急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后行早期心臟康復(fù)的安全性研究

桂沛君，謝瑛，吳堅(jiān)，吳春薇，鄭萍，史昊楠

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）因患病率高和致死率高等原因而備受關(guān)注［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是AMI患者最主要的血運(yùn)重建手段，但單純通過PCI和藥物治療并不能持續(xù)有效地改善患者的長期預(yù)后［2］?！?017 ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》［3］明確提出，所有AMI患者應(yīng)參加基于運(yùn)動訓(xùn)練的心臟康復(fù)，對于急診PCI后血流動力學(xué)穩(wěn)定且無心力衰竭或嚴(yán)重心律失常的患者，臥床時(shí)間不應(yīng)超過24 h，強(qiáng)調(diào)了PCI后患者早期康復(fù)的重要性。但由于AMI患者發(fā)病后1周內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，故AMI患者實(shí)施早期心臟康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充足。本研究回顧性分析了AMI患者急診PCI后實(shí)施早期心臟康復(fù)的安全性，以期為AMI患者急診PCI后早期心臟康復(fù)的順利開展提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）主要診斷為AMI；（2）入院當(dāng)天接受急診PCI且手術(shù)成功；（3）入院當(dāng)天入住冠心病監(jiān)護(hù)病房。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受早期心臟康復(fù)的患者中PCI即刻至心臟康復(fù)開始時(shí)間＞3 d者；（2）臨床資料不完整。

1.2 研究對象 在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心CBD-Bank數(shù)據(jù)庫選取2017年5月至2019年12月住院的AMI患者1 364例，排除817例行擇期PCI、116例PCI即刻至心臟康復(fù)開始時(shí)間＞3 d、45例僅接受冠狀動脈球囊擴(kuò)張術(shù)、4例臨床資料缺失、3例僅接受冠狀動脈造影檢查的患者，最終納入379例行急診PCI的AMI患者。根據(jù)患者是否接受早期心臟康復(fù)將其分為心臟康復(fù)組（接受早期心臟康復(fù)患者，n=79）和對照組（未接受早期心臟康復(fù)患者，n=300）。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（編號：2021-P2-372-01）。

1.3 早期心臟康復(fù)方案 早期心臟康復(fù)方案參考《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后運(yùn)動康復(fù)專家共識》［4］，以健康宣教、戒煙指導(dǎo)、運(yùn)動訓(xùn)練為主。運(yùn)動訓(xùn)練從床上被動/主動運(yùn)動開始，逐步過渡到床旁坐位、床旁站立、步行，必要時(shí)進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練。20 min/次，1次/d，5 d/周，運(yùn)動強(qiáng)度根據(jù)心率和自覺疲勞程度量表（Rating of Perceived Exertion，RPE）確定，以心率控制在靜息心率基礎(chǔ)上增加10～20次/min為宜，RPE在11～13，并根據(jù)患者耐受程度進(jìn)行調(diào)整。

1.4 基線資料收集 收集所有患者的基線資料，包括性別、年齡、腹圍、體質(zhì)指數(shù)、AMI類型〔分為非ST段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）〕、病變血管支數(shù)、吸煙情況、飲酒情況、既往病史（高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性腎臟病、外周動脈疾病、冠心病、心絞痛、陳舊性心肌梗死、心律失常及腦卒中）、PCI史、冠心病家族史、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)〔肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）峰值和肌鈣蛋白I（troponin I，TnI）峰值〕及左心室射血分?jǐn)?shù)。

1.5 安全性指標(biāo) 主要安全性指標(biāo)為患者住院期間主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率，包括心源性死亡、靶血管重建、急性支架內(nèi)血栓、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、腦梗死、腦出血。次要安全性指標(biāo)為隨訪1年全因死亡率、心源性死亡率、因急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）再住院率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0和R 2.15.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以〔n（%）〕表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用1∶1傾向性評分匹配均衡兩組患者的基線資料，匹配變量為性別、年齡、AMI類型、高脂血癥史、腦卒中史、冠心病家族史、TnI峰值、左心室射血分?jǐn)?shù)，卡鉗值為0.1。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組匹配前后基線資料比較 匹配前，兩組性別、腹圍、體質(zhì)指數(shù)、AMI類型、病變血管支數(shù)、吸煙率、飲酒率、高血壓史、糖尿病史、慢性腎臟病史、外周動脈疾病史、冠心病史、心絞痛史、陳舊性心肌梗死史、心律失常史、PCI史、冠心病家族史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組年齡、高脂血癥史、腦卒中史、CK-MB峰值、TnI峰值及左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。匹配后，兩組性別、年齡、腹圍、體質(zhì)指數(shù)、AMI類型、病變血管支數(shù)、吸煙率、飲酒率、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、慢性腎臟病史、外周動脈疾病史、冠心病史、心絞痛史、陳舊性心肌梗死史、心律失常史、腦卒中史、PCI史、冠心病家族史、CK-MB峰值、TnI峰值及左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組匹配前后基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups before and after matching

