基于超聲心動圖評估兒童川崎病冠狀動脈異常的方法分析

孫 蕊 曹愛梅 李曉惠 袁 越 張明明 李 丹 石 琳

1.北京大學(xué)首都兒科研究所教學(xué)醫(yī)院（北京 100020）；2.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科（北京 100020）；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院心內(nèi)科 國家兒童醫(yī)學(xué)中心（北京 100045）

川崎?。↘awasaki disease，KD）是兒童期一種急性全身性血管炎性疾病，其中以中小型動脈受累為主，最易累及冠狀動脈。該病自1967 年日本首次報道以來，中國近10～20 年內(nèi)KD 發(fā)病呈逐年上升趨勢[1]。KD的遠期預(yù)后主要取決于冠狀動脈受累的嚴重程度，因此在疾病早期及病程中盡可能全面評估冠狀動脈病變程度尤為重要。超聲心動圖因其無創(chuàng)、簡便、重復(fù)性好的優(yōu)點，國內(nèi)外指南均將其作為診斷及評估兒童冠狀動脈異常的首選方法[2-3]。

目前常用的評估方法是依靠超聲心動圖測得冠狀動脈內(nèi)徑絕對值，經(jīng)體表面積（body surface area，BSA）矯正后計算出Z 值并對冠狀動脈損傷程度進行分級。國際較為公認的Z 值計算公式有日本的Kobayashi[4]、加拿大的Dallaire（Montreal 公式）[5]及美國的McCrindle（Boston公式）[6]、Olivieri（Washington公式）[7]。國內(nèi)Z值研究雖較多，但均未得到廣泛應(yīng)用，目前最為常用的是1988年北京兒童醫(yī)院依據(jù)我國正常兒童制定的冠狀動脈瘤的診斷標準（簡稱1988年標準）[8-9]。

2020年我國關(guān)于《川崎病冠狀動脈病變臨床處理建議》[2]中建議將Kobayashi、Dallaire計算冠狀動脈Z 值方法、冠狀動脈內(nèi)徑絕對值及遠端冠狀動脈內(nèi)徑大于相鄰血管內(nèi)徑的1.5 倍，幾種方法綜合評估冠狀動脈損傷程度。但對于Z 值、冠狀動脈內(nèi)徑絕對值及內(nèi)徑與鄰近段關(guān)系評估的具體應(yīng)用及對比研究缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)支持。McCrindle 與Olivieri 公式均為美國研究開發(fā)，雖然McCrindle公式開發(fā)早，但僅研究測量左前降支（left anterior descending artery，LAD）、右冠狀動脈近段（proximal right coronary artery，pRCA），且較Olivieri 公式研究人群少，本文對于McCrindle 公式不作分析研究。本研究選擇國外公認且研究人群數(shù)達前3 的Z 值計算公式Kobayashi、Dallaire、Olivieri及國內(nèi)1988年標準，對比分析不同冠狀動脈評估方法對于冠狀動脈擴張程度評估結(jié)果的差異，為臨床盡可能全面的評估冠狀動脈內(nèi)徑提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2017 年12 月至2020 年7 月于首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科診斷KD 且伴有冠狀動脈損傷的住院患兒，分析其冠狀動脈超聲檢查結(jié)果。納入標準：①符合2017年美國心臟病學(xué)會關(guān)于《KD 診斷、治療及管理》科學(xué)聲明中KD 的診斷標準[10]；②冠狀動脈病變急性期（發(fā)病1 個月內(nèi)）；③右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）、左冠狀動脈主干（left main coronary artery，LMCA）、LAD、左回旋支（left circumflex，LCX）4 支冠狀動脈均測量；并盡可能顯示右冠狀動脈中段（middle right coronary artery，mRCA）、右冠狀動脈遠段（distal right coronary artery，dRCA）、LAD中段。排除標準：①未記錄身高/體重；②基本信息不全；③缺少4支冠狀動脈中任意1支測量值。

