現(xiàn)不明顯，因此容易出現(xiàn)漏診問題。臨床研究發(fā)現(xiàn)，90%以上肺小結(jié)節(jié)屬于良性，10%肺小結(jié)節(jié)為惡性，及早準(zhǔn)確鑒別肺小結(jié)節(jié)良惡性對(duì)疾病治療具有至關(guān)重要的價(jià)值[1]。目前臨床診斷肺小結(jié)節(jié)多采取X線、CT技術(shù)等，其中以X線技術(shù)較為常用，但準(zhǔn)確性不理想，容易發(fā)生漏診、誤診問題，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，多層螺旋CT技術(shù)發(fā)展成熟，廣泛被用于多種疾病的診斷與鑒別中，優(yōu)勢(shì)較多，如操作簡(jiǎn)單、結(jié)果準(zhǔn)確、分辨率高等，備受認(rèn)可[2]。本文針對(duì)2020年3月—2021年9月于鹽城市大豐人民醫(yī)院收治的69例肺小結(jié)節(jié)患者為例，簡(jiǎn)述多層螺旋CT診斷應(yīng)用價(jià)值，具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2021年9月于鹽城市大豐人民醫(yī)院接受診斷治療的肺小結(jié)節(jié)患者69例，其中男性39例，女性30例，年齡28～65歲，平均年齡（41.14±1.77）歲，病程5～11個(gè)月，平均病程（7.94±1.02）個(gè)月。以手術(shù)病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，其中良性結(jié)節(jié)患者45例，其中炎性結(jié)節(jié)患者21例，錯(cuò)構(gòu)瘤患者9例，結(jié)核瘤患者12例，肺囊腫患者3例。惡性結(jié)節(jié)患者24例，其中鱗癌患者9例，腺癌患者15例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均確診為肺小結(jié)節(jié)；②患者均同意參與且配合本次診斷研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤疾病患者；②抵觸配合診斷研究患者。

1.2 方法

使用西門子64排多層螺旋CT儀進(jìn)行平掃，檢查時(shí)設(shè)備管電壓設(shè)定為20 kV、管電流設(shè)置為180 mAs，掃描過程中的層厚為1.25 mm，層間距設(shè)定為5 mm，螺距為0.5，影像重建時(shí)層間距設(shè)定為1.25 mm。實(shí)際檢查時(shí)指導(dǎo)患者取平臥仰臥位，并將雙臂高舉過頭頂，指導(dǎo)其掌握深呼吸和屏息的技巧，以保證掃描過程中肺部始終處于擴(kuò)張狀態(tài)。叮囑患者屏息后，由胸廓入口起始，直至肋膈角下緣，對(duì)整個(gè)肺部均給予掃描，以收集整個(gè)肺部的平掃影像。利用256排螺旋CT進(jìn)行增強(qiáng)掃描，先經(jīng)由靜脈通路為患者注射碘普胺制劑，該造影劑中的碘濃度為240 mgI/mL，給藥總劑量控制在50 mL即可，注射速度設(shè)定為4 mL/s，可使用靜脈泵給藥。全部影像掃描完成后將數(shù)據(jù)經(jīng)院內(nèi)局域網(wǎng)傳輸至處理站，經(jīng)由系統(tǒng)軟件對(duì)肺部影像模型進(jìn)行重建，選擇肺部小結(jié)節(jié)病灶區(qū)域進(jìn)行針對(duì)性的檢查，要求病灶區(qū)域控制在15 mm以內(nèi)，且所選擇的影像區(qū)域內(nèi)應(yīng)計(jì)量減少鈣化灶、空洞影像、壞死灶等的比例，同時(shí)生成局部血容量影像。另外為了有效提升數(shù)據(jù)觀察的便利性，可對(duì)灌注成像的數(shù)據(jù)合并，且將異常數(shù)據(jù)進(jìn)行剔除。

1.3 觀察指標(biāo)

以手術(shù)病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比探討良性肺小結(jié)節(jié)患者與惡性肺小結(jié)節(jié)患者影像特征表現(xiàn)，同時(shí)比較良惡性結(jié)節(jié)患者CT掃描灌注參數(shù)差異，包括：PS（表面通透性）、BF（肺結(jié)節(jié)血流量）、BV（肺結(jié)節(jié)血容量）、MTT（對(duì)比劑通過時(shí)間）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（± s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 良性肺小結(jié)節(jié)與惡性肺小結(jié)節(jié)患者影像特征表現(xiàn)

