Castor支架聯(lián)合左頸總動脈煙囪支架技術(shù)治療主動脈弓部動脈瘤的效果

葉小強(qiáng)，馮鋼，黃磊，歐陽春，李海艷，達(dá)青恩，歐陽昆富，韓振，任明明

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，且隨著醫(yī)療器械的改進(jìn)和手術(shù)技巧的提升，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在主動脈病變治療中的應(yīng)用越來越廣泛。主動脈弓部病變的治療由于涉及弓上三分支血管的重建，如何既確保主體支架充分地隔絕病變，又保證弓上三分支血管通暢，是血管外科領(lǐng)域亟待攻克的難題。Castor支架是2015年上市的一款擁有中國自主知識產(chǎn)權(quán)的一體化分支支架，上市時間短，適用于保留弓上單分支血管；煙囪支架技術(shù)操作簡單，應(yīng)用范圍廣，其雖然可以同時保留多個分支血管，但具有內(nèi)漏并發(fā)癥高、長期通暢率低的特點(diǎn)。Castor支架聯(lián)合左頸總動脈煙囪支架技術(shù)是結(jié)合了兩個技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，可以在隔絕主動脈弓部動脈瘤病變的同時，重建弓上兩個分支血管。該術(shù)式具有一定的創(chuàng)新性，手術(shù)成功率高，可操作性強(qiáng)，且經(jīng)過本研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥少，無二次干預(yù)，無支架相關(guān)死亡發(fā)生，值得臨床在治療病變累及Z2區(qū)的主動脈弓部動脈瘤時借鑒。

主動脈弓部動脈瘤主要采用傳統(tǒng)的主動脈人工血管置換術(shù)進(jìn)行治療，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）具有創(chuàng)傷小、短期死亡率低、住院時間短的優(yōu)點(diǎn)，近年來越來越多的醫(yī)生和患者選擇采用TEAVR治療［1］。盡管過去TEVAR的材料和技術(shù)得到了飛速的發(fā)展，但如何既有效又微創(chuàng)地保留弓上三分支血管仍然是血管外科領(lǐng)域面臨的重點(diǎn)和難點(diǎn)［2］。一體化分支支架技術(shù)［3］和煙囪支架技術(shù)［4］是目前臨床上常用于保證弓上分支血管血流通暢的腔內(nèi)技術(shù)。1996年，INOUE等［5］發(fā)明了一種手工制作的分支支架移植物，并報告了使用這種手工分支支架移植物用作TEVAR的初步臨床經(jīng)驗。Castor支架是一款擁有中國自主知識產(chǎn)權(quán)的一體化單分支支架，于2015年上市并逐漸應(yīng)用于臨床［6］。采用TEVAR治療累及Z2區(qū)的主動脈弓部動脈瘤時，如何有效地重建左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）及左頸總動脈（left common carotid artery，LCCA）是手術(shù)的關(guān)鍵。單分支支架技術(shù)適用于保留弓上單分支血管；煙囪支架技術(shù)雖然可以保留多支血管，但具有內(nèi)漏并發(fā)癥高、長期通暢率低的特點(diǎn)［4］。Castor支架聯(lián)合LCCA煙囪支架技術(shù)結(jié)合了兩個技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，可以在隔絕主動脈弓部動脈瘤病變的同時，重建主動脈弓上兩個分支血管。本文旨在探討Castor支架聯(lián)合LCCA煙囪支架技術(shù)治療主動脈弓部動脈瘤的效果，以期為主動脈弓部動脈瘤的臨床治療提供參考和借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2019年6月至2020年6月就診于北京大學(xué)深圳醫(yī)院的主動脈弓部動脈瘤患者5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）動脈瘤累及主動脈弓Z2區(qū)；（2）動脈瘤近段距離LCCA開口遠(yuǎn)心端＜15 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）股動脈及髂動脈直徑過小或鈣化明顯，難于允許Castor支架通過；（2）合并馬凡綜合征、大動脈炎等自身免疫性疾??；（3）存在心率或血壓等生命體征不穩(wěn)定情況。所有患者為男性；平均年齡（71.6±11.1）歲；病變類型：假性動脈瘤3例，真性動脈瘤2例；平均瘤體最大直徑（42.2±6.4）mm；左側(cè)椎動脈優(yōu)勢型4例，右側(cè)椎動脈優(yōu)勢型1例；合并癥：高血壓3例，冠心病2例，哮喘1例，糖尿病1例，腎功能不全1例，痛風(fēng)1例，腹主動脈瘤1例，見表1。所有患者在術(shù)前簽署知情同意書，本研究經(jīng)北京大學(xué)深圳醫(yī)院倫理委員會審批通過。

