逆行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)治療急性膽囊炎的效果

雷攀攀

河南西華第一醫(yī)院普外科 西華 466600

急性膽囊炎屬于普通外科臨床發(fā)病率較高的急腹癥之一，多由結(jié)石、細(xì)菌感染、膽囊管梗阻等因素引起，以上腹部疼痛及惡心、嘔吐等消化道癥狀為臨床主要表現(xiàn)。由于本病容易發(fā)生壞疽穿孔，一經(jīng)確診應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)[1]。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)因具有微創(chuàng)效果確切、患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前臨床治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 但在膽囊炎急性發(fā)作期間，由于膽囊三角充血水腫、粘連、解剖關(guān)系不清晰，以及操作難度高，不但影響LC的手術(shù)成功率，而且易增加膽道損傷、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。2018年起，我院普外科參考文獻(xiàn)[4]采用逆行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)治療急性膽囊炎，有效降低了腹腔感染、出血、膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-08—2021-11于我院接受逆行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)的106例急性膽囊炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)》[4]中關(guān)于急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)術(shù)中及術(shù)后病理檢查證實(shí)。(2)臨床資料完整，均在本院完成逆行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、腎等重要器官嚴(yán)重疾病，以及急性胰腺炎、腹膜炎等患者。(2)有精神疾病史、腹部手術(shù)史的患者。男40例，女66例；年齡(52.64±2.42)歲(范圍：43～62歲)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.62±0.51)kg/m2(范圍：22～27 kg/m2)，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間(13.64±2.16)h(范圍：7～24 h)。

1.2方法氣管插管全麻，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。采用“四孔法”施術(shù)。建立人工氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔、觀察膽囊性狀及其與毗鄰器官和組織的關(guān)系。分離膽囊與大網(wǎng)膜、十二指腸、結(jié)腸肝曲的粘連。距肝臟臟面0.5 cm切除膽囊底和體部的前壁，切緣電凝止血。提起壺腹部的殘余膽囊前壁，沿著膽囊床方向環(huán)形游離膽囊壺腹部。解剖膽囊三角，分離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈和膽總管。依次夾閉、切斷膽囊動(dòng)脈、膽囊管。如膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重，用可吸收縫線在黏膜面縫合膽囊管內(nèi)口。如膽囊頸部嵌頓結(jié)石，可切開取石后處理膽囊管。電灼膽囊殘留面上的黏膜，術(shù)野采用碘伏生理鹽水徹底沖洗，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，將血凝塊、膽囊前壁和結(jié)石等放入標(biāo)本袋內(nèi)取出。解除氣腹、留置引流管，縫合切口。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)以及住院時(shí)間。(2)于術(shù)后12 h、24 h、36 h，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)估患者疼痛程度：分值0～10分， 0分代表無疼痛，10分代表劇烈疼痛，分值越高說明疼痛越重。采集患者空腹外周肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min速率離心10 min，檢測(cè)應(yīng)激指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平，采用放射免疫法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇水平。(3)并發(fā)癥：切口感染、膽汁漏、出血、膽道損傷、腹腔感染等。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)本組手術(shù)時(shí)間(68.42±6.28)min(范圍：60～75 min)，術(shù)中出血量(39.16±3.20)mL(范圍：35～45 mL)，住院時(shí)間(3.52±0.32)d(范圍：2～4 d)。

2.2疼痛程度和應(yīng)激指標(biāo)術(shù)后24 h、36 h的VAS評(píng)分,以及CRP和皮質(zhì)醇水平均低于術(shù)后12 h，且術(shù)后36 h的VAS評(píng)分、CRP和皮質(zhì)醇水平均低于術(shù)后24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者各時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度和應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3并發(fā)癥本組106例患者術(shù)后發(fā)生切口感染5例，經(jīng)更換敷料后愈合。膽汁漏2例，經(jīng)術(shù)中放置的引流管充分引流后痊愈。并發(fā)癥總發(fā)生率為6.60%(7/106)。未發(fā)生腹腔感染、出血、膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