良性肺小結(jié)節(jié)患者毛刺征、分葉征、空泡征、鈣化程度、棘狀突起占比均顯著低于惡性肺小結(jié)節(jié)患者（P＜0.05），見表1。

表1 良性肺小結(jié)節(jié)與惡性肺小結(jié)節(jié)患者影像特征表現(xiàn)[n（%）]

2.2 良性肺小結(jié)節(jié)與惡性肺小結(jié)節(jié)患者CT灌注參數(shù)對(duì)比

良性結(jié)節(jié)患者CT灌裝參數(shù)中，PS、BV、BF均顯著低于惡性結(jié)節(jié)患者（P＜0.05），良惡性結(jié)節(jié)患者M(jìn)TT參數(shù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 良性肺小結(jié)節(jié)與惡性肺小結(jié)節(jié)患者CT灌注參數(shù)對(duì)比（ ± s）

表2 良性肺小結(jié)節(jié)與惡性肺小結(jié)節(jié)患者CT灌注參數(shù)對(duì)比（ ± s）

結(jié)節(jié)類型PS（mL·100 g-1·min-1）BV（mL·100 g）BF（mL·100 g-1·min-1）MTT/s良性 3.81±1.01 4.09±1.05 28.33±4.21 6.23±1.14惡性 37.51±5.59 15.41±2.39 95.98±5.11 6.31±1.15 t 39.493 27.332 58.964 0.277 P 0.000 0.000 0.000 0.783

3 討論

肺小結(jié)節(jié)屬于肺部高發(fā)疾病種類之一，根據(jù)大數(shù)據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)顯示，患者中僅1/10～2/10的人群存在惡化情況，大多數(shù)情況下均為良性，在肺部癌變研究中也將其納入早期病變癥狀之一。如未及時(shí)發(fā)展也有一定概率會(huì)導(dǎo)致患者肺功能快速喪失，從而出現(xiàn)窒息性死亡的情況[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致肺小結(jié)節(jié)的呼吸系統(tǒng)疾病種類較多，其中慢性肺炎、肺結(jié)核、肺部霉菌感染等均可成為誘發(fā)因素，且部分原發(fā)性疾病還會(huì)加快小結(jié)節(jié)灶的惡化速度，因此早期確診就顯得更為重要，越早開展治療干預(yù)便越有利于控制病情，降低腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移概率。一些患者因缺少專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，錯(cuò)誤地認(rèn)為肺小結(jié)節(jié)就是肺癌疾病，其實(shí)這是一種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，肺小結(jié)節(jié)并非肺癌。肺內(nèi)多種疾病均可能引起結(jié)節(jié)形成、生長(zhǎng)，一般良性結(jié)節(jié)誘因包括炎癥、霉菌、結(jié)核、肺不張、肺出血等，而良性肺小結(jié)節(jié)疾病類型則包括炎性假瘤、硬化性肺細(xì)胞瘤、結(jié)核瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等。惡性結(jié)節(jié)誘因則多為肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌、肺癌或良性病變等。據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，一般直徑超過25 px（1 cm=25 px）的單發(fā)肺小結(jié)節(jié)診斷為惡性疾病的概率超過50%。因此重視肺小結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷至關(guān)重要。臨床雖然可將肺小結(jié)節(jié)分為良性和惡性兩種，但其外在癥狀間無明顯差異，因此單純依靠臨床癥狀無法對(duì)肺小結(jié)節(jié)的分型進(jìn)行確認(rèn)。同時(shí)該病癥的臨床癥狀和大多數(shù)肺部慢性疾病相似度較高，也無法直接判斷患者是否患有該病癥[4]。因此，必須通過指標(biāo)化驗(yàn)、設(shè)備檢查、組織活檢等多種方式進(jìn)行確認(rèn)，其中組織活檢的準(zhǔn)確率可以達(dá)到100%，但由于其屬于有創(chuàng)診斷技術(shù)，因此并不適用于早期篩查工作。指標(biāo)化驗(yàn)雖然可以判斷患者是否存在癌前病變，但并不能準(zhǔn)確給出具體病變類型。此時(shí)就可以借助影像設(shè)備掃描的方式，確認(rèn)患者肺部病變情況，也為進(jìn)一步的診斷提供數(shù)據(jù)支持。

