椎動(dòng)脈夾層致小腦半球急性梗死青年患者一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

龍曉月，劉斌，吳小坤，馮雅晴，孟琳

椎動(dòng)脈夾層（vertebral artery dissection，VAD）指由多種原因所致的血管內(nèi)膜撕裂后形成的壁內(nèi)血腫或假腔，最終引起椎動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂的一種疾病。其因病因多樣且缺乏特異性臨床表現(xiàn)而常被忽視，雖然其發(fā)病率較低，但目前已成為青年缺血性卒中或出血性卒中的重要原因［1］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，VAD約占缺血性卒中的2%，占中青年缺血性卒中的20%［2］。VAD主要累及后循環(huán)，致使患者出現(xiàn)后循環(huán)缺血卒中或出血性卒中，表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐及平衡障礙等癥狀，病情嚴(yán)重者可危及生命。引起VAD的病因較多，包括外傷性和自發(fā)性病因，其中外傷性病因如頸部按摩、暴力運(yùn)動(dòng)及鈍器創(chuàng)傷等是導(dǎo)致VAD發(fā)生及進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素。雖然目前診斷VAD的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍為DSA檢查，但其為有創(chuàng)性檢查且無(wú)法準(zhǔn)確判斷動(dòng)脈管壁病變程度，潛在風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，容易發(fā)生漏診。近年來(lái)隨著非侵入性檢查——高分辨率磁共振成像（high-resolution magnetic resonance imaging，HRMRI）技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)脈夾層的診斷準(zhǔn)確率逐漸上升。HRMRI檢查可以直接顯示血管壁及壁內(nèi)血腫形態(tài)，并且提供更加準(zhǔn)確的影像學(xué)評(píng)估結(jié)果，為VAD的早期診斷及治療提供了更加可靠的依據(jù)，所以被越來(lái)越多地應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的診斷。本文報(bào)道1例經(jīng)HR-MRI檢查證實(shí)VAD致小腦半球急性梗死的青年患者，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為VAD的診斷及治療提供臨床思路。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女性，33歲，主因“頭暈2 d”于2020-03-09在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療?；颊哂谌朐呵? d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，嚴(yán)重時(shí)視物旋轉(zhuǎn)，伴惡心、嘔吐，嘔吐呈非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)言語(yǔ)不清，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)頭痛，無(wú)耳鳴及聽(tīng)力下降，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，顱腦DWI檢查提示右側(cè)小腦半球片狀高信號(hào)，考慮右側(cè)小腦半球急性梗死，給予脫水降顱壓和減輕腦水腫、改善血液循環(huán)等治療，頭暈癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療而來(lái)本院治療。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)等病史，無(wú)吸煙及飲酒史，家族中無(wú)類(lèi)似疾病史。入院查體：體溫36.3 ℃，心率72次/min，呼吸頻率18次/min，血壓123/88 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心肺腹查體未見(jiàn)異常。意識(shí)清楚，語(yǔ)言流利，雙眼球各向運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)眼球震顫，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，四肢肌力5級(jí)，肌張力、腱反射正常，雙側(cè)巴賓斯基征（-），感覺(jué)檢查未見(jiàn)異常，右側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)（+），腦膜刺激征（-）。血、尿、便常規(guī)，肝腎功能，血糖，血脂，血同型半胱氨酸，風(fēng)濕免疫系列，抗核抗體，電解質(zhì)檢查未見(jiàn)異常。心電圖正常。入院后復(fù)查顱腦MRI（飛利浦GyroscanACS-NTP.T.6000），其中包括T1WI、T2WI、FLAIR，結(jié)果顯示：（1）右側(cè)小腦半球呈高信號(hào)，見(jiàn)圖1A～1C；（2）右側(cè)椎動(dòng)脈顱外段未見(jiàn)顯示，見(jiàn)圖1D。完善CTA檢查（美國(guó)GE公司制造的256排Revolution CT），結(jié)果顯示：右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段纖細(xì)，斷續(xù)顯影，見(jiàn)圖1E。后進(jìn)一步進(jìn)行HR-MRI檢查（飛利浦3.0 T磁共振掃描儀），行T1WI、T2WI、FLAIR及DWI，結(jié)果顯示，右側(cè)VAD（頸3～7椎體水平）伴壁間亞急性期新月型血腫形成及局部椎動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，考慮為右側(cè)VAD所致，見(jiàn)圖1F。診斷：（1）右側(cè)小腦半球急性梗死；（2）右側(cè)VAD（頸3～7椎體水平）伴壁間亞急性期血腫。給予阿司匹林腸溶片（0.1 g/次，口服，1次/d）+奧扎格雷鈉氯化鈉注射液（80 mg/次，靜脈滴注，2次/d）強(qiáng)化抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片（20 mg/次，口服，1次/d）抗動(dòng)脈粥樣硬化，甘露醇（250 ml/次，靜脈滴注，3次/d）脫水降顱壓，丁苯酞氯化鈉注射液（25 mg/次，靜脈滴注，1次/d）促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立、改善血液循環(huán)等對(duì)癥綜合治療。治療2周后患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院后1個(gè)月、半年及1年對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，其狀態(tài)良好，無(wú)頭暈及行走不穩(wěn)，出院后1年復(fù)查HR-MRI顯示VAD壁間血腫信號(hào)及局部椎動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張消失，見(jiàn)圖1G～H。

