首次膠原蛋白填充淚溝的臨床評價及規(guī)律注射者時間-效果回顧性分析

白 玉，王 博，李曉娟

（北京博瑞娜醫(yī)療美容門診部，北京，100026）

淚溝畸形是下眼瞼內側的表淺凹陷，其分別為后天性和先天性淚溝畸形[1]。先天性淚溝畸形又分為非年齡相關型和年齡相關型。隨著醫(yī)學上對淚溝的認識加深，以及綜合技術的眼周年輕化趨勢，淚溝畸形局部的組織缺失、皮膚松弛、色素沉著的改善程度成為評價矯正技術的依據[2]。目前填充注射是矯正淚溝畸形主流方法，常用填充劑包括膠原蛋白、透明質酸、羥基磷灰石、聚左旋乳酸及自體脂肪[3-4]。其中膠原蛋白是一種天然蛋白質，在矯正淚溝畸形中具有一定優(yōu)勢[5]。本研究回顧了自2019年3月至2021年8月在北京博瑞娜醫(yī)療美容接受膠原蛋白填充的423例求美者的臨床資料，記錄不良反應發(fā)生率。篩選出118例進行周期性注射膠原蛋白的求美者，計算求美者注射膠原蛋白的平均周期。

1 資料與方法

1.1 一般資料

423例淚溝填充膠原蛋白的求美者中女性 421例（99.5%），男性 2 例（0.5%），年齡19～70歲，平均45歲，其中年齡19～35歲者101例（24.0%），35～50歲者225例（53.4%），50～70歲者95例（22.6%）。其中注射超過一次者252人（59.6%），在這252名求美者中，篩選規(guī)律注射組，條件如下：①根據Allergen評分系統(tǒng)淚溝評分為3、4分者[6]；②膠原蛋白填充的間隔短于12個月者；③膠原填充的間隔大于1個月者。

Allergan評分系統(tǒng)將淚溝凹陷程度分為5級。1級：眶下內側瞳孔中線以內輕微細紋級輕微容量缺失，眶下外側及面頰部銜接平順。2級：眶下內側瞳孔中線以內清晰的細紋及輕度輕微容量缺失?？粝峦鈧燃懊骖a部銜接平順。3級：眶下內側超過瞳孔中線的清晰的細紋及中度容量缺失?？粝峦鈧燃懊骖a部交界處輕微容量缺失。4級：眶下內側超過瞳孔中線的清晰的細紋及中度容量缺失。細紋延伸至眶下外側并在與頰部交界處形成明顯的容量缺失。5級：貫穿眶下側由內至外側的明顯的細紋，下眼瞼容量缺失嚴重并在瞼頰交界部位形成明顯的階梯狀凹陷。

共篩選出符合條件的118 例，均為女性，年齡 31～56歲，平均44 歲，其中年齡19～35歲者21例（17.8%），35～50歲者69例（58.5%），50～70歲者28例（23.7%）。Allergan評分3級70例（59.3%），4級48例（40.7%）。

1.2 操作方法

1.2.1 術前準備

清潔面部后，拍攝高清照片，在注射區(qū)域外敷復方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司）20min。

1.2.1 注射膠原蛋白

注射產品為膚麗美膠原蛋白（臺灣雙美生物科技股份有限公司），注射方法為內眥與外眥眶緣弧線上做一個直角，直角與弧線的焦點作為進針點，27G鈍針在眼輪匝肌下層注射，注射下瞼范圍，注射時立即按壓，使用點狀回退注射，每點0.03ml,每條線4個點，共注射3～5條線，單側約0.5ml；注射后根據淚溝的矯正程度可以選擇皮下層少量補充，用27G 鈍針在皮下層注射，采用點狀回退注射方法，每點0.01ml,每條線4個點，共注射3～5條線，注射后立即按壓平整。

1.3 觀察指標

注射膠原蛋白后每月電話隨訪，根據求美者膠原蛋白的吸收情況，預約下一次注射時間，復診注射的求美者，再次進行拍照記錄。本研究對423例求美者首次注射進行有效性評價和安全性評價；統(tǒng)計118例規(guī)律注射者對首次填充效果的滿意度、維持時間；統(tǒng)計118例規(guī)律注射者的注射次數和平均注射周期。其中第a次注射計為Ta，（如第1次注射為T1，第1次注射與第2次注射之間間隔為T1-2）。