表1 患者基本情況Table 1 Demographic characteristics of patients

1.2 手術(shù)方法 所有患者接受Castor支架聯(lián)合LCCA煙囪支架技術(shù)治療，主體支架錨定點(diǎn)在Z1區(qū)。患者仰臥平躺于DSA床上，全身麻醉成功后，分別于右肱動脈置入5 F動脈鞘，左肱動脈置入7 F動脈鞘，右股總動脈置入6 F動脈鞘，LCCA置入6 F動脈鞘，靜脈推注肝素進(jìn)行肝素化治療，在右股總動脈穿刺口預(yù)縫合兩個Proglide縫合器后更換10 F動脈鞘，經(jīng)右肱動脈置入5 F豬尾導(dǎo)管至升主動脈以備造影，經(jīng)左肱動脈置入導(dǎo)絲并用抓捕器從右股動脈穿出，建立左肱動脈-主動脈-右股動脈通道，再經(jīng)右股動脈鞘管置入標(biāo)記豬尾，經(jīng)LCCA置入導(dǎo)絲并確保導(dǎo)絲在弓部瘤體對側(cè)，行主動脈造影，顯示主動脈弓動脈瘤與術(shù)前CT檢查結(jié)果一致。更換右股動脈超硬導(dǎo)絲，置入Castor一體化分支支架，將主體支架近端置入無名動脈（innominate artery，IA）開口遠(yuǎn)心端，分支支架并置入LSA，經(jīng)LCCA置入一枚巴德裸支架（煙囪支架），術(shù)后再行主動脈造影，顯示瘤腔不顯影，瘤腔消失，退出支架及導(dǎo)絲，用縫合器縫合右股動脈穿刺口，對各穿刺口進(jìn)行局部加壓包扎，保留右肱動脈穿刺鞘行圍術(shù)期有創(chuàng)血壓監(jiān)測。其中有2例患者通過左側(cè)股動脈入路在瘤腔內(nèi)放置彈簧圈，以加速瘤體內(nèi)血栓形成。1例患者的迷走右鎖骨下動脈起源于降主動脈，術(shù)中同期行迷走右鎖骨下動脈栓塞術(shù)以避免Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第1天使用那屈肝素鈣注射液（生產(chǎn)廠家：ASPEN Notre Dame de Bondeville，國藥準(zhǔn)字H20181136，規(guī)格：0.4 ml∶4 100 AXaIU）進(jìn)行抗凝治療，皮下注射，4 100 AXaIU/次，1次/12 h。術(shù)后第1天開始服用阿司匹林（生產(chǎn)廠家：Bayer S.p.A，國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg/片）（100 mg/次，1次/d）+硫酸氫氯吡格雷〔生產(chǎn)廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056410，規(guī)格：75 mg〕（75 mg/次，1次/d）進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療，1年后改成阿司匹林長期進(jìn)行單抗血小板治療［7］。對于有高血壓、糖尿病的患者應(yīng)積極控制血壓及血糖?；颊叻謩e于術(shù)后1、6、12個月及之后每年返院復(fù)查一次全主動脈CTA，期間有特殊不適隨時來醫(yī)院進(jìn)行急診處理。隨訪終點(diǎn)是患者死亡，隨訪截至2021-06-01。

