新生兒腦白質(zhì)靜脈梗死8 例臨床分析

林雅茵 鄭 直 趙 鋒

廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院（廈門市婦幼保健院）1.新生兒科，2.放射科（福建廈門 361000）

新生兒腦梗死是指新生兒腦血管意外，包括腦動(dòng)脈或靜脈血管一個(gè)或多個(gè)分支發(fā)生梗死，引起局部血流中斷，造成相應(yīng)區(qū)域缺血或出血性壞死[1]。新生兒腦梗死可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，包括腦性癱瘓、視聽障礙、認(rèn)知及行為異常、癲癇等[2-3]。新生兒腦梗死并非罕見。國外研究顯示，每2 300～4 000 名新生兒中就有1 名發(fā)生新生兒腦梗死[4]。有報(bào)道出生胎齡＜34 周早產(chǎn)兒腦梗死的發(fā)生率是0.7%[5]，新生兒腦梗死的發(fā)生率低于成年人，但明顯高于兒童。國內(nèi)關(guān)于新生兒腦動(dòng)脈梗死的研究報(bào)道較多，對于靜脈梗死的報(bào)道局限在繼發(fā)于早產(chǎn)兒嚴(yán)重的腦室內(nèi)-腦室周圍出血后的腦室旁出血性靜脈梗死[6]，而原發(fā)于新生兒深部腦白質(zhì)靜脈栓塞后的病灶可發(fā)生液化及空洞，其MRI表現(xiàn)與腦膿腫極為相似，被稱為“假性腦膿腫”，特別是當(dāng)腦白質(zhì)靜脈梗死繼發(fā)于感染及腦膜炎時(shí)經(jīng)常發(fā)生誤診[7]，目前國內(nèi)鮮少報(bào)道。本文通過回顧分析新生兒深部腦白質(zhì)靜脈梗死患者可能的發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，更好地認(rèn)識新生兒深部腦白質(zhì)靜脈梗死及其與腦膿腫鑒別，以減少對該病的漏診及誤診。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2017 年1 月1 日至2019 年12 月31 日廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院新生兒科收治的8 例經(jīng)頭顱MRI 確診的新生兒腦白質(zhì)靜脈梗死患者為研究對象，MRI報(bào)告由兩位工作15年以上的放射科醫(yī)師審閱。腦白質(zhì)靜脈梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：頭顱MRI 確認(rèn)腦白質(zhì)靜脈分布區(qū)域有梗死病灶，常伴有出血，早期病灶周圍即有強(qiáng)化信號，后期可繼發(fā)液化、空洞，病灶周圍有小靜脈梗死的證據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)為足月兒發(fā)病時(shí)間在出生28天內(nèi)，早產(chǎn)兒發(fā)病時(shí)矯正胎齡在44周內(nèi)。

1.2 方法

收集研究對象各項(xiàng)資料。①一般資料：胎齡、性別、出生體重等；②臨床資料：圍生期高危因素（母親妊娠合并癥，宮內(nèi)窘迫史，胎膜早破及羊水、胎盤、臍帶等情況）、合并疾病、發(fā)病日齡、臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、氣促、驚厥、青紫等）及實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)，凝血功能，TORCH，腦脊液及梗死部位抽取液常規(guī)、生化及培養(yǎng)）結(jié)果、心臟超聲等；③頭顱影像學(xué)檢查：頭顱超聲、頭顱核磁共振成像（MRI)、磁共振靜脈成像(MRV)及磁共振動(dòng)脈成像(MRA)；④治療及轉(zhuǎn)歸情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及臨床特征

