經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補術治療成人腹股溝疝效果分析

李巍

鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院普外科 鄭州 450000

腹股溝區(qū)是一個由髂前上棘至腹直肌外緣的水平線、腹直肌外緣、腹股溝韌帶構成的三角區(qū)；腹股溝疝是指發(fā)生在該三角區(qū)內的腹外疝，包括斜疝和直疝，其中85%～95%為斜疝[1]。以腹股溝區(qū)突出的腫塊伴程度不同的墜脹感為腹股溝疝的基本臨床表現(xiàn)，腫塊明顯并可還納，或可反復進入陰囊時，即可診斷。超聲檢查可協(xié)助診斷。如果發(fā)生嵌頓又未能及時進行干預，將會發(fā)展為絞窄性疝，可因腸管穿孔、急性腹膜炎等并發(fā)癥而對患者生命安全造成嚴重威脅。手術是最有效的治療手段[2-3]。經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補術(transabdominal preperitoneal approach, TAPP)和傳統(tǒng)開放平片無張力疝修補術(Lichtenstein術)是臨床廣泛應用的修補術式。本研究擬通過病例對照分析，以探討不同術式治療成人腹股溝疝患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-01我院收治的成人腹股溝疝患者的臨床資料。納入標準：(1) 均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲檢查診斷為單側可復性腹股溝疝，并符合相關手術指征[4]。(2)年齡≥18歲。排除標準：(1)合并嚴重心、腦血管疾病，血液及內分泌等系統(tǒng)功能障礙，以及妊娠期的患者。(2)有患側腹股溝區(qū)或下腹部手術史者。研究共納入78例符合標準的腹股溝疝患者，根據(jù)術式不同分為TAPP組和Lichtenstein組，每組39例?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2手術方法(以男性斜疝為例)TAPP組[5]：氣管插管全身麻醉，患者取頭低足高10°～15°仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。于臍緣做一1.5 cm弧形切口，插入氣腹針，建立CO2氣腹，維持腹壓約14 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔鏡，腹腔鏡監(jiān)視下分別于患側腹直肌外側緣平臍處及對側位置水平下移2 cm處穿刺各置入一枚5 mm Trocar。于內環(huán)口上緣2 cm處切開腹膜，鈍性加銳性游離腹膜前間隙及疝囊，經(jīng)精索下將疝囊剝離，完成精索腹壁化。放置補片將恥骨肌孔完全覆蓋并在腹膜前間隙內展平，補片邊緣部位應超出疝環(huán)3 cm, 將補片與相應的韌帶、肌束、肌腱等組織固定后，應用可吸引線連續(xù)縫合腹膜。術畢常規(guī)予以抗生素治療。Lichtenstein術[6]：硬膜外麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。由患側恥骨結節(jié)至腹股溝韌帶中點上1.0 cm做5.0 cm斜切口，逐層切開進入腹股溝管。在精索前方游離出疝囊直至頸部。高位結扎后切除疝囊。縫合腹橫筋膜，將補片展平于腹膜前間隙，并與恥骨結節(jié)、聯(lián)合腱，以及腹股溝韌帶縫合固定。將腹外斜肌腱膜縫合后重建外環(huán)口，縫合切口。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量，以及術后離床活動時間、住院時間、鎮(zhèn)痛藥物應用率。(2)術后切口感染、陰囊水腫、尿潴留、局部牽扯不適等并發(fā)癥。(3)隨訪期間復發(fā)率。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術時間、術中出血量等指標2組手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。TAPP組的術中出血量和術后鎮(zhèn)痛藥物使用率均低于Lichtenstein組，術后離床活動時間、住院時間均短于Lichtenstein組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術時間、術中出血量等指標比較

2.3術后并發(fā)癥和隨訪期間復發(fā)率TAPP組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于Lichtenstein組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。78例患者術后均獲隨訪12個月，其間2組復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發(fā)癥和隨訪期間復發(fā)率情況

3 討論

無張力疝修補主要包括Lichtenstein術和疝環(huán)充填式無張力疝修補術(Rutkow術)，腹腔鏡疝修補主要有TAPP術和完全腹膜外疝修補術(TEP術)。但是對于何種腹股溝疝修補術更具優(yōu)勢的評價，目前臨床尚未達成共識[7]。與傳統(tǒng)疝修補術比較，無張力疝修補術采用人工高分子材料補片對腹股溝管后壁進行修補和加強，患者術后康復進程更快，復發(fā)風險更小。但其屬于開放式手術，存在切口較長、手術創(chuàng)傷較大等不足，不符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科的理念。與之比較，腹腔鏡手術除具有手術切口小、創(chuàng)傷輕、術后疼痛輕、復發(fā)率低，以及無局部牽扯感等優(yōu)勢外，對于雙側腹股溝疝、隱匿性疝、復發(fā)疝等優(yōu)勢更為明顯[8]。但亦存在學習曲線較長、需特殊醫(yī)療設備、治療費用較高，以及需在全身麻醉下實施等不足。

本研究結果顯示，2組手術時間差異無統(tǒng)計學意義；術后隨訪12個月期間，TAPP組無1例患者復發(fā)，Lichtenstein組僅復發(fā)1例，2組差異無統(tǒng)計學意義。表明兩種術式治療成人腹股溝疝效果確切。但TAPP組患者的術中出血量和術后鎮(zhèn)痛藥物使用率均低于Lichtenstein組，患者術后離床活動時間、住院時間均短于Lichtenstein組，且術后并發(fā)癥更少，差異均有統(tǒng)計學意義。說明TAPP術的創(chuàng)傷較小，安全性較高，更利于患者術后恢復[9-10]。其主要原因在于：(1)腹股溝疝的形成主要原因為腹橫筋膜缺損或薄弱，TAPP術將補片經(jīng)腹膜前置入，并完全覆蓋肌恥骨孔，起到了腹橫筋膜的重建和腹股溝薄弱區(qū)域的良好修補效果，故可有效預防腹股溝疝復發(fā)。(2)TAPP術在腹膜前間隙操作，不需要廣泛分離腹股溝管和精索，可避免對神經(jīng)、精索或血管等重要解剖結構的損傷。(3)TAPP切口較小，而且經(jīng)腹股溝管的后方入路實施手術，與需要修復的區(qū)域距離較遠，不但有利于減少切口及補片感染的風險，手術適應證更廣；而且疼痛較輕，切口愈合后瘢痕不明顯。本研究樣本量不大，隨訪時間不長，因此對TAPP 術的臨床效果仍需今后開展大樣本量及長時間的隨訪，以獲取更多高質量的循證醫(yī)學依據(jù)予以證實。

綜上所述，TAPP術與Lichtenstein術治療成人腹股溝疝，均有確切的效果，其中TAPP術具有創(chuàng)傷輕、術后并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)勢，但其治療費用較高。臨床應根據(jù)患者的病情、經(jīng)濟條件，以及術者的技術水平等進行綜合評估，合理選擇手術方式。