本研究經(jīng)首都兒科研究所倫理委員會批準（No.SHERLL 2015040）。獲得患兒監(jiān)護人的知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動圖檢查方法 應(yīng)用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，根據(jù)患兒年齡及體型選擇S5-1、S8-3或S12-4探頭?；純喝∑脚P位，安靜狀態(tài)下將彩色多普勒超聲診斷探頭置于胸骨左緣3～4肋間，顯示主動脈瓣水平短軸圖，于3點鐘方向可顯示左冠狀動脈開口及主干，調(diào)整探頭可觀察LAD及LCX；于10～11點鐘可顯示RCA；于胸骨左緣和右緣第3 肋間隙房室溝處顯示mRCA；于心尖四腔圖下切線顯示dRCA；清晰顯示冠狀動脈后，于舒張末期冠狀動脈內(nèi)徑最寬時凍結(jié)畫面，在觀測部位避開分叉點，RCA、LAD、LCX 在距冠狀動脈開口3.0～5.0 mm、相對平直處，LMCA在開口與LAD分叉的中點測量冠狀動脈內(nèi)邊緣到對側(cè)內(nèi)邊緣的垂直距離，至少測量3次，取平均值。

1.2.2 冠狀動脈分類 依據(jù)Z 值對冠狀動脈的分類標準。①正常：Z值＜2.0；②僅擴張：Z值2.0≤Z值＜2.5；③小型冠狀動脈瘤：2.5≤Z值＜5.0；④中型冠狀動脈瘤：5.0≤Z值＜10.0，且內(nèi)徑絕對值＜8.0 mm；⑤巨大冠狀動脈瘤：Z 值≥10.0，或內(nèi)徑絕對值≥8.0mm。分別應(yīng)用Kobayashi、Dallaire、Olivieri 公式計算Z 值：將患兒身高、體重及冠狀動脈內(nèi)徑值輸入相應(yīng)的計算公式，參考網(wǎng)頁https://kwsd.info/、http://parameterz.github.io/parameterzcoronaries/計算各冠狀動脈階段的Z 值。1988 年標準中，pRCA與LMCA冠狀動脈異常按照年齡區(qū)分，①＜3歲：內(nèi)徑≥2.5 mm；②3～9歲：≥3.0 mm；③＞9歲：≥3.5 mm；冠狀動脈瘤分為小型冠狀動脈瘤（冠狀動脈內(nèi)徑≤4.0 mm）、中型冠狀動脈瘤（4.0 mm ＜冠狀動脈內(nèi)徑≤8.0 mm）和巨大冠狀動脈瘤（冠狀動脈內(nèi)徑＞8.0 mm）[8-9]。在進行4 種評估方法比較分析時，因1988年標準未描述僅擴張類型，而該類型在急性期后恢復(fù)正常，預(yù)后良好，結(jié)合既往文獻[11-12]，將Z 值計算的僅擴張類型與正常組合并分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布計量資料以M（P25～P75）表示。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，不同冠狀動脈評估方法組間比較采用χ2檢驗，兩兩比較采用卡方分割法，以Bonferroni法矯正P值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

KD 患兒共1 806 例，合并冠狀動脈病變患兒102例，符合納入標準患兒96例，排除2例未記錄身高患兒，最終納入94 例。其中男59 例、女35 例，中位年齡為18.1（7.3～31.7）月，以5歲以內(nèi)為主，占92.6%（87/94）。

2.2 Dallaire、Kobayashi、Olivieri及1988年標準對冠狀動脈病變程度的評估

4種冠狀動脈病變評估方法對于pRCA、LMCA、LAD 不同病變程度的評判差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，Olivieri 對于pRCA 巨大冠狀動脈瘤的檢出率低于Dallaire；對于LMCA正常及僅擴張的評估中，Olivier 方法的檢出率高于其他3 種方法，對于小型冠狀動脈瘤，Olivier 方法的檢出率低于Kobayashi 及國內(nèi)1988 年標準；對于LAD 巨大冠狀動脈瘤，Dallaire 檢出率高于Kobayashi 和Olivieri 方法，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 4種冠狀動脈病變評估方法對于不同冠狀動脈部位病變檢出比較[n (%)，n=94]

Kobayashi、Dallaire檢出pRCA、LMCA、LAD、LCX 4 支冠狀動脈Z 值均≥2.5 的比例分別為31.9%、30.9%，僅1支合并冠狀動脈瘤的比例分別為23.4%、24.5%，巨大冠狀動脈瘤發(fā)生率最高的部位為pRCA（8.5%、13.8%）。