8 例患兒中早產(chǎn)兒6 例、足月兒2 例，男5 例、女3 例，平均胎齡（32.4±3.9）周，平均出生體重（1 932±794）g。其中5例早產(chǎn)兒行胎盤病理檢查，4例提示絨毛膜羊膜炎、1例提示絨毛間隙血栓。4例為化膿性腦膜炎，3例存在圍生期缺氧史（宮內(nèi)窘迫或出生窒息），2例胎盤異常（胎盤早剝、胎盤機(jī)能不全）、2例臍帶異常（臍帶繞頸、臍帶靜脈迂曲），1例為宮內(nèi)風(fēng)疹病毒感染伴紅細(xì)胞增多癥。6例患兒行凝血功能檢查無異常。所有患兒行心臟超聲檢查，1例提示左室假腱索，余均無心臟畸形。

患兒發(fā)病日齡最短1天內(nèi)，最長30天。8例患兒中4 例有發(fā)熱、3 例短暫驚厥發(fā)作、2 例無特異性癥狀。患兒根據(jù)病因及臨床情況給予對癥支持治療，包括抗感染、鎮(zhèn)靜止驚、止血、呼吸支持等，6例病情好轉(zhuǎn)出院、2 例放棄治療。4 例合并化膿性腦膜炎患兒經(jīng)抗感染治療48小時(shí)后未再發(fā)熱，無持續(xù)感染中毒癥狀，病程中無感染指標(biāo)反復(fù)，其中2例在病初有短暫驚厥發(fā)作，腦脊液培養(yǎng)均陰性。1例胎齡33+2周早產(chǎn)兒（例2），入院時(shí)無感染情況，出生3天頭顱超聲正常，出生9天出現(xiàn)一過性發(fā)熱，C-反應(yīng)蛋白最高16.32 mg/L，抗感染2天后復(fù)查血常規(guī)均正常，腦脊液提示白細(xì)胞升高，因頭顱影像學(xué)異常被診為腦膿腫，發(fā)病15 天進(jìn)行超聲定位下經(jīng)前囟左側(cè)穿刺，抽出血水樣液體60 mL，送檢細(xì)菌培養(yǎng)陰性。8例腦白質(zhì)靜脈梗死患兒的臨床資料見表1。

表1 8例腦白質(zhì)靜脈梗死患兒臨床資料

2.2 患兒頭顱超聲及磁共振表現(xiàn)

6 例早產(chǎn)兒按常規(guī)出生后3 天內(nèi)、7 天查頭顱超聲，之后每隔4～7天復(fù)查；2例足月兒因出生1天有臨床癥狀即行頭顱超聲。所有患兒在發(fā)病前超聲未提示顱內(nèi)出血。8 例患兒在發(fā)病后1～5 天內(nèi)均行頭顱超聲檢查，6例提示腦白質(zhì)異?；芈暟鼔K（圖1A、1B），其中2例提示伴室管膜下出血，4例未提示出血；余2例足月兒頭顱超聲檢查正常。

圖1 例2 患兒頭顱影像學(xué)表現(xiàn)

8例患兒于發(fā)病第2～54天行頭顱MRI檢查（包含T 1、T 2、T 2-Flair、DWI、SWI 序列），6 例損害同時(shí)累及額葉及頂葉白質(zhì)，7例提示伴有腦室旁白質(zhì)小出血灶或腦室內(nèi)出血（3例Ⅱ級、2例Ⅲ級腦室內(nèi)出血,另2例為單純腦白質(zhì)出血灶），損害的病變邊緣都有增強(qiáng)信號,腦梗死部位可伴液化、空洞，與腦膿腫極易混淆（圖1C、圖2、圖3）。5例行磁共振血管成像，1 例（例6）為多發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄可能，1 例（例1）提示部分左側(cè)顱內(nèi)靜脈間斷顯影（不除外先天變異可能），余無異常。

圖2 例7 患兒頭顱MRI 表現(xiàn)

圖3 例1 患兒頭顱MRI 表現(xiàn)