目前臨床用于診斷肺小結(jié)節(jié)的影像技術(shù)主要為X線、CT、MRI等，其中X線屬于臨床應(yīng)用最早的影像學(xué)技術(shù)，其操作簡(jiǎn)便，在各類疾病的快速篩查工作中均發(fā)揮著作用。但由于肺部組織結(jié)構(gòu)的特殊性，使得X線在針對(duì)肺小結(jié)節(jié)診斷時(shí)存在明顯的局限。CT掃描技術(shù)更加先進(jìn)，且不僅可以利用X線束，還可能夠結(jié)合超聲波、γ射線等多種技術(shù)對(duì)人體組織內(nèi)的固定病灶進(jìn)行多平面掃描，有助于對(duì)病灶的空間位置和立體影像進(jìn)行獲取。CT診斷臨床應(yīng)用時(shí)的掃描時(shí)間較短，且分辨率較高，具有較強(qiáng)的精準(zhǔn)度，可用于多種腫瘤類經(jīng)的臨床診斷。但需要注意的是，常規(guī)CT雖然也可以對(duì)肺小結(jié)節(jié)的病變情況給予評(píng)估，但受到掃描層數(shù)等多種因素的制約，使得病灶選取范圍較窄，且無法判斷結(jié)節(jié)的空間相對(duì)位置，不能準(zhǔn)確掌握病灶和周圍健康組織間的關(guān)系。多層螺旋CT則分多個(gè)層次對(duì)病灶進(jìn)行掃描，且各層次間可有序進(jìn)行，以薄層多層掃描后可以更好地重建虛擬模型，使影響具有縱軸分辨率，最大程度降低漏診的發(fā)生概率。螺旋CT則可以對(duì)病灶的具體體積、形態(tài)、分布位置、分布范圍、數(shù)量等均給予清晰顯示，更有利于臨床對(duì)病情的綜合評(píng)估。

在實(shí)際掃描時(shí)可以發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)病灶的CT影像中鈣化灶、毛刺征、分葉征、棘突征、空泡灶等的出現(xiàn)概率明顯高于良性結(jié)節(jié)病灶，說明這幾種影像特征可以用于區(qū)分肺小結(jié)節(jié)的良惡性，其準(zhǔn)確性在79%以上。①鈣化灶：組織鈣化屬于腫瘤類疾病惡化的重要標(biāo)志之一，其在影像學(xué)檢查下通常呈現(xiàn)為高信號(hào)反應(yīng)的點(diǎn)狀或塊狀影像，且隨著惡化程度的加深鈣化灶數(shù)量和體積也會(huì)隨之增加。②毛刺征：這種影像特征通常在病灶的邊緣位置，由腫瘤病灶向周圍健康組織延伸，且末端逐漸變細(xì)，但并不和胸膜發(fā)生接觸，多呈現(xiàn)放射狀的細(xì)條狀影像。通常CT掃描下觀察的毛刺征長(zhǎng)度為2 cm以上，其中超過5 cm者被稱為長(zhǎng)毛刺征。臨床認(rèn)為其主要是由于腫瘤細(xì)胞開始向肺泡、淋巴管等發(fā)生轉(zhuǎn)移所導(dǎo)致的，也是肺小結(jié)節(jié)惡性病變的加速階段。但少部分良性結(jié)節(jié)病灶影像也具有毛刺征，其主要是由纖維組織異常增生而成，長(zhǎng)度通常較長(zhǎng)，且具有柔軟的特征，可以此和惡性結(jié)節(jié)特征進(jìn)行區(qū)分。③分葉征：由于肺小結(jié)節(jié)在各方向上的增生速度存在一定差異，因此一旦進(jìn)入惡性增殖階段，其病灶邊緣便會(huì)因增生速度不一而產(chǎn)生凹凸不平的特點(diǎn)，具有梅花狀的凸起特征，臨床也將其稱為分葉征，根據(jù)情況不同可分為淺分葉、深分葉兩類。同時(shí)由于肺小結(jié)節(jié)病灶并非單一數(shù)量，因而往往隨病情發(fā)展會(huì)出現(xiàn)多個(gè)核心結(jié)節(jié)，加之惡性增殖的影響，會(huì)導(dǎo)致周圍多個(gè)結(jié)節(jié)發(fā)生融合，也會(huì)形成分葉狀的病灶。進(jìn)一步發(fā)展后組織增殖速度加快，就會(huì)從深分葉狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)闇\分葉狀態(tài)，由此也可以對(duì)肺結(jié)節(jié)癌的進(jìn)展程度進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)CT掃描可見，鱗癌患者分葉征相比于腺癌更加明顯，這主要是由于鱗癌病灶的增殖速度相對(duì)較慢，因此各部位生長(zhǎng)速度的差異會(huì)更加明顯，也更容易產(chǎn)生深分葉狀影像。④空泡征：這種影像特征指的是直徑在5 cm以下的透明狀影像，通常位于病灶的邊緣地區(qū)，在多層螺旋CT掃描下可見單一結(jié)節(jié)早內(nèi)存在低密度的透明泡狀影像，整體呈卵圓形或條狀，形狀略有不規(guī)則，但輪廓清晰，大多數(shù)為多發(fā)型，直徑則在2 mm左右。這種空泡征是由于結(jié)節(jié)內(nèi)組織快速壞死導(dǎo)致的空腔狀態(tài)，也可能是由于肺泡異常脫水縮小后所產(chǎn)生的。根據(jù)臨床大數(shù)據(jù)研究顯示，空泡征在支氣管肺癌換惡化中的檢出率接近65%，在肺小結(jié)節(jié)癌變后病灶內(nèi)也可發(fā)現(xiàn)。由于這種病變并不會(huì)破壞肺組織間的支撐結(jié)構(gòu)，因而并不會(huì)因組織坍塌而將空泡填充，使得CT掃描下可以發(fā)現(xiàn)這一影像特征[5-7]。另外，肺小結(jié)節(jié)惡性病變患者還存在胸膜凹陷征的特點(diǎn)，即平行掃描時(shí)可見典型胸膜凹陷情況，病灶同臨近胸壁呈喇叭口或三角狀。而當(dāng)掃描偏離凹陷中心，可見一條或多條線狀影?；颊咚搅?、斜裂胸膜位置可見曲線影。

