術前超聲定位小切口闌尾切除術治療急性闌尾炎的臨床效果觀察

李利飛

河南新密市中醫(yī)院普外科 新密 452300

急性闌尾炎為外科常見病，亦是最多見的急腹癥。典型的癥狀是轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，右下腹壓痛是最常見的重要體征。一旦確診，需早期行闌尾切除術。傳統(tǒng)的手術切口是右下腹麥氏切口(McBurney切口)[1-2]。近年來，隨著患者對切口美觀要求的不斷提高和微創(chuàng)外科的發(fā)展，小切口闌尾切除術和腹腔鏡闌尾切除術已成為治療急性闌尾炎的主流手術方式[3-4]。本研究通過對74例行闌尾切除術的急性闌尾炎患者的臨床資料進行分析，以探討術前超聲定位小切口闌尾切除術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-10—2021-10我院行闌尾切除術治療的74例急性闌尾炎患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和超聲、CT影像學檢查結(jié)果確診為急性闌尾炎，并經(jīng)術后病理學檢查結(jié)果證實。(2)發(fā)病時間≤24 h。(3)腹膜炎癥狀較輕且局限在Rapp壓痛區(qū)。排除標準：(1)慢性闌尾炎反復急性發(fā)作、有下腹部手術史，估計腹腔粘連嚴重的患者。(2)伴有發(fā)熱、右下腹有觸痛性包塊的患者；或腹膜炎范圍已超過右下腹，懷疑闌尾已壞疽穿孔者。(3)癥狀或體征不典型，或BMI>25 kg/m2的皮下脂肪組織較厚的超重、肥胖者。按不同手術切口分為傳統(tǒng)McBurney切口組(對照組，36例)和超聲定位小切口組(觀察組，38例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法觀察組采用術前超聲定位小切口闌尾切除術：超聲掃查右下腹，觀察闌尾的形態(tài)、長度、直徑，以及闌尾腔內(nèi)有否腸石。確定闌尾根部的位置，并將其體表投影標記在皮膚上。連續(xù)硬膜外麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。以闌尾根部的體表投影為中心做1～2 cm斜切口，依次切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜。鈍性分開腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，將腹膜切開并外翻固定于護皮巾上。用闌尾鉗和長柄無齒鑷沿結(jié)腸帶找到闌尾，酌情常規(guī)順行或逆行切除闌尾?？晌站€縫合腹膜、腹外斜肌腱膜和皮下組織，行皮內(nèi)縫合皮膚切口。對照組采用傳統(tǒng)McBurney切口實施闌尾切除術，具體方法參考文獻[5]。

1.3觀察指標(1)切口長度、手術時間，以及術后肛門排氣時間、開始下床活動時間、住院時間和切口感染發(fā)生率等圍術期指標。(2)術前，術后第1 天、第3 天抽取空腹靜脈血5 mL，離心，取血清，以免疫透射比濁法測定C反應蛋白(CRP)水平，以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定白介素6(IL-6)水平。

2結(jié)果

2.1圍術期指標2組患者的手術時間、肛門排氣時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組的切口長度、術后開始下床活動時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。觀察組發(fā)生切口感染1例(2.63%)，對照組發(fā)生切口感染2例(5.36%)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.406，P=0.61)。

表2 2組患者的圍術期指標比較

2.2血清IL-6、CRP水平術前2組患者的血清IL-6、CRP水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后第1 天、第3天2組患者的血清IL-6、CRP水平均較術前升高，但觀察組患者的血清IL-6、CRP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的血清CRP、IL-6水平比較