3 討論

新生兒腦白質(zhì)靜脈梗死是兒童死亡及致殘的重要因素，幾乎一半的腦白質(zhì)靜脈梗死發(fā)生于新生兒期[8]。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷經(jīng)常滯后，并且缺乏特效的治療手段。有研究報(bào)道，早產(chǎn)兒腦白質(zhì)出血性靜脈梗死的病死率高達(dá)30%，存活者發(fā)生腦癱的可能性大（66%）[9]。目前國內(nèi)出版了關(guān)于新生兒動(dòng)脈缺血性腦卒中臨床診治的專家共識[10]，但是關(guān)于新生兒深部腦白質(zhì)靜脈梗死的報(bào)道鮮少見到。

新生兒深部腦白質(zhì)靜脈梗死病因較為復(fù)雜，孕母產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及出生后的諸多因素均可造成新生兒腦梗死，常見病因?yàn)樽影B前期、妊娠期糖尿病、圍生期窒息缺氧、新生兒感染、紅細(xì)胞增多癥、復(fù)雜先天性心臟病、易栓癥等[7，11]。本研究顯示8例腦白質(zhì)靜脈梗死患兒中有3 例圍生期缺氧。圍生期缺氧可抑制抗凝物質(zhì)包括抗凝血酶Ⅲ、蛋白C 和蛋白S 的活性，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)[12]。胎盤早剝、機(jī)能不全及臍帶異常、紅細(xì)胞增多癥均可能導(dǎo)致胎兒缺氧或凝血功能紊亂，促進(jìn)腦血管血栓形成。8 例患兒中4 例胎盤病理提示絨毛膜羊膜炎、4例存在化膿性腦膜炎、1例宮內(nèi)風(fēng)疹病毒感染。絨毛膜羊膜炎、化膿性腦膜炎及宮內(nèi)病毒感染均可引起炎癥因子釋放或直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，啟動(dòng)異常的凝血機(jī)制，導(dǎo)致血栓形成，引起局部腦血管栓塞[13]。國外有報(bào)道30%的化膿性腦膜炎可并發(fā)腦白質(zhì)靜脈梗死，這可能與充血的靜脈內(nèi)形成纖維蛋白性血栓有關(guān)，這種感染相關(guān)的靜脈梗死是巨大并且是出血性的損害[7]。亦有研究報(bào)道新生兒化膿性腦膜炎并發(fā)腦動(dòng)脈梗死的發(fā)生率為1.6%，并發(fā)腦白質(zhì)靜脈梗死的發(fā)生率為7.7%，并且這些患兒均有圍生期引起栓塞的其他高危因素[14]。本文4例化膿性腦膜炎并發(fā)腦白質(zhì)梗死的患兒中3例胎盤病理提示絨毛膜羊膜炎，1例存在出生窒息及胎盤早剝，考慮多重因素疊加導(dǎo)致腦白質(zhì)靜脈梗死。

國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，新生兒腦梗死發(fā)病時(shí)間大部分在出生后7天內(nèi)[6,15]。本組患兒的發(fā)病日齡從1天到30 天不等，這主要與其病因不同有關(guān)，發(fā)病日齡大于1 周者均為化膿性腦膜炎。研究報(bào)道新生兒腦梗死臨床表現(xiàn)以驚厥最常見（65.5%），其余為青紫、呼吸暫停、反應(yīng)差等[15]。本研究8例患兒中僅3例病初有輕微驚厥發(fā)生；4 例化膿性腦膜炎患兒在病初有短暫發(fā)熱，臨床無持續(xù)感染中毒癥狀，炎癥指標(biāo)下降順利，且在發(fā)病第1～6 天影像學(xué)檢查即提示腦內(nèi)異常團(tuán)塊，這與腦膿腫臨床表現(xiàn)不同。腦膿腫患兒常有持續(xù)感染中毒癥狀、炎癥指標(biāo)異常反跳、晚發(fā)驚厥等[16]。本組1例化膿性腦膜炎合并腦白質(zhì)靜脈梗死患兒（例2）經(jīng)前囟梗死部位病灶穿刺，抽出血水樣液體，送檢細(xì)菌培養(yǎng)陰性，支持腦白質(zhì)靜脈梗死診斷。本組患兒有2例無特異臨床表現(xiàn)，易被漏診。因此臨床對有驚厥、化膿性腦膜炎及圍生期高危因素的患兒應(yīng)注意腦白質(zhì)梗死發(fā)生的可能，加強(qiáng)頭顱影像學(xué)監(jiān)測。

