腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤的療效觀察

黃珂 王明輝

河南開封市婦產(chǎn)醫(yī)院 開封 475000

子宮肌瘤由子宮平滑肌和結(jié)締組織組成，是女性生殖系統(tǒng)一種最常見的良性腫瘤，育齡期女性發(fā)病率較高。以月經(jīng)異常、白帶增多、下腹部出現(xiàn)墜脹、疼痛和包快，以及不孕、早產(chǎn)、流產(chǎn)等為主要臨床表現(xiàn)。經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù) (transabdominal myomectomy，TAM)治療子宮肌瘤適應(yīng)證廣，不受子宮肌瘤數(shù)量、位置、手術(shù)條件的限制，療效肯定且對患者生育能力保護(hù)性好；但其手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。近年來，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(laparoscopic myomectomy，LSM)因其微創(chuàng)、高效等顯著優(yōu)勢已成為子宮肌瘤的主要治療方式[1-2]。本研究擬通過病例對照分析，以探討LSM與 TAM的近期效果和對有生育要求患者自然妊娠率和成功分娩率的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-12—2021-01我院收治的子宮肌瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均根據(jù)病史、體征和超聲等影像學(xué)檢查確診，并符合LSM與 TAM的指征[3]；均由同一組醫(yī)生順利完成相關(guān)手術(shù)操作，并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)。(2)臨床和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病，以及神經(jīng)、血液等系統(tǒng)功能障礙者。(2)伴有子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等惡性病變者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的子宮肌瘤患者68例。根據(jù)不同的子宮肌瘤剔除方法分為LSM組和TAM組，每組34例。本研究所有患者均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法術(shù)前均完善婦科專科檢查和血尿常規(guī)、超聲等檢查，明確子宮肌瘤位置、大小、數(shù)量等，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前12 h禁食、6 h禁水。LSM組[4]：氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位， 常規(guī)消毒、鋪巾。 經(jīng)臍部上緣作一弧形切口(長度約1.0 cm)，插入氣腹針建立CO2氣腹，依次置入10 mm Trocar 和腹腔鏡，仔細(xì)觀察子宮肌瘤的位置、數(shù)目以及大小等，分別于左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)處作長度約 5 mm 的切口，腔鏡下各置入1枚5 mm Trocar及相關(guān)手術(shù)器械。肌瘤基底部注入10 U縮宮素，單極電凝刀切開假包膜，鈍性分離肌瘤后用旋切器剔除。將切除的組織裝入標(biāo)本袋內(nèi)取出并送病理檢查，創(chuàng)面雙極電凝止血，縫閉瘤腔，徹底清洗腹腔。解除氣腹，退出腹腔鏡、器械和Trocar，逐一縫合戳孔。TAM組：硬膜外聯(lián)合腰麻下，通過臍下正中5～10 cm橫切口入腹，探查子宮肌瘤的位置、大小。直視下實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)程序參考文獻(xiàn)[5]。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)情況及術(shù)后臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。(2)術(shù)后隨訪情況：并發(fā)癥發(fā)生率、肌瘤復(fù)發(fā)率，以及有生育要求患者的自然妊娠率和分娩成功率。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)情況及術(shù)后臨床指標(biāo)2組手術(shù)過程順利，LSM組無中轉(zhuǎn)開腹病例。 LSM組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于TAM組，術(shù)中出血量少于TAM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術(shù)情況及術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.3術(shù)后隨訪情況2組患者術(shù)后均獲12個(gè)月隨訪，其間LSM組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于TAM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 2組患者的肌瘤復(fù)發(fā)率、有生育要求患者(LSM組17例、TAM組18例)的自然妊娠率和成功分娩率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者隨訪情況比較分)

3 討論

子宮肌瘤的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，依據(jù)肌瘤青春期前少見、多發(fā)生于生育期婦女，以及患者絕經(jīng)后出現(xiàn)肌瘤萎縮或消退等現(xiàn)象，提示其發(fā)生與女性性激素分泌異常和肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性關(guān)系十分密切[6-7]。發(fā)病初期患者的臨床癥狀多不明顯，但隨著病情的發(fā)展，部分患者可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)和周期縮短、經(jīng)量增多，以及下腹包塊、白帶增多和相應(yīng)器官或組織受壓癥狀；黏膜下肌瘤還可引發(fā)不孕及流產(chǎn)；少數(shù)患者可發(fā)生肉瘤樣變[8-9]。因此，對月經(jīng)量過多導(dǎo)致繼發(fā)性貧血、伴有嚴(yán)重腹痛、膀胱或直腸受壓引起相應(yīng)癥狀、因肌瘤導(dǎo)致不孕或頻繁流產(chǎn)，以及肉瘤變可能性高者，應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療。應(yīng)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證、患者的年齡及其與家屬的意愿選擇合適術(shù)式。對于有保留子宮等生育意愿的患者，子宮肌瘤剝除術(shù)是首選的手術(shù)方法[10-11]。手術(shù)可經(jīng)腹、陰道、宮腔鏡或腹腔鏡等途徑實(shí)施。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，LSM因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、對卵巢功能影響小、安全性高、更利于患者術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢，已成為治療子宮肌瘤的主流術(shù)式[10]。

本研究通過病例對照分析，探討了LSM與 TAM的近期效果和對有生育要求患者自然妊娠率和成功分娩率的影響。結(jié)果顯示，LSM與 TAM患者術(shù)后的肌瘤復(fù)發(fā)率及妊娠結(jié)局比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明2種術(shù)式均有較為理想的治療效果。但LSM組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間均優(yōu)于TAM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因在于：(1)腹腔鏡手術(shù)的切口較小，術(shù)中出血較少，能夠通過雙極電凝、超聲刀等方式徹底止血。故可降低機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定細(xì)胞炎癥因子。(2)可避免開腹手術(shù)過程中對腹(盆)臟器的干擾，有利于降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和促進(jìn)早期康復(fù)，因此具有較好的臨床應(yīng)用效果和安全性。

由于腹腔鏡手術(shù)需要應(yīng)用旋切器剔除肌瘤，為進(jìn)一步提高LSM的效果及安全性，術(shù)前需要嚴(yán)格把握腹腔鏡手術(shù)指征，盡可能排除子宮肉瘤或合并子宮內(nèi)膜癌的患者。同時(shí)對于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中因瘤體較大而出現(xiàn)剔除肌瘤、止血困難的患者，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[12]。

綜上所述，LSM和TAM治療子宮肌瘤均有良好的效果，其中LSM具有創(chuàng)傷輕、術(shù)后并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下應(yīng)作為首選手術(shù)。