CT灌注掃描則是在1991年時(shí)被應(yīng)用于臨床的技術(shù)，其通過向人體內(nèi)注射造影劑的方式，借助血液灌流效應(yīng)，從而更清晰的顯示病灶和周圍組織間是否存在血液交互，也可用于評(píng)估腫瘤內(nèi)的血流信號(hào)強(qiáng)度，借此判斷肺小結(jié)節(jié)的惡化程度[8-9]。實(shí)際操作時(shí)可以采取同一組織多次掃描的方式，從而獲取在單位時(shí)間內(nèi)組織血流情況的變化曲線，以該曲線分析病灶內(nèi)的血流灌注速度，并可進(jìn)一步計(jì)算出造影劑的通過時(shí)間、表面通透性、肺結(jié)節(jié)血流量和血容量等多項(xiàng)數(shù)據(jù)，其中造影劑通過時(shí)間和病灶組織內(nèi)靜脈血管密度有關(guān)，用以反映病灶內(nèi)毛細(xì)血管血流平均時(shí)間。而病灶表面通透性則可用于評(píng)估造影劑在組織內(nèi)的擴(kuò)散速度，從而評(píng)估出組織的密度情況。肺結(jié)節(jié)血流量和血容量二者間相互關(guān)聯(lián)，可用于判斷病灶內(nèi)血流量，以評(píng)估可獲取的營(yíng)養(yǎng)情況[10]。

本次研究結(jié)果顯示，良性肺小結(jié)節(jié)患者通過多層螺旋CT診斷毛刺征24.44%、分葉征20.00%、空泡征22.22%占比顯著低于惡性結(jié)節(jié)患者（P＜0.05），該研究結(jié)果與路平，王靖[11]發(fā)表文章結(jié)果良性結(jié)節(jié)組患者毛刺征30.23%、分葉征27.91%、空泡征23.26%顯著低于惡性結(jié)節(jié)組84.21%、87.82%、78.95%（P＜0.05）相一致。

綜上所述，通過多層螺旋CT診斷肺小結(jié)節(jié)具有極高準(zhǔn)確性，可通過影像表現(xiàn)、灌注參數(shù)等鑒別結(jié)節(jié)良惡性，提倡推廣運(yùn)用。