文獻(xiàn)報(bào)道新生兒腦動(dòng)脈梗死好發(fā)部位為左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域[17]，而本研究顯示腦白質(zhì)靜脈梗死好發(fā)于額頂葉白質(zhì)部位（6/8 例），這個(gè)部位是較晚形成髓鞘化的部位，與國外學(xué)者報(bào)道一致[7，11]。本組影像學(xué)檢查顯示所有患兒在出現(xiàn)腦梗死前并無嚴(yán)重的腦室內(nèi)-腦室周圍出血，僅2例有Ⅰ級腦室內(nèi)出血，因此推測這些患兒的深部白質(zhì)靜脈梗死并非繼發(fā)于嚴(yán)重的腦室內(nèi)出血，但后期頭顱MRI檢查提示腦白質(zhì)靜脈梗死后可繼發(fā)或伴發(fā)顱內(nèi)出血并使原有出血加重。深部腦白質(zhì)靜脈梗死MRI損傷表現(xiàn)具有特殊的發(fā)展過程[7]：發(fā)病1～3天就有病灶周圍的強(qiáng)化信號，0～7天梗死區(qū)域有異常信號；7～14天病灶中央呈現(xiàn)不均質(zhì)信號，部分壞死組織液化形成空洞，殘留組織擴(kuò)散受限，液化部分?jǐn)U散不受限，損害周圍無水腫，壞死組織收縮與空洞壁分離，空洞壁強(qiáng)化信號可以持續(xù)數(shù)周；最后（＞30 天）形成空洞，即使未進(jìn)行抽吸術(shù)，所有空洞縮小，留下白質(zhì)萎縮、剩余含鐵血黃素的殘留病灶。化膿性腦膜炎合并腦白質(zhì)靜脈梗死在MRI上易與腦膿腫混淆，可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行鑒別[7]（表2）：腦膿腫病灶周圍強(qiáng)化一般在發(fā)病2周形成，病灶周圍伴有水腫，病灶中央呈現(xiàn)均質(zhì)改變、擴(kuò)散受限，不伴有出血及其他靜脈的梗死，好發(fā)于額、頂葉灰白質(zhì)交界處；而腦白質(zhì)靜脈梗死發(fā)病早期（1～3天）就有病灶周圍強(qiáng)化，病灶中央呈不均質(zhì)信號，有壞死組織及液化空洞，常伴有較多出血及周圍小靜脈梗死的證據(jù)，好發(fā)部位為額葉或頂葉白質(zhì)。對于合并化膿性腦膜炎的腦白質(zhì)靜脈梗死，應(yīng)注意與腦膿腫鑒別，以避免不必要的顱腦穿刺進(jìn)一步損傷大腦灰質(zhì)。

表2 腦白質(zhì)靜脈梗死與腦膿腫鑒別要點(diǎn)

綜上所述，新生兒腦白質(zhì)靜脈梗死并不罕見，部分腦白質(zhì)靜脈梗死患兒存在化膿性腦膜炎，影像學(xué)上需與腦膿腫鑒別，以避免不必要的顱腦穿刺。應(yīng)對有腦白質(zhì)靜脈梗死危險(xiǎn)因素，如圍生期缺氧、絨毛膜羊膜炎及化膿性腦膜炎的患兒加強(qiáng)頭顱影像學(xué)監(jiān)測，以盡早進(jìn)行診治，減少腦白質(zhì)靜脈梗死的漏診及誤診。