關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折

周志勝 劉旭東 李守峰 田明波

鄭州人民醫(yī)院骨科 鄭州 450000

脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中常見的骨折之一，常由直接或間接暴力引起，約占全身骨折的1%[1]。脛骨平臺骨折后可導(dǎo)致內(nèi)外平臺受力不均，而出現(xiàn)程度不同的膝關(guān)節(jié)外翻或內(nèi)翻、韌帶和半月板損傷，以及膝關(guān)節(jié)炎等，是較為復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)骨折類型[2-3]。我科2019-02—2021-02對38例脛骨平臺骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院骨科2019-02—2021-02行空心釘內(nèi)固定手術(shù)治療的76例脛骨平臺骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)，以及X線檢查確診為SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺骨折[4]。(2)均為單側(cè)閉合性新鮮骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間<7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重血管或神經(jīng)損傷、內(nèi)科系統(tǒng)疾病，以及膝關(guān)節(jié)囊破裂嚴(yán)重和其他部位骨折的患者。(2)有脛骨平臺外傷或手術(shù)史、病理性骨折，以及存在本研究相關(guān)手術(shù)禁忌證的患者。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者76例，根據(jù)空心釘內(nèi)固定手術(shù)的不同復(fù)位方法，分為切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定組(切開復(fù)位組)和關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定組(撬撥復(fù)位組)，各38例。患者均簽署知情同意書，并經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法[5-6]連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。切開復(fù)位組：采用前外側(cè)入路、膝內(nèi)側(cè)入路，切開關(guān)節(jié)囊， 直視下撬撥復(fù)位后空心釘固定。撬撥復(fù)位組：取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)小切口，置入關(guān)節(jié)鏡探查并沖洗關(guān)節(jié)腔。對合并半月板、側(cè)副韌帶、交叉韌帶損傷者，予以修復(fù)、重建。關(guān)節(jié)鏡輔助下，探鉤撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，于塌陷關(guān)節(jié)面下作弧形切口，置入2～3枚克氏針，鉆開塌陷脛骨平臺下骨質(zhì)，開窗約1 cm×1 cm，實(shí)心鐵棒頂起塌陷部位，將人工骨填滿脛骨隧道空腔，克氏針臨時(shí)固定。再次C型臂X線透視機(jī)確認(rèn)效果肯定后置入2～4枚克氏針，擰入空心釘固定。2組均于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管，于術(shù)后1～2 d拔出。術(shù)后8 h皮下注射低分子肝素，使用抗生素預(yù)防感染等。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(jià)(1)術(shù)后隨訪6個(gè)月，采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS)標(biāo)準(zhǔn)[7]評價(jià)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)患者的膝關(guān)節(jié)功能：總分100分，分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(GQOLI-74)[8]評價(jià)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月患者的生活質(zhì)量：含軀體、心理、社會(huì)、物質(zhì)四大維度，總分100分，分值越高表示生活質(zhì)量越高。(2)術(shù)后隨訪期間的并發(fā)癥：畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬。(3)末次隨訪，根據(jù)Lysholm評分系統(tǒng)[5]評估手術(shù)效果：含疼痛、爬樓梯和下蹲困難等8個(gè)條目，總分100分。≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，<60分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)前后患者的膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量術(shù)前2組患者的HSS評分、GQOLI-74評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，2組患者的HSS評分、GQOLI-74評分均較術(shù)前顯著改善，其中撬撥復(fù)位組患者改善的效果優(yōu)于切開復(fù)位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后的HSS評分、GQOLI-74評分比較分)

2.3并發(fā)癥隨訪6個(gè)月期間，撬撥復(fù)位組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于切開復(fù)位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4手術(shù)效果末次隨訪，撬撥復(fù)位組患者的手術(shù)優(yōu)良率顯著高于切開復(fù)位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的手術(shù)優(yōu)良率比較[n(%)]

3 討論

脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和一種高能量導(dǎo)致的損傷，常合并外側(cè)半月板、血管、神經(jīng)等軟組織損傷，對其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不利影響。對于關(guān)節(jié)面塌陷>2 mm，側(cè)向移位>5 mm的患者，應(yīng)予以手術(shù)治療，以達(dá)到良好解剖復(fù)位、恢復(fù)生物學(xué)力線、穩(wěn)定內(nèi)固定、有效植骨和修復(fù)、重建損傷軟組織等目的[9]。

傳統(tǒng)切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定手術(shù)在直視下復(fù)位骨折，具有術(shù)野開闊、內(nèi)固定穩(wěn)定等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床。但其難以進(jìn)行精細(xì)操作，復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面時(shí)還需對皮質(zhì)開窗，而且需多次定位才能精準(zhǔn)復(fù)位。不僅會(huì)損傷關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)面復(fù)位效果欠佳，還可繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。此外，術(shù)中需對骨膜進(jìn)行廣泛剝離，因軟組織損傷范圍大而加重關(guān)節(jié)周圍損傷，影響血運(yùn)，提升感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于骨折愈合[10]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月時(shí)撬撥復(fù)位組患者的HSS評分、GQOLI-74評分均優(yōu)于切開復(fù)位組，隨訪6個(gè)月期間的并發(fā)癥發(fā)生率低于切開復(fù)位組，末次隨訪時(shí)的手術(shù)優(yōu)良率高于切開復(fù)位組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的良好效果和可行性。分析其原因在于[11-13]：(1)關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)中僅需小切口施術(shù)，無需切開關(guān)節(jié)囊和反復(fù)牽拉，從而可避免加重對骨折周圍軟組織的損傷。(2)關(guān)節(jié)鏡下操作，術(shù)野清晰，術(shù)者可準(zhǔn)確辨認(rèn)關(guān)節(jié)面塌陷、移位、骨折及軟組織損傷的程度，有利于術(shù)者精準(zhǔn)實(shí)施手術(shù)操作。不但可減少手術(shù)用時(shí)，而且可降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3)術(shù)中對骨折周圍軟組織范圍剝離小，故可最大程度減小對骨折周圍血運(yùn)的干擾，有利于促進(jìn)術(shù)后骨折愈合。(4)術(shù)中還能同時(shí)修復(fù)、重建骨折周圍韌帶、半月板損傷，從而可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究的不足之處在于為回顧性分析，樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，亦未對2組患者的手術(shù)情況進(jìn)行比較。故今后尚需進(jìn)一步開展大樣本、前瞻性隨機(jī)對照研究，并進(jìn)行長期隨訪，對結(jié)論予以驗(yàn)證。