CTPA診斷肺動脈栓塞及快速預(yù)判嚴(yán)重程度的應(yīng)用價值

楊新建

（南通市通州區(qū)平潮中心衛(wèi)生院放射科 江蘇 南通 226361）

肺動脈栓塞是人體呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的聯(lián)合發(fā)病，目前考慮心血管系統(tǒng)發(fā)病在前，呼吸系統(tǒng)發(fā)病在后，有呼吸困難、胸痛、咳嗽咳血等臨床癥狀，加重時有發(fā)生暈厥休克的風(fēng)險。對于臨床接診醫(yī)師而言，在發(fā)生右心功能不全甚至衰竭前快速準(zhǔn)確診斷肺動脈栓塞并預(yù)判其嚴(yán)重程度的意義重大。及時診斷不僅爭取了有效治療時間，達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的，而且很大程度上減輕了患者負(fù)擔(dān)，挽救了患者生命。肺動脈栓塞中肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是最常見的發(fā)病類型[1]。本研究對此類型病例的臨床資料和CT檢查進(jìn)行回顧性分析，挖掘CTPA的更多應(yīng)用價值，以更好為患者服務(wù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年12月在南通市通州區(qū)平潮中心衛(wèi)生院疑診PTE做過CTPA檢查的患者43例，所有患者均經(jīng)手術(shù)或病理證實，根據(jù)病情劃分為高危組（20例）和非高危組（23例），兩組患者均采用16排螺旋CT肺動脈造影檢查。高危組中男性11例，女性9例，年齡為46～87歲，平均（61.3±7.7）歲；非高危組中男性14例，女性9例，年齡39～84歲，平均年齡（57.5±6.1）歲。43例患者中17例出現(xiàn)胸痛癥狀，12例存在呼吸困難癥狀，7例有咳嗽咯血癥狀，10例有下肢深部血栓性靜脈炎史，5例患者近半年內(nèi)做過手術(shù)治療，3例患者輕微不適。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者就診資料完整，可隨時調(diào)出；②檢查過程中患者全程配合，均簽署實驗知情同意書；③無嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病史，PTE前無肺動脈高壓史；④無幽閉恐懼癥等檢查禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全，對含碘造影劑過敏者；②孕婦及兒童；③精神障礙、意識無法表達(dá)者。

1.2 分組依據(jù)

根據(jù)2014年歐洲心臟病學(xué)協(xié)會（European Society of Cardiology，ESC）“急性肺栓塞診斷和管理指南”的推薦采用肺栓塞嚴(yán)重度指數(shù)（pulmonary embolism severity index，PESI）分組，它以患者年齡、性別、脈搏≥100次/分、體溫＜36°，收縮壓＜100 mmHg，呼吸頻率＞30次/分、動脈血氧飽和度＜90%，精神狀態(tài)及既往心肺基礎(chǔ)疾病或腫瘤病史等作為評分標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)分為Ⅰ～Ⅴ級。我國2018PTE診治指南推薦國內(nèi)評分標(biāo)準(zhǔn)，增加了心臟生物學(xué)標(biāo)志物肌鈣蛋白（cardiac troponin -I，cTnI）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）等實驗室指標(biāo)[2]。國內(nèi)方法相對準(zhǔn)確，但急診情況下PESI評分更簡單，兩者結(jié)合以PESI 85分為界將所選病例劃分為高危組和非高危組。

1.3 方法

使用西門子公司生產(chǎn)的Emotion 16排螺旋CT，掃描管電壓為（110～130）kV，管電流180～200 mA，患者取仰臥位，反復(fù)訓(xùn)練吸氣屏氣滿意后再掃描，掃描自肺尖至后肋膈角水平，層厚4.8 mm，層間距4.8 mm，重建層厚1.5 mm，增強選取右側(cè)手臂正中靜脈注射，造影劑為碘海醇注射液100 mL/瓶，劑量按體重計算，用雙筒高壓注射器以3.0～4.0 mL/s的速率注射，采用團注跟蹤技術(shù)（BT）觸發(fā)掃描，將觸發(fā)位置設(shè)定在肺動脈主干，達(dá)到閾值100 HU時觸發(fā)掃描，監(jiān)測掃描比經(jīng)驗法更準(zhǔn)確，所獲影像均達(dá)到良好強化效果。掃描后將原始掃描數(shù)據(jù)傳輸至西門子的工作站Syngo Via中，采用最大密度投影（MIP），容積再現(xiàn)（VRT），多平面重建（MPR）對肺動脈進(jìn)行三維顯示，最大程度顯示肺動脈真實情況。

由兩位高年資主治醫(yī)師在工作站Syngo Via系統(tǒng)采用雙盲法對CTPA圖像進(jìn)行研判，分析有無肺動脈栓塞、栓塞的程度，累及肺動脈支數(shù)，然后計算肺動脈栓塞指數(shù)（Qanadli指數(shù)）及肺段以上中央肺動脈受累比例。Qanadli指數(shù)是目前常用的CT評價方法，操作簡單，可重復(fù)性強[3]。測量肺動脈主干直徑（MPAD），計算肺動脈主干直徑與升主動脈直徑比值（rPA）來評價肺動脈栓塞后右心室的功能，預(yù)判肺栓塞的嚴(yán)重程度。選擇橫軸位測量，在同一層面可測到兩個數(shù)值，比較方便實用。意見不同時邀請一位副主任醫(yī)師加入，直至得出結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選擇SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）檢驗，行χ2檢驗；相關(guān)性計算pearson相關(guān)系數(shù)r。P＜0.05則差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTPA對患者病情評估的效果

