經(jīng)前外側(cè)入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的近期效果研究

戶俊建 鄭頌浩

河南蘭考第一醫(yī)院骨一科 蘭考 475300

股骨頸骨折為骨科臨床常見的骨折類型，可嚴(yán)重影響患者的髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量。目前，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement，THR)為臨床治療股骨頸骨折患者的主要方法之一，其治療效果已得到臨床普遍認(rèn)可[1]。本研究通過對86例行微創(chuàng)THR患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討經(jīng)前外側(cè)入路微創(chuàng)THR治療股骨頸骨折患者的近期效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-10我院行微創(chuàng)THR治療的86例股骨頸骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合股骨頸骨折的診斷、分型標(biāo)準(zhǔn)，以及THR適應(yīng)證[2]。(2)Garden分型Ⅱ～I(xiàn)V型。均由同一組醫(yī)生成功完成THR。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能不全，凝血功能障礙，感染性疾病，惡性腫瘤，免疫系統(tǒng)疾病的患者。(2)有精神疾病史、髖關(guān)節(jié)損傷或手術(shù)史的患者。根據(jù)微創(chuàng)THR的不同手術(shù)入路分為經(jīng)后外側(cè)入路組(后入路組)和經(jīng)前外側(cè)入路組(前入路組)，各43例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[3-4]全麻，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。(1)前入路組：自髂前上棘外下2～3 cm 沿闊筋膜張肌外緣做8～10 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織。在闊筋膜張肌與股直肌間鈍性分離(注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，并將旋股外側(cè)動脈升支結(jié)扎)，顯露、切開髖關(guān)節(jié)前方的關(guān)節(jié)囊。于股骨頸骨折殘端截骨，取出股骨頭，清理髖關(guān)節(jié)，暴露髖臼后進(jìn)行打磨，直至創(chuàng)面滲血。將非骨水泥髖臼杯植入并內(nèi)收、外旋髖關(guān)節(jié)，以充分松解股骨頸外側(cè)關(guān)節(jié)囊。股骨近端髓腔擴髓滿意后，安裝假體試模復(fù)位髖關(guān)節(jié)，活動髖關(guān)節(jié)無脫位，將髖關(guān)節(jié)脫位，置入相應(yīng)型號的假體股骨柄和股骨頭。滿意后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。(2)后入路組：以大轉(zhuǎn)子為中心做10 cm弧形切口。依次切開皮膚、皮下組織，于大轉(zhuǎn)子處切斷外旋肌群的止點，顯露并切開后關(guān)節(jié)囊，內(nèi)旋屈曲患肢，截骨后取出股骨頭。打磨髖臼，植入非骨水泥髖臼杯、擴髓、置入相應(yīng)型號的假體股骨柄和股骨頭。縫合重建外旋肌群，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。術(shù)后2組均常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素 48 h，酌情皮下注射低分子肝素抗凝。適時開始踝泵訓(xùn)練，并在康復(fù)醫(yī)師的協(xié)助下進(jìn)行規(guī)范化下肢功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定(1)圍術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥：神經(jīng)麻痹、關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓形成(DVT)、感染。(3)疼痛介質(zhì)：分別于術(shù)前，術(shù)后第1天、第3天采集患者空腹肘靜脈血2 mL，離心取上清液，低溫環(huán)境保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定P物質(zhì)(SP)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)。(4)手術(shù)前及手術(shù)后3個月采用髖關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)(Harris)評估髖關(guān)節(jié)功能：含關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能、疼痛、活動范圍4個維度，總分100分。評分越高，表示髖關(guān)節(jié)功能越好。

2結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)前入路組術(shù)中出血量少于后入路組，手術(shù)時間、住院時間均短于后入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥前入路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于后入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3疼痛介質(zhì)術(shù)前、術(shù)后第3 天，2組患者間及同組患者間的血清SP、β-EP水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天2組患者的血清SP水平均高于術(shù)前、β-EP水平均低于術(shù)前；但前入路組患者的血清SP水平低于后入路組、β-EP水平高于后入路組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的疼痛介質(zhì)比較

2.4髖關(guān)節(jié)功能手術(shù)前，前入路組患者的Harris評分為(25.12±8.10)分，后入路組為(24.84±8.55)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.156，P=0.877)。手術(shù)后3個月，前入路組失訪2例，Harris評分為(87.62±7.51)分。后入路組失訪4例，Harris評分為(84.26±6.13)分。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.186，P=0.032)。

3 討論

股骨頸骨折多發(fā)生于中老年人群，其發(fā)生與骨質(zhì)疏松、髖周圍肌群退變、外力作用等諸多因素有關(guān)。近年來，股骨頸骨折的發(fā)病率逐年升高，已成為骨科臨床關(guān)注的熱點之一[5]。對于全身情況較好，預(yù)期壽命較長的GardenⅢ～I(xiàn)V型股骨頸骨折患者應(yīng)選擇THR，以縮短患者術(shù)后臥床時間，促進(jìn)患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有利于改善預(yù)后效果[6-7]。

THR的入路方法主要有經(jīng)后外側(cè)入路和經(jīng)前外側(cè)入路兩種方式。經(jīng)后外側(cè)入路能提供良好術(shù)野，利于精準(zhǔn)實施手術(shù)操作；但其對髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織和小血管損傷較大，術(shù)中出血量多。術(shù)后因局部明顯腫脹，下肢血液循環(huán)受阻，而增加下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險；此外，術(shù)中還需要大范圍剝離肌肉組織，不利于術(shù)后康復(fù)[8-9]。經(jīng)前外側(cè)入路同樣可良好暴露髖關(guān)節(jié)，而且對肌肉組織的剝離范圍較小，不但對髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織和小血管損傷較小，而且最大程度保留了肌肉組織的完整性。患者術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，故有利于提高假體的穩(wěn)定性和改善髖關(guān)節(jié)功能[10-11]。

骨折創(chuàng)傷及手術(shù)刺激可釋放大量疼痛介質(zhì)，增加痛覺感受器敏感性，抑制神經(jīng)末梢痛閾，使機體呈現(xiàn)創(chuàng)傷后的疼痛高敏狀態(tài)[12]。SP是反映疼痛程度的客觀指標(biāo)，可刺激組胺及5-羥色胺生成，促使神經(jīng)末梢釋放更多SP，形成惡性循環(huán)。β-EP為類阿片肽神經(jīng)遞質(zhì)，可調(diào)節(jié)傷害性感受器，阻礙疼痛傳導(dǎo)，減少SP等疼痛介質(zhì)生成[13-14]。由于股骨頸有前傾角，前脫位更便捷，因此與后外側(cè)入路比較，前外側(cè)入路術(shù)中對肌肉、神經(jīng)的損傷較小，故可減輕術(shù)后患者的疼痛程度，并有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

選取近年來我院行微創(chuàng)THR治療的86例股骨頸骨折患者，通過對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，前入路組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率，術(shù)后第1 天血清SP、β-EP水平，以及術(shù)后3個月的Harris評分等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于后入路組患者，與有關(guān)研究的結(jié)果一致[9-11]。充分表明了前外側(cè)入路微創(chuàng)THR治療股骨頸骨折患者的良好效果和安全性。

綜上所述，經(jīng)前外側(cè)入路微創(chuàng)THR治療股骨頸骨折，能有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而且對疼痛介質(zhì)的影響較小，故有利于改善患者的髖關(guān)節(jié)功能。