2.3 Dallaire對于RCA不同部位病變程度的評估

本研究94 例均測量了pRCA、mRCA 內(nèi)徑，83例測量了dRCA 內(nèi)徑。結(jié)果顯示僅測量pRCA 將有11.7%病例被低估RCA擴張程度，遺漏52.1%RCA中段、27.7%RCA 遠段病變。在34 例pRCA 正常或僅擴張的患兒中，有14.7%（5/34）的病例遺漏發(fā)生在mRCA、dRCA的冠狀動脈瘤；在pRCA存在冠狀動脈瘤的60例中，仍有10.0%（6/60）的病例被低估冠狀動脈擴張程度。用Dallaire評估RCA全段發(fā)現(xiàn)，pRCA、mRCA、dRCA 3 處中存在2 處及以上Z 值≥2.5的病例有40例（42.6%）。見表2。

表2 Dallaire評估RCA不同部位冠狀動脈病變分布表(n)

依據(jù)“遠段冠狀動脈大于相鄰血管內(nèi)徑的1.5倍”標準，在pRCA正?；騼H擴張病例中可檢出1例mRCA 異常；在pRCA 存在冠狀動脈瘤的病例中可檢出3例mRCA異常。此4例均可經(jīng)計算mRCA Z值檢出。因而，該結(jié)果提示對于RCA 各部位測量并計算Z值可提高冠狀動脈異常檢出率。

2.4 LAD冠狀動脈擴張程度評估

40 例患兒測量并記錄了LAD 近段及中段的內(nèi)徑絕對值，因LAD中段無Z值計算公式，依據(jù)“遠段冠狀動脈大于相鄰血管內(nèi)徑的1.5倍”的標準評估。40例患兒中，有26例患兒LAD中段內(nèi)徑大于近段內(nèi)徑，其中有12例LAD中段內(nèi)徑＞1.5倍LAD近段內(nèi)徑，占所有測量LAD中段病例的30.0%；在此12例中，依據(jù)Dallaire Z值法評估LAD近段，提示1例正常、1例僅擴張、7例小型冠狀動脈瘤、2例中型冠狀動脈瘤、1例巨大冠狀動脈瘤，因此漏診1例（1/12）LAD異常。

3 討論

KD 合并冠狀動脈病變包括冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤及繼發(fā)的管腔內(nèi)血栓形成、狹窄、心肌梗死等，直接影響患兒的生存質(zhì)量[13]。KD合并冠狀動脈異常的轉(zhuǎn)歸影響KD 的遠期預(yù)后，故評估冠狀動脈異常尤為重要。有關(guān)KD 合并冠狀動脈異常的評估，1984年日本衛(wèi)生部依據(jù)超聲心動圖測量冠狀動脈內(nèi)徑，最先制定冠狀動脈異常標準（JMH 標準），即5 歲以下冠狀動脈內(nèi)徑＞3.0 mm，5 歲以上冠狀動脈內(nèi)徑＞4.0 mm；冠狀動脈瘤為冠狀動脈某一節(jié)段內(nèi)徑超過相鄰節(jié)段內(nèi)徑的1.5 倍，或冠狀動脈管腔明顯呈不規(guī)則形狀。1988年北京兒童醫(yī)院通過超聲心動圖測量185 名正常兒童的冠狀動脈內(nèi)徑，并根據(jù)年齡界定冠狀動脈異常標準[8-9]。1998 年de Zorzi 等[14]首先用超聲心動圖測量冠狀動脈內(nèi)徑并經(jīng)BSA 校正后得到Z 值的方法評估冠狀動脈病變；日本的Kobayashi等[4]基于3 851名正常兒童的冠狀動脈內(nèi)徑采用Lambda-Mu-Sigma方法所得Z值公式；加拿大學(xué)者Dallaire等[5]基于1 036名正常兒童冠狀動脈內(nèi)徑采用BSA平方根回歸所得Z值公式及美國華盛頓Olivieri等[7]研究432名正常兒童冠狀動脈內(nèi)徑通過BSA 對數(shù)回歸所得Z 值計算方法。以上Z 值計算方法在國內(nèi)外研究中被廣泛采用，但在同一人群中的應(yīng)用存在一定差異[15]。國內(nèi)上海、深圳、北京、臺灣等不同地區(qū)也研究制定了Z值計算方法評估冠狀動脈病變[16-19]，但均未得到廣泛應(yīng)用。