1.3.1 有效性評價

由2位皮膚美容科醫(yī)生根據Allergan評分系統(tǒng)對423位求美者術前及術后即刻的照片對淚溝凹陷改善程度進行評分。2位皮膚美容醫(yī)生獨立評價，當發(fā)生分歧時由具有主任醫(yī)師職稱的第三者進行判斷。淚溝凹陷改善療效判定標準為：術前評分-術后評分≥2為顯效，術前評分-術后評分≥1為有效，術前評分-術后評分＜1為無效，顯效率=顯效人數/總人數。

1.3.2 安全性評價

醫(yī)生記錄注射后即刻和術后隨訪中求美者出現的不良反應，如水腫、紅斑、瘀斑、疼痛、瘙癢等。用四級評分系統(tǒng)評價不良反應的嚴重程度：0分，無；1分，輕度；2分，中度；3分，重度。

1.3.3 滿意度評價和效果維持時間

規(guī)律注射118例求美者，在行第二次注射前，以問卷調查的方式，評價首次注射對下眼瞼的改善。評價包括四個方面：“血管擴張”、“色素沉著”“皮膚細紋”“淚溝凹陷”，評分包括四級，0分，無；1分，輕微；2分，中度；3分，嚴重。術前評分-術后復診評分≥2為顯效，術前評分-術后評分≥1為有效，術前評分-術后評分＜1為無效。同時由求美者評價填充后的效果維持時間（以30天為1個單位）。

1.3.4 注射周期

記錄規(guī)律注射118例求美者的注射次數及相鄰兩次注射的間隔時間（天）。

2 結果

2.1 有效性評價

423例求美者首次注射后顯效390例，有效33例，顯效率為92.2%。

2.2 安全性評價

在423例求美者首次注射中，不良反應發(fā)生率1%（4/423）。1例治療后一天出現左側下瞼水腫，給予冰敷后消退。3例下眼瞼部位皮下結節(jié)，其中2例為單側皮下結節(jié)，1例為雙側皮下結節(jié)。給予射頻2-3次治療后均好轉。

2.3 滿意度評價

規(guī)律注射的118例求美者中色素沉著、皮膚細紋、淚溝凹陷的改善較為明顯，對毛細血管擴張的改善為無效占33%，顯著高于其他項目（P＜0.05），見表1。

表1 規(guī)律注射的118 例求美者對首次注射的滿意度評價[n(%)]

表3 規(guī)律注射的118 例求美者間隔時間分布及平均值

2.4 效果維持時間

規(guī)律注射的118位求美者者評價首次注射的填充效果維持時間為30天1例，60天10例，90天21例，120天68例，150天13例，180天5例，中位時間天數為120天。

2.5 注射周期

以本研究中423例求美者注射超過一次者占59.6%為權重，設定納入規(guī)律注射組的求美者118例求美者的累積構成比為59.6%，以降低研究中不可排除的干擾因素的影響。規(guī)律注射的118例求美者注射次數最多為9次，平均注射次數（2.97±1.47）次，僅注射2次者32.99%，3次12.08%，4次者7.51%，注射次數的累積構成比見表2。規(guī)律注射的118例求美者，相鄰兩次治療間隔最長284天，最短30天。相鄰兩次注射間隔天數為（126.73±60.12），T1-2平均（132.03±64.31）天,T2-3平均（124.55±56.91）天,不同相鄰兩次治療的間隔時間比較差異無統(tǒng)計學意義（F=1.066，P=0.386）。

表2 規(guī)律注射的118 例求美者的注射次數構成比

3 討論

淚溝畸形的矯正是眼周年輕化中常見訴求，其與局部皮下組織缺失、皮膚及韌帶松弛有關。臨床實踐中，淚溝畸形者多為“黑眼圈”者，即伴有皮膚細紋、色素沉著、毛細血管擴張等。淚溝畸形的矯正包括手術、填充注射及光電技術等。其中手術主要通過移植帶蒂脂肪瓣修復凹陷畸形，但創(chuàng)傷性較大，恢復時間較長，適用于眼袋合并淚溝畸形者。光電技術可通過緊致皮膚、緩解毛細血管擴張、改善色素沉著作用，改善輕度淚溝凹陷，但不適作為中重度淚溝畸形的主要矯正方法[7-8]。目前，填充注射技術是矯正淚溝凹陷的主流技術，填充物質包括膠原蛋白、透明質酸、羥基磷灰石、聚左旋乳酸及自體脂肪等[9]。