1.4 觀察指標(biāo) 包括手術(shù)成功（手術(shù)成功定義為人工血管成功置于靶血管區(qū)域，并經(jīng)造影顯示原瘤腔內(nèi)未見造影劑顯影，且弓上分支血管血流通暢）情況、手術(shù)前后患者血管特點(diǎn)、手術(shù)時間、隨訪時間，手術(shù)即刻及復(fù)查階段有無內(nèi)漏、支架移位、閉塞、打折、二次干預(yù)及分支血管通暢率，有無腦梗死發(fā)生，統(tǒng)計生存結(jié)局，包括全因死亡率及TEVAR相關(guān)死亡率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 5例患者均手術(shù)成功。患者血管特點(diǎn)：平IA開口遠(yuǎn)心端主動脈直徑（D1）平均為（28.6±1.1）mm，距LCCA開口3 cm處LCCA直徑（D2）平均為（7.4±0.6）mm，距LSA開口3 cm處LSA直徑（D3）平均為（8.0±1.2）mm，瘤體最大直徑（D4）平均為（42.2±6.4）mm，IA開口遠(yuǎn)心端距離LSA開口近心端長度（L1）平均為（28.6±3.0）mm，IA開口遠(yuǎn)心端距離瘤體近端長度（L2）平均為（18.2±6.1）mm，見表2、圖1。Castor支架主體近端直徑（d1）平均為（34.0±2.0）mm，Castor支架主體近端Oversize〔Castor支架主體近端Oversize=（支架直徑-血管直徑）/血管直徑〕平均為（16.8±5.8）%，巴德裸支架直徑（d2）平均為（8.8±1.1）mm，LCCA血管Oversize平均為（19.3±15.9）%，Castor支架分支直徑（d3）平均為（10.4±0.9）mm，LSA血管Oversize平均為（31.1±10.9）%，Castor支架主體后移長度（l1）平均為（29.0±2.2）mm，巴德裸支架長度（l2）平均為（48.0±11.0）mm，Castor支架主體總長度（l3）均為200 mm。LSA血管Oversize高于Castor支架主體近端Oversize，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t配對=2.604，P=0.040），見表3、圖2。所有患者接受氣管插管全身麻醉，平均手術(shù)時間為（198.0±44.4）min，LCCA穿刺口在術(shù)后徒手按壓30 min后繼續(xù)用彈力繃帶傷口加壓包扎24 h，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯內(nèi)漏，住院期間未出現(xiàn)卒中、圍術(shù)期死亡及逆撕夾層，所有患者穿刺口愈合良好，無假性動脈瘤及傷口愈合不良情況，平均術(shù)后住院時間為（8.8±4.2）d。

圖1 主動脈弓部動脈瘤Figure 1 Aortic arch aneurysm

圖2 Castor支架示意圖Figure 2 Schematic diagram of the Castor stent

表2 術(shù)前患者CT參數(shù)情況（mm）Table 2 CT parameters of each patient before surgery

表3 支架相關(guān)參數(shù)（mm）Table 3 Parameters of stents

2.2 隨訪 平均隨訪時間為（17.0±4.1）個月，隨訪期間所有患者未見支架移位、內(nèi)漏發(fā)生，原動脈瘤瘤體內(nèi)未見造影劑充盈，未見煙囪支架及Castor支架折斷、狹窄、閉塞，未進(jìn)行二次手術(shù)，見圖3?；颊咝g(shù)后D4平均為（31.0±4.7）mm，小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t配對＝3.665，P=0.021）。D4縮小平均為（11.2±6.8）mm。隨訪期間有2例患者死亡，其中1例患者在術(shù)后15個月診斷為乙狀結(jié)腸癌并穿孔，行姑息治療3個月后因多器官功能衰竭死亡；另1例患者合并腹主動脈瘤拒絕手術(shù)，在TEVAR后12個月因腹主動脈瘤破裂死亡；5例患者全因死亡率為40.0%，TEVAR相關(guān)死亡率為0。1例患者于術(shù)后12個月出現(xiàn)雙下肢乏力，MR檢查提示顱內(nèi)多發(fā)腦梗死灶，不考慮與TEVAR相關(guān)；1例患者于術(shù)后8個月出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，MR檢查提示左側(cè)卵圓孔區(qū)急性腦梗死，此患者在卒中前1周服用降壓藥物劑量過大，收縮壓維持在90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），并伴有頭暈癥狀，結(jié)合有LCCA煙囪支架置入情況，不排除支架相關(guān)腦梗死。

圖3 術(shù)后復(fù)查CTA結(jié)果Figure 3 Result of computed tomography angiography after surgery

3 討論

雖然TEVAR越來越受到臨床醫(yī)生的青睞，但由于主動脈弓部解剖特點(diǎn)和病變受累情況具有明顯的個體差異，該差異被認(rèn)為是TEVAR的主要挑戰(zhàn)，并最終影響到保留弓上分支血管的管理。當(dāng)涉及弓部病變的腔內(nèi)治療時，是否保留LSA仍然是有爭議的話題。2014年發(fā)表的一篇薈萃分析納入了2002—2010年發(fā)表的文章中共計1 010例行TEVAR的患者，結(jié)果顯示，封堵LSA的患者更容易出現(xiàn)缺血性卒中［8］。而在一項針對1 189例患者的研究中，發(fā)現(xiàn)封堵LSA與卒中的風(fēng)險增加無關(guān)［9］。2017年《歐洲血管外科學(xué)會臨床實踐指南》［10］推薦在擇期手術(shù)中應(yīng)同期重建LSA，在急診手術(shù)時如果遇到已行左乳內(nèi)動脈搭橋或在左椎動脈優(yōu)勢的情況下，也應(yīng)該想辦法保留LSA的血供。筆者的經(jīng)驗與此相同，在所有擇期手術(shù)中保留LSA血供。Castor支架聯(lián)合LCCA煙囪支架技術(shù)不但能隔絕動脈瘤體，還可以通過全腔內(nèi)治療的方法，有效地保留包括LSA在內(nèi)的弓上三分支血管。