急性單純性膽囊炎如不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，病情進(jìn)一步加重，病變波及膽囊壁全層可發(fā)展至化膿性膽囊炎。此時(shí)若膽囊管梗阻仍未解除，膽囊壁可因血供障礙導(dǎo)致缺血壞疽形成壞疽性膽囊炎。壞疽性膽囊炎常并發(fā)膽囊穿孔而引發(fā)彌漫性腹膜炎、感染性休克而對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。故一旦確診應(yīng)給予手術(shù)治療[6]。LC治療膽囊良性疾病臨床已獲得基本共識(shí)，其中自膽總管開始進(jìn)行的順行膽囊全切除術(shù)是常用術(shù)式。但對(duì)于膽囊炎癥水腫較嚴(yán)重、膽囊與周圍組織廣泛粘連，以及解剖結(jié)構(gòu)不清的急性膽囊炎患者，順行膽囊全切除術(shù)的難度較大，損傷血管、膽管和導(dǎo)致膽囊床大面積大量滲血的風(fēng)險(xiǎn)較高，影響手術(shù)進(jìn)程和患者術(shù)后恢復(fù)[7-8]。有研究采用逆行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)治療急性膽囊炎，該方法從膽囊底部開始，經(jīng)膽囊體部至膽囊頸部，切除膽囊前壁，然后將殘余的膽囊前壁提起并沿膽囊床方向?qū)δ懩覊馗共繉?shí)施環(huán)形游離。有利于解剖膽囊三角和分離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈和膽總管，減少因膽囊三角關(guān)系辨別困難度增高降低操作精準(zhǔn)度而引發(fā)的膽總管損傷、大出血等風(fēng)險(xiǎn)；而且手術(shù)時(shí)間更短，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低[9]。

本研究參考文獻(xiàn)[4]采用逆行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)治療急性膽囊炎，手術(shù)時(shí)間為(68.42±6.28)min(范圍：60～75 min)，術(shù)中出血量為(39.16±3.20)mL(范圍：35～45 mL)，住院時(shí)間為(3.52±0.32)d(范圍：2～4 d)。術(shù)后36 h的VAS評(píng)分、皮質(zhì)醇和CRP水平均低于術(shù)后24 h。5例術(shù)后發(fā)生切口感染的患者經(jīng)更換敷料后愈合。膽汁漏2例，經(jīng)術(shù)中放置的引流管充分引流后痊愈。并發(fā)癥總發(fā)生率為6.60%。未發(fā)生腹腔感染、出血、膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。充分說明了逆行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)治療急性膽囊炎的良好效果和安全性。分析其主要原因在于：(1)皮質(zhì)醇與腎上腺功能密切相關(guān)，對(duì)機(jī)體中蛋白質(zhì)、糖、脂肪等代謝起重要作用。當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，皮質(zhì)醇濃度會(huì)增高。CRP是機(jī)體受到損傷等炎性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。兩者水平可反映組織損傷程度[10]。由于逆行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷較輕，故有助于緩解患者的術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)程度，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間得到進(jìn)一步縮短[11-12]。(2)采用“四孔法”施術(shù)，手術(shù)時(shí)不會(huì)發(fā)生“筷子效應(yīng)”，解剖視野清晰，提高術(shù)者操作精準(zhǔn)度，不但避免了急性炎癥期膽囊解剖層次不清時(shí)分離膽囊壁導(dǎo)致的膽管損傷、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且最大程度減輕了術(shù)中對(duì)腹腔的干擾，進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的早期恢復(fù)[13]。

本研究仍存在一定的局限性，如屬于回顧分析，未對(duì)急性膽囊炎的病理類型和患者的年齡進(jìn)行分組，所得結(jié)果可能存在偏差。此外，樣本量較小，某種程度上影響了研究結(jié)果的科學(xué)性。未來仍需進(jìn)一步開展前瞻性、大樣本量、多中心的研究以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，為臨床治療提供更為客觀的依據(jù)。

綜上所述，逆行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)治療急性膽囊炎，具有患者疼痛程度輕、應(yīng)激反應(yīng)小，以及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。但仍需進(jìn)一步開展前瞻性、大樣本量、多中心的研究對(duì)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。