圖1 患者入院后影像學(xué)檢查結(jié)果Figure 1 Imaging findings of the patient after admission

2 討論

VAD指各種原因所致的動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，血液透過(guò)破損的椎動(dòng)脈內(nèi)膜流入血管內(nèi)膜-中膜之間或血管中膜-外膜之間引起的血管病變［2］。VAD發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括動(dòng)脈粥樣硬化、遺傳易感性、輕微創(chuàng)傷、偏頭痛、妊娠、感染、結(jié)締組織病和高血壓等［3-4］。近年研究發(fā)現(xiàn)，輕微創(chuàng)傷與VAD發(fā)病相關(guān)性更高［5］。本例患者為青年缺血性卒中患者，既往體健，無(wú)常見(jiàn)動(dòng)脈硬化、感染或炎癥等危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步查找病因，追問(wèn)病史，患者主訴入院前10 d長(zhǎng)時(shí)間在電腦前伏案工作后頸部不適，自己行頸部按摩后出現(xiàn)右側(cè)后頸部疼痛，疼痛不明顯，未引起重視。推測(cè)頸部外力牽拉可能是其發(fā)生的重要誘發(fā)因素。

VAD臨床癥狀常不明顯，而且比較隱匿，難以第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)，其診斷主要依靠DSA、MRA、CTA、HR-MRI等影像學(xué)檢查。DSA檢查是診斷VAD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該檢查為有創(chuàng)性操作，無(wú)法直接顯示動(dòng)脈壁等結(jié)構(gòu)，只有大約65%的VAD患者表現(xiàn)為鼠尾征、雙腔征、線(xiàn)樣征、假腔或假性動(dòng)脈瘤等，導(dǎo)致其臨床實(shí)際應(yīng)用受限［6-7］。CTA檢查掃描時(shí)間短，診斷準(zhǔn)確率高，但其血管成像技術(shù)無(wú)法具體評(píng)估血管狀況，難以鑒別多種腦血管病變。HR-MRI檢查可以更加準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈夾層，該檢查可直接顯示頭頸動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)，清楚顯示夾層內(nèi)雙腔征、血腫、內(nèi)膜瓣、管壁和管腔的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，對(duì)于臨床上VAD動(dòng)脈瘤的診斷具有重要價(jià)值［8-9］。本例患者CTA檢查未見(jiàn)明顯異常，而HR-MRI檢查顯示右側(cè)VAD（頸3～7椎體水平）伴壁間亞急性期新月形血腫形成，得以確診。

VAD引起缺血性卒中的機(jī)制有局部血栓脫落、血栓栓塞、血管狹窄或閉塞、血流動(dòng)力學(xué)因素等［10-11］。小腦后下動(dòng)脈是椎動(dòng)脈最大的分支，主要供血于小腦底面后部和延髓后外側(cè)部，當(dāng)椎動(dòng)脈堵塞時(shí)，則會(huì)造成小腦半球的梗死及可能引起延髓背外側(cè)綜合征，使患者出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)、腦供血不足等癥狀。本例患者以頭暈為主要癥狀，HR-MRI檢查結(jié)果證實(shí)為小腦半球急性梗死，責(zé)任血管為小腦后下動(dòng)脈?？赡芘c夾層部位血栓脫落導(dǎo)致栓塞性缺血性卒中有關(guān)。

VAD的治療包括內(nèi)科治療及外科介入治療等。其中內(nèi)科治療包括抗凝或抗血小板聚集治療和溶栓治療。《中國(guó)頸部動(dòng)脈夾層治療指南2015》［6］推薦腦血管病患者長(zhǎng)期使用抗凝或抗血小板聚集治療，以降低腦血管病的發(fā)生率及病死率［12］?？鼓蚩寡“寰奂委熆梢愿佑行У仡A(yù)防及治療頭頸部動(dòng)脈夾層，但也有研究報(bào)道抗凝治療可能會(huì)引起夾層壁間血腫逐漸擴(kuò)大，導(dǎo)致真腔管徑進(jìn)行性縮小，進(jìn)而增加低灌注梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13］。而抗血小板聚集治療較抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)低，并且?jiàn)A層動(dòng)脈內(nèi)血栓一般為富含血小板的白色血栓，因此抗血小板聚集治療更為合理。本例患者在疾病早期經(jīng)脫水降顱壓、抗血小板聚集及改善血液循環(huán)等治療，其頭暈等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，出院后隨訪(fǎng)患者狀態(tài)良好，無(wú)頭暈及行走不穩(wěn)，出院后1年復(fù)查HR-MRI顯示VAD壁間血腫信號(hào)及局部椎動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張消失，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，提示抗血小板聚集治療對(duì)于VAD所致小腦半球急性梗死青年患者有效。

綜上所述，在青年人群中，隨著VAD所致小腦半球急性梗死發(fā)病率逐漸上升，醫(yī)務(wù)人員必須提高警惕，對(duì)VAD患者早期診斷有助于識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，有利于患者病情恢復(fù)。

作者貢獻(xiàn)：龍曉月進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)/資料收集，撰寫(xiě)、修訂論文；吳小坤進(jìn)行文章的可行性分析，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；馮雅晴、孟琳進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；劉斌、吳小坤負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。