臨床上已有多種技術(shù)用于保留弓上分支血管，分支支架技術(shù)是其中的一種［3］。目前已有越來越多的分支支架產(chǎn)品用于弓部動脈瘤的治療，包括單分支支架和多分支支架［11］。TAZAKI等［12］報道雙分支支架置入相關(guān)卒中發(fā)生率為33%，三分支支架置入相關(guān)卒中發(fā)生率為40%，提示隨著分支支架數(shù)量的增加，患者的卒中發(fā)生風(fēng)險會明顯升高。目前認(rèn)為，主動脈弓及弓上分支血管內(nèi)操作引起的動脈粥樣斑塊破裂是導(dǎo)致卒中的主要原因［13］。筆者在臨床工作中使用Castor支架將分支支架置于LSA時，并未見卒中發(fā)生，但將分支支架置于LCCA中尚缺乏經(jīng)驗。

煙囪支架技術(shù)是一項保留弓上分支血管的技術(shù)，其可行性強(qiáng)、技術(shù)要求不高，常在急診手術(shù)和擇期手術(shù)中采用［14］。煙囪支架技術(shù)最常見的并發(fā)癥是腦梗死。一項納入12項研究的薈萃分析結(jié)果顯示，在379例接受弓上分支血管煙囪支架置入術(shù)的患者中約有5%發(fā)生卒中［15］。VOSKRESENSKY等［16］對27例累及主動脈弓的血管病變患者共置入32個煙囪支架，其中IA煙囪支架7個，LCCA煙囪支架24個，LSA煙囪支架1個；圍術(shù)期共有3例患者出現(xiàn)腦梗死，均為非計劃置入煙囪支架者，中位隨訪9個月后未發(fā)現(xiàn)有腦梗死發(fā)生。KUO等［17］使用煙囪支架技術(shù)和潛望鏡技術(shù)治療主動脈弓部病變，納入的25例患者術(shù)后平均隨訪32.3（5.5～52.0）個月，并沒有發(fā)現(xiàn)腦梗死或脊髓截癱的發(fā)生。本研究5例患者中2例在隨訪期間出現(xiàn)腦梗死，其中1例為顱內(nèi)多發(fā)梗死灶，由于手術(shù)未涉及IA，故不認(rèn)為與TEVAR相關(guān)；另外1例是由于錯誤口服降壓藥后長期低血壓，導(dǎo)致左側(cè)腦梗死，筆者認(rèn)為該患者中LCCA煙囪支架并不是引起腦梗死的獨(dú)立因素。

煙囪支架技術(shù)另外一個常見的并發(fā)癥是Ⅰa型內(nèi)漏。據(jù)報道，在胸主動脈煙囪支架植入的患者中，Ⅰa型內(nèi)漏的發(fā)生率為0～40%［18］。延長主體支架與煙囪支架的重疊區(qū)域可能有助于減少內(nèi)漏的發(fā)生，但對于LCCA煙囪支架來說，IA的存在限制了重疊區(qū)域的延長［17］，所以主體支架的Oversize顯得尤為重要［19］。MESTRES等［20］報道了在平腎動脈開口的腹主動脈瘤病變模型中同時應(yīng)用2～3個平行支架技術(shù)，當(dāng)主體支架Oversize介于20%～30%時可減少Ⅰa型內(nèi)漏的發(fā)生。然而，主體支架的Oversize過大是否有利于減少Ⅰa型內(nèi)漏和再介入治療仍然是有爭議的［21-22］。目前，胸主動脈主體支架的最優(yōu)Oversize仍未被標(biāo)準(zhǔn)化。KUO等［17］研究中主體近段平均Oversize為（23.07±5.69）%，25例行TEVAR治療的患者在術(shù)中有2例出現(xiàn)逆撕的主動脈夾層，其中1例在術(shù)中發(fā)作，1例為隱匿型，在術(shù)后1個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)。值得注意的是，這2例患者的原發(fā)疾病均為主動脈夾層。本研究使用的是Castor支架，其主體近端Oversize為（16.8±5.8）%，配合巴德裸支架作為煙囪支架，未出現(xiàn)主動脈逆撕，術(shù)中和術(shù)后隨訪期間均未見內(nèi)漏發(fā)生，提示兩種支架的相容性良好。鑒于本研究中的瘤體均為偏心性，術(shù)中將LCCA煙囪支架置于瘤體對側(cè)有助于減少內(nèi)漏的發(fā)生。值得注意的是，LSA血管Oversize高于Castor支架主體近端Oversize，這是由于市面上的Castor支架分支直徑的型號選擇有限，但在隨訪中并未發(fā)現(xiàn)支架相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