43名肺栓塞患者多層螺旋CT顯示161支肺動脈出現(xiàn)不同程度的栓塞狀況。高危組占70.19%（113/161），非高危組占29.81%（48/161）；高危組肺段以上中央肺動脈受累占54.87%（62/113），遠(yuǎn)端分支肺動脈受累占45.13%（51/113）；非高危組肺段以上中央肺動脈受累占18.75%（9/48），遠(yuǎn)端分支肺動脈受累占77.08%（39/48）。高危組患者肺段以上中央肺動脈受累比例高于非高危組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。高危組患者Qanadli指數(shù)顯著高于非高危組（P＜0.05），見表1。

表1 CTPA對肺栓塞病情評估的效果

2.2 CTPA快速預(yù)判患者右心功能的效果

測量肺動脈主干直徑（MPAD），計算肺動脈主干直徑與升主動脈直徑比值（rPA）可以評價肺動脈栓塞后肺動脈壓力變化以預(yù)判右心室的功能，評估有無發(fā)生右心衰竭的風(fēng)險。高危組患者肺動脈主干直徑大于非高危組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。高危組患者rPA比值顯著高于非高危組（P＜0.05），見表2。

表2 CTPA快速預(yù)判肺栓塞嚴(yán)重程度的效果（ ± s）

表2 CTPA快速預(yù)判肺栓塞嚴(yán)重程度的效果（ ± s）

2.3 高危組典型病例

圖1 高危組典型病例

3 討論

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，人民健康水平不斷提高，過去很多不能診斷和治療的疾病有了新的認(rèn)知，檢查手段和治療方法不斷更新。在過去，肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是除心肌梗死和腦血管卒中外第三種常見的心血管疾病，發(fā)病時病情危急，但臨床表現(xiàn)不典型，很容易漏診和誤診，病死率僅次于腫瘤和冠心病。過去肺動脈DSA造影是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，但很多基層醫(yī)院條件有限，不能開展這項高風(fēng)險有創(chuàng)性檢查，病人需要轉(zhuǎn)診。但隨著大型醫(yī)療設(shè)備CT在基層醫(yī)院的普及，PTE的發(fā)現(xiàn)越來越及時和準(zhǔn)確。CTPA具有分辨力高、安全、無創(chuàng)、快速的檢查優(yōu)點，與肺動脈DSA造影相比CTPA診斷的敏感性和特異性均達(dá)到90%以上，可以說目前已成為臨床診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。國家醫(yī)保政策的普及，患者及時就醫(yī)的比例逐年提高，基層醫(yī)院開展CTPA檢查意義重大，早期PTE患者不需要等病情危重才來就診。早期干預(yù)能明顯提高患者的生存率，經(jīng)溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù)，可完全康復(fù)至正常水平。

圖像質(zhì)量是診斷疾病的關(guān)鍵，本研究采用Nazaroglu的三級胸部血管CT成像質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)：肺動脈強化CT值≥250 HU判定為優(yōu)，200～249 HU判定為良，＜200 HU判定為差[5]。所有增強患者檢查前均精心準(zhǔn)備，圖像質(zhì)量均達(dá)優(yōu)良以上?？膳袛酁橛蟹蝿用}栓塞征象如下：①肺動脈均勻一致強化影中斷或部分充盈缺損，有截斷征、杯口征、半月征、軌道征等；②造影劑因栓塞通過遲緩部分動脈靜脈期表現(xiàn)強化；③肺動脈主干增粗，遠(yuǎn)端血管纖細(xì)。肺段以上中央肺動脈受累比例與Qanadli指數(shù)經(jīng)相關(guān)性計算pearson相關(guān)系數(shù)r為0.425，為正相關(guān)?；颊叩脑u分越高，血流動力學(xué)的改變就越顯著，一旦超過病理生理學(xué)的代償能力，就會有臨床癥狀。有國外學(xué)者對81例APE患者進(jìn)行研究時，將Qanadli指數(shù)高于（54+11）%作為嚴(yán)重APE患者，與本研究（51.3±9.5）%基本相符[6]。

CTPA具有較高的密度分辨率，通過多種后處理技術(shù)，能多角度，任意截取、全方位的觀察強化后的血管結(jié)構(gòu)，測量血管徑線，計算面積、比值等，為臨床診治提供重要數(shù)據(jù)參考。本研究中測量肺動脈主干直徑、計算rPA來評價肺動脈栓塞后肺循環(huán)壓力變化以預(yù)判右心的功能，評估有無發(fā)生右心衰竭的風(fēng)險。李莉[7]以CTPA測量肺動脈主干直徑≥2.9 cm、肺動脈主干直徑與升主動脈直徑比值＞1考慮有肺動脈高壓，本組數(shù)據(jù)統(tǒng)計與之符合。隨后的超聲檢查也予以證實，高危組患者數(shù)值均高于非高危組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。肺動脈高壓是PTE患者的間接征象，有肺動脈高壓不一定代表有PTE的發(fā)生，但PTE患者大概率會發(fā)生肺動脈高壓，這是本研究的理論基礎(chǔ)。有文獻(xiàn)報道肺血管床面積減少50%以上時，可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓，此時右心室充盈壓升高，心臟指數(shù)下降，有發(fā)生右心功能衰竭的風(fēng)險，≥85%時可導(dǎo)致猝死[8]。也有學(xué)者直接測量左右心室的徑線然后計算比值作為評價右心功能的指標(biāo)[9]。但16排螺旋CT檢查時心臟搏動偽影較多，同時心室壁有一定厚度，徑線測量有難度，而選擇成像清晰的肺動脈主干、升主動脈測量有異曲同工之妙。

綜上所述，針對疑診肺動脈栓塞患者，采用CTPA檢查，能夠?qū)崿F(xiàn)對患者肺動脈栓塞狀況的直觀判斷，并快速預(yù)判嚴(yán)重程度，能夠為臨床診治提供重要參考。