3 討論

急性闌尾炎為普通外科常見的急腹癥之一，經(jīng)傳統(tǒng)McBurney切口行闌尾切除術為經(jīng)典的術式。但由于切口較長、術后疼痛較重，可影響患者早期下床活動而不利于術后恢復[6-7]。近年來，腹腔鏡闌尾切除術以其切口小、疼痛輕的優(yōu)勢已廣泛應用于臨床。但對有手術指征的急性闌尾炎患者，因僅經(jīng)單個1～2 cm的小切口實施闌尾切除術，不但與腹腔鏡闌尾切除術具有同樣的微創(chuàng)效果，而且費用低廉，故仍是臨床治療急性闌尾炎的常用術式[8]。

本研究回顧性分析了近年來于我院行闌尾切除術治療的74例急性闌尾炎患者的臨床資料，觀察組術前行超聲檢查確定闌尾根部的位置，然后以闌尾根部的體表投影為中心做1～2 cm斜切口實施闌尾切除術。經(jīng)與行傳統(tǒng)McBurney切口施術的對照組比較，結(jié)果顯示，雖然2組患者的手術時間、術后肛門恢復排氣時間，以及切口感染發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義，但觀察組的切口長度、患者術后開始下床活動時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。CRP是急性時相反應蛋白，IL-6是介導炎性介質(zhì)網(wǎng)絡的關鍵因子。兩者的血清水平均與機體受創(chuàng)后的炎性應激直接相關[9]，均可有效反映機體炎性應激反應的狀態(tài)，因此常作為評估手術創(chuàng)傷、急性炎癥程度的首選指標[10]。本研究中，觀察組患者術后第1 天、第3 天的血清IL-6、CRP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。充分說明在嚴格掌握手術指征的前提下，采用超聲定位小切口實施闌尾切除術亦是安全、可行的微創(chuàng)手術。其原因在于：(1)超聲定位的切口靠近闌尾根部，而且可明確闌尾的位置，只要闌尾與周圍的組織無嚴重粘連，通過小切口既可便于準確尋找闌尾，又可應用闌尾鉗和無齒鑷將闌尾及盲腸提出腹腔外進行操作。對腹腔干擾小，有利于減輕機體的炎性應激反應和促進患者術后恢復。(2)切口小，且采用可吸收縫線進行皮內(nèi)縫合，切口愈合后瘢痕不明顯，可滿足患者對美容的需求。(3)與單孔或多孔腹腔鏡闌尾切除術比較，無需價格昂貴的耗材，故醫(yī)療費用低廉，可減輕患者經(jīng)濟負擔，尤其適于在基層醫(yī)院開展[11]。

由于小切口闌尾切除術無法對腹腔進行全面探查，而且當闌尾與周圍組織嚴重粘連時，或闌尾位于盲腸后位、下位、盆位等處時，小切口不利于尋找或切除闌尾而增加手術難度及并發(fā)癥風險，故實施小切口闌尾切除術時必須注意：(1)嚴格掌握手術指征。對于慢性闌尾炎反復急性發(fā)作、有下腹部手術史，估計腹腔粘連嚴重的患者；發(fā)病>72 h且伴有發(fā)熱、右下腹有觸痛包塊，可能已形成闌尾周圍炎、闌尾周圍膿腫，或是回盲部腫瘤并發(fā)急性闌尾炎的患者；腹膜炎范圍已超過右下腹，懷疑闌尾已壞疽穿孔者；癥狀或體征不典型者；BMI>25 kg/m2，皮下脂肪組織較厚的超重、肥胖者。均不宜采用小切口實施闌尾切除術。(2)把握好中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開腹手術的時機：若經(jīng)小切口找不到闌尾，或無法將闌尾及盲腸提出腹腔外進行操作，或發(fā)現(xiàn)闌尾外觀無腫脹、表面無滲出物、色澤正常，以及闌尾腔內(nèi)無阻塞(腸石)等急性闌尾炎征象時，應果斷中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開腹實施手術。

綜上所述，術前超聲定位小切口闌尾切除術治療急性闌尾炎患者，可減輕機體的炎性應激反應，有利于促進患者術后恢復；但須嚴格掌握手術指征和把握好中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開腹手術的時機。