筆者認(rèn)為，術(shù)前充分評估對手術(shù)方案的選擇尤為重要。尤其是應(yīng)充分測量主動脈弓上各分支血管與動脈瘤之間的距離，選用后移長度適宜的Castor支架，避免后移長度不當(dāng)引起覆蓋IA或隔絕瘤體效果欠佳的問題，所以通過右肱動脈穿刺并置入豬尾導(dǎo)管，不僅在術(shù)中可以起到主動脈造影的作用，還可以在主體支架覆蓋IA開口時起到補(bǔ)救作用。由于Castor支架主體近端無裸區(qū)，在釋放支架時應(yīng)注意受血流沖擊致支架變形的可能。筆者的經(jīng)驗是，在支架到位后充分控制患者的血壓，在收縮壓為80 mm Hg左右時快速釋放主體支架，之后迅速恢復(fù)血壓。

理論上來說，對于本研究中的同類病變，使用單分支支架技術(shù)將分支支架置入LCCA配合LSA原位開窗技術(shù)可以達(dá)到同樣的治療效果。LU等［6］在2015年已做過類似的嘗試，效果滿意。但釋放Castor分支支架的動脈鞘要求為7 F，大于單純釋放煙囪支架的6 F動脈鞘，故對LCCA的損傷過大，不利于術(shù)后壓迫止血；同時Castor分支支架釋放的原理是往外牽拉一層覆蓋在分支支架表面的覆蓋傘，在牽拉釋放的時候勢必會對有動脈粥樣硬化改變的頸總動脈的內(nèi)膜造成損傷，理論上來說可能會增加圍術(shù)期卒中的發(fā)生率，所以本研究選擇較為保守的治療策略，而結(jié)果也較為滿意。未來可以嘗試將此類術(shù)式進(jìn)一步推廣，比如用于治療累及Z1區(qū)的主動脈弓部病變，即用長后移的Castor支架，主體近段置入Z0區(qū)，分支支架置入LCCA，煙囪支架置入IA，可依據(jù)具體情況采用適當(dāng)?shù)姆绞街亟↙SA，從而有效地保留主動脈弓上三分支血管。雜交手術(shù)也是此類病變的另外一種術(shù)式選擇，目前尚缺乏對Castor支架技術(shù)與雜交手術(shù)的優(yōu)劣對比的相關(guān)研究。筆者認(rèn)為，雜交手術(shù)也是一種有創(chuàng)手術(shù)，Castor支架技術(shù)作為一種全腔內(nèi)治療手術(shù)，創(chuàng)傷較小，本研究中所有患者經(jīng)過充分的術(shù)前談話并知情同意，患者要求選擇這種創(chuàng)傷較小的術(shù)式。另外，本中心目前尚未組建雜交手術(shù)室，且導(dǎo)管室達(dá)不到無菌要求，尚不能進(jìn)行雜交手術(shù)。

綜上所述，Castor支架聯(lián)合LCCA煙囪支架技術(shù)作為全腔內(nèi)治療技術(shù)可安全且有效地治療累及Z2區(qū)的主動脈弓部動脈瘤，且其可重復(fù)性較高。但本研究納入病例數(shù)較少、隨訪時間較短，且為回顧性研究，未來需要大樣本量、多中心、長期隨訪研究來驗證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：任明明進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計；韓振進(jìn)行研究的實施與可行性分析；葉小強(qiáng)、黃磊、歐陽春、李海艷進(jìn)行資料收集；葉小強(qiáng)進(jìn)行資料整理，撰寫論文；葉小強(qiáng)、達(dá)青恩進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；葉小強(qiáng)、歐陽昆富、任明明進(jìn)行論文的修訂；馮鋼、任明明負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；韓振、任明明對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。