膠原蛋白具有良好的生物相容性，對生物體無毒性、無刺激性。膠原蛋白是細胞外基質的主要成分，可通過支架效應誘導上皮細胞，刺激宿主產生相同組織，故而矯形可恢復正常外觀。膠原蛋白分子三條α肽鏈相互纏繞，使其具有強交聯作用，使其具備軟組織填充劑要求的粘彈性[10]。膠原蛋白分子的羧基和羥基極易與水形成氫鍵，可保持填充部位水含量。膠原蛋白可在膠原酶的水解作用下降解成多肽，后者可被大多數蛋白酶水解，且目前市場上的膠原蛋白填充劑制作過程中用胃蛋白酶選擇性切掉具有免疫原性的端肽，安全性較高。

3.1 療效評價

本文筆者采用了膠原蛋白作為填充注射材料。因下瞼皮膚非常菲薄，皮膚下層缺少脂肪組織，所以填充透明質酸后容易出現“丁達爾”現象。膠原蛋白成乳白色，填充后不會出現“丁達爾”現象。本研究中423例求美者首次注射后顯效390例，有效33例，顯效率為92.2%。這提示了膠原蛋白注射可以降低淚溝凹陷程度1-2級，具有顯效性。

本研究中規(guī)律注射的118例求美者在醫(yī)院環(huán)境下，從色素沉著、毛細血管擴張、皮膚細紋及淚溝凹陷4個方面評價對首次治療效果。其中淚溝凹陷改善為100%，皮膚細紋改善為97%，色素沉著改善為93%，毛細血管擴張改善67%。結果提示，膠原蛋白吸收水分，填充的膠原蛋白形成網絡支架，吸引上皮細胞移行，定植，促進膠原再生，在改善淚溝畸形同時增加皮膚彈性和緊致度，改善細紋，效果顯著[11]。皮膚色素沉著改善明顯，則其原因可能為膠原蛋白分解形成的氨基酸可以有效抑制酪氨酸酶活性。膠原蛋白填充對淚溝毛細血管擴張的改善為67%，這提示了膠原蛋白能遮蓋血管擴張，在一定程度上改善血管型黑眼圈[13]。毛細血管擴張改善無效率33%，分析可能是膠原蛋白逐漸代謝后其物理遮蔽作用消失所致。這提示，在復診時毛細血管擴張改善不佳的求美者，應使用激光或光子嫩膚補充治療。

3.2 安全性分析

本文還統(tǒng)計了423例求美者首次注射膠原蛋白的不良反應，其中3例結節(jié)（0.7%），1例左側下眼瞼水腫（0.2%）的不良反應，發(fā)生不良反應的求美者均未再次進行注射，筆者認為選擇眼輪匝肌下層為主要注射層次更佳安全，可以減少皮下結節(jié)的發(fā)生。

3.3 注射周期探討

考慮到不同程度的淚溝凹陷使用的膠原蛋白劑量不同，影響對維持時間的分析，所以選取根據Allergan評分3-4分的淚溝凹陷，該評分的雙側淚溝使用膠原蛋白填充的劑量約為1ml。為減少偏差，復打周期短于1個月或長于1年者被排除在外，共納入了118例求美者進行注射周期的分析。以本研究中423例求美者注射超過一次者占59.6%為權重，設定納入規(guī)律注射組的求美者118例求美者的累積構成比為59.6%，以降低研究中不可排除的干擾因素的影響。規(guī)律注射的118例求美者注射次數最多為9次，平均注射次數（2.97±1.47）次，僅注射2次者32.99%，3次12.08%，4次者7.51%。規(guī)律注射的求美者每次治療后均會有一定失訪。這種人員的流動不可避免，且對本研究數據產生影響較大。規(guī)律注射的118例求美者結果來看，規(guī)律注射第4次和第5次具有明顯的分界線，這提示，以規(guī)律注射4次，評價不同治療次數求美者對療效的評價均有可行性和臨床實踐性。

本研究統(tǒng)計了效果維持時間和再次注射時間。數據發(fā)現，效果維持中位時間為120天，平均再次注射時間為126天，兩組數據具有高度一致性，這說明膠原蛋白注射間隔120天具有臨床實踐意義，可作為專家共識及指南推薦意見。透明質酸填充效果的維持時間多為3～12個月，交聯程度越高者持續(xù)效果越長。聚左旋乳酸的維持時間為12～24個月。在于求美者術前溝通時，可根據求美者對效果、維持時間的要求，合理選擇填充劑。

綜上所述，膠原蛋白填充淚淚溝的臨床有效率高，不良反應小。膠原蛋白填充淚溝對毛細血管擴張的改善效果不佳，提示臨床對于明顯毛細血管擴張者應聯合其他手段治療。提倡膠原蛋白注射間隔時間為120天。