2.2 兩組匹配后安全性指標(biāo)比較 匹配后，兩組心源性死亡率及靶血管重建、惡性心律失常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。匹配后，兩組隨訪1年全因死亡率、心源性死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；心臟康復(fù)組隨訪1年因ACS再住院率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組匹配后住院期間MACE發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of MACE incidence during hospitalization between the two groups after matching

表3 兩組匹配后隨訪1年全因死亡率、心源性死亡率及因ACS再住院率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of all cause mortality，cardiogenic mortality and rehospitalization rate due to ACS during 1-year follow-up between the two groups after matching

3 討論

《中國心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南2018》推薦，住院期間符合心臟康復(fù)適應(yīng)證的患者應(yīng)盡早啟動院內(nèi)急性期心臟康復(fù)［5］。但大部分AMI患者PCI后以臥床休息為主，Ⅰ期心臟康復(fù)的參與率不高［6］。目前，行急診PCI的AMI患者平均住院時(shí)間為1周左右［7］，術(shù)后一般會在CCU監(jiān)護(hù)3～5 d，然后轉(zhuǎn)至普通病房，而部分患者不愿意參與心臟康復(fù)［6］，尤其是在CCU內(nèi)。既往研究表明，在適當(dāng)時(shí)間并遵循心臟康復(fù)中止標(biāo)準(zhǔn)的情況下，早期心臟康復(fù)是安全的，與冠狀動脈缺血或心力衰竭發(fā)病率增加無關(guān)［8-10］。

有系統(tǒng)回顧性研究表明，AMI后早期活動與缺血或不良結(jié)局無關(guān)［11］。NAKAMURA等［12］回顧性分析了2010年7月至2018年3月國家住院患者數(shù)據(jù)庫中AMI患者早期心臟康復(fù)的有效性和安全性，結(jié)果表明，PCI后3 d內(nèi)開始早期心臟康復(fù)是安全的，且其與AMI患者住院時(shí)間更短有關(guān)。陳蓉等［13］研究表明，早期心臟康復(fù)能有效改善AMI患者心功能，提高其活動耐量，且未增加嚴(yán)重心血管事件發(fā)生率。韓國一項(xiàng)多中心回顧性隊(duì)列研究表明，與未參加心臟康復(fù)的AMI患者相比，參加心臟康復(fù)的AMI患者5年死亡率降低了59%，但兩組心肌梗死復(fù)發(fā)率、血運(yùn)重建發(fā)生率及因心血管疾病再入院率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［14］。KANAZAWA等［15］對日本2012-04-01至2014-03-31 13 697例因AMI接受PCI并出院的18歲以上患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，住院期間參加基于運(yùn)動訓(xùn)練的心臟康復(fù)可有效降低AMI患者PCI后血運(yùn)重建發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及全因再入院、心血管疾病再入院風(fēng)險(xiǎn)。HERMANN等［16］進(jìn)行的多中心、前瞻性隊(duì)列研究共納入10 141例AMI患者，結(jié)果表明，接受心臟康復(fù)的AMI患者出院后1年全因死亡率、再梗死率、心血管疾病再住院率均較低。

本研究結(jié)果顯示，匹配后，兩組心源性死亡率及靶血管重建、惡性心律失常發(fā)生率及隨訪1年全因死亡率、心源性死亡率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但心臟康復(fù)組隨訪1年因ACS再住院率低于對照組，提示AMI患者急診PCI后開展早期心臟康復(fù)相對安全，且其可有效降低AMI患者因ACS再住院率，分析可能原因如下：（1）心臟康復(fù)可有效改善患者心功能，且對吸煙、血壓等心血管危險(xiǎn)因素的管理具有積極作用［17］。（2）心臟康復(fù)為多種協(xié)同的、有目的的干預(yù)措施的綜合，其可為AMI患者提供心理支持。

綜上所述，AMI患者急診PCI后開展早期心臟康復(fù)相對安全，且早期心臟康復(fù)可有效降低AMI患者因ACS再住院率。但本研究為單中心回顧性研究，且缺乏門球時(shí)間、PCI相關(guān)數(shù)據(jù)，無法全面評估患者的心血管危險(xiǎn)因素，仍有待多中心、大樣本量、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：桂沛君、謝瑛進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；桂沛君、吳堅(jiān)、吳春薇、鄭萍、史昊楠進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；桂沛君、謝瑛、吳堅(jiān)進(jìn)行結(jié)果分析與解釋。

本文無利益沖突。