本研究分別用4 種經(jīng)超聲心動圖的評估方法對KD 合并冠狀動脈病變的程度進行分類，結(jié)果顯示，Kobayashi 及Dallaire 方法對于pRCA、LMCA、LAD、LCX 4支冠狀動脈不同擴張程度的檢出率一致性較好，僅在對于LAD巨大冠狀動脈瘤的檢出率中存在差異；Kobayashi、Dallaire方法與國內(nèi)1988年標準對于pRCA、LMCA 不同冠狀動脈異常程度的檢出率一致性較好。綜合分析，Dallaire公式的適用性更廣，且可以對LCX及mRCA、dRCA進行評估。依據(jù)Dallaire 方法，僅測量pRCA 將導(dǎo)致11.7%的病例被低估RCA擴張程度，遺漏52.1%RCA中段、27.7%RCA遠段病變，建議對于RCA盡可能全程測量，并采用Dallaire公式計算不同階段的Z值。對于LAD中段，因缺乏相應(yīng)的Z值計算公式，建議依據(jù)“遠段冠狀動脈大于相鄰血管內(nèi)徑的1.5 倍”標準進行評估。本研究中，按照此評估標準，在測量LAD 中段的病例中，有30.0%存在LAD中段異常。本研究結(jié)果提示以超聲心動圖評估冠狀動脈病變時，應(yīng)盡可能對4 支冠狀動脈進行全程測量，且結(jié)合不同的評估方法，以減少疾病初期對冠狀動脈瘤的漏診。

本研究還發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Kobayashi、Dallaire檢出巨大冠狀動脈瘤發(fā)生率最多的部位為pRCA，與相關(guān)研究采用Olivieri Z值發(fā)現(xiàn)RCA發(fā)生巨大冠狀動脈瘤率的最高結(jié)果一致[20]。但另有研究應(yīng)用Zorzi Z值計算公式發(fā)現(xiàn)LAD處最易發(fā)生巨大冠狀動脈瘤，RCA 次之[21]，分析原因可能與患者來源不同有關(guān)。本研究應(yīng)用Kobayashi、Dallaire檢出pRCA、LMCA、LAD、LCX 4 支冠狀動脈Z 值均≥2.5 的比例分別為31.9%與30.9%，檢出僅1支合并冠狀動脈瘤的比例分別為23.4%與24.5%。用Dallaire評估RCA全段發(fā)現(xiàn)，pRCA、mRCA、dRCA 這3 處中存在2 處及以上Z 值≥2.5 的比例為42.6%，故在發(fā)現(xiàn)1 處冠狀動脈擴張時更應(yīng)注意評估其他冠狀動脈有無異常，尤其應(yīng)注重RCA 全程的評估。既往有研究認為在pLAD 不擴張的情況下很少出現(xiàn)LMCA 擴張，加之LMCA解剖變異較大，故可以不進行LMCA冠狀動脈擴張程度的評估[6]。而本研究發(fā)現(xiàn)在pLAD 正常的情況下，Kobayashi 方法顯示17 例（58.6%）、Dallaire 方法顯示9例（36.0%）、Olivieri方法顯示7例（22.6%）患兒LMCA 存在異常。因此，建議對4支冠狀動脈均進行評估，以免漏診可能存在的冠脈異常。

本研究的不足之處在于本研究為橫斷面描述性研究，本組患兒研究期間均未行冠狀動脈造影，缺乏冠狀動脈內(nèi)徑診斷金標準，目前研究尚不能得出哪一種方法最優(yōu)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)基于超聲心動圖對于pRCA、LMCA的評估，Dallaire、Kobayashi兩種Z值計算法與國內(nèi)1988年標準冠狀動脈內(nèi)徑絕對值評估方法一致性較好；Dallaire 可以對RCA 不同部位進行評估，其應(yīng)用范圍更廣泛。對于pLAD擴張的患兒，應(yīng)注意測量LAD 中段，并結(jié)合“遠段冠狀動脈大于相鄰血管內(nèi)徑的1.5倍”標準進行評估。