膨肺吸痰法對(duì)室間隔缺損伴重度肺動(dòng)脈高壓術(shù)后患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性及動(dòng)脈血?dú)馑降挠绊?/h1>

2022-08-30 02:18:54金星李秋菊亢嬋嬋

河南外科學(xué)雜志訂閱 2022年4期 收藏

關(guān)鍵詞：動(dòng)脈血性肺炎肺動(dòng)脈

金星 李秋菊 亢嬋嬋

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院(河南科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院)心外重癥監(jiān)護(hù)室 洛陽(yáng) 471000

室間隔缺損(ventricular septel defect,VSD)是最常見的先天性心臟病，占先心病的25%左右，患兒主要表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、生長(zhǎng)發(fā)育緩慢等癥狀[1]。伴重度肺動(dòng)脈高壓的患兒，稍微進(jìn)行強(qiáng)度較重的活動(dòng)就可加重心臟負(fù)擔(dān)，而導(dǎo)致心悸、氣促，需行手術(shù)治療；術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用呼吸機(jī)維持心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。因此，維持氣道通暢、避免痰液堵塞是發(fā)揮呼吸機(jī)治療作用的重要條件，而吸痰是保證氣道通暢的有效措施[2]。開放式吸痰法雖能及時(shí)清理氣道分泌物，但在操作過程中需要分離呼吸機(jī)，暫停供氧，因此易出現(xiàn)肺泡塌陷，難以達(dá)到維持動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的預(yù)期水平[3]。膨肺技術(shù)是以簡(jiǎn)易呼吸器與人工氣道連接后進(jìn)行人工呼吸的方法，其吸氣過程深而緩慢，隨即有20 s左右暫停，然后快速呼氣。有部分學(xué)者[4]對(duì)術(shù)后機(jī)械通氣患兒應(yīng)用膨肺吸痰法，并證實(shí)了該方法的有效性。本研究擬通過病例對(duì)照分析，以進(jìn)一步探討膨肺吸痰法對(duì)VSD伴重度肺動(dòng)脈高壓術(shù)后患兒血流動(dòng)力學(xué)、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平，以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及痰液噴濺發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-05—2020-10我院行手術(shù)治療的85例VSD伴重度肺動(dòng)脈高壓患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合VSD伴重度肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(2)均由同一組醫(yī)生成功完成相關(guān)手術(shù)，術(shù)后均進(jìn)行機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并氣胸、心律失常、支氣管胸膜瘺、顱內(nèi)高壓。(2)平均動(dòng)脈血壓<60 mmHg。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的VSD伴重度肺動(dòng)脈高壓術(shù)后患兒85例，依據(jù)術(shù)后不同的吸痰方法分為開放組(42例)和膨肺組(43例)。均與患兒家屬簽訂書面知情同意協(xié)議。

1.2方法吸痰前患兒吸入純氧2 min。兩位護(hù)理人員配合采用6～8號(hào)一次性使用吸痰管進(jìn)行吸痰。開放組給予開放式吸痰：操作者打開吸痰管包裝，戴無菌手套后持吸痰管與負(fù)壓吸引裝置連接，控制負(fù)壓開關(guān)。助手將氣管插管與呼吸機(jī)分離，將呼吸機(jī)“Y”形管置于另一只無菌手套中，吸痰管送入導(dǎo)管內(nèi)，并打開負(fù)壓吸引裝置。吸痰操作過程中遇到阻力時(shí)，旋轉(zhuǎn)上提吸痰管1 cm。吸痰過程中注意觀察患兒的面部表情、心率、氧飽和度。單次吸痰時(shí)間10～15 s，不得連續(xù)吸痰超過3次。吸痰完成后沖洗吸引連接管，脫手套連接呼吸機(jī)，整理手套、吸痰管等。膨肺組給予膨肺吸痰法：吸痰操作前助手連接儲(chǔ)氧呼吸囊與接氧管，流量維持8～10 L/min。將人工氣道與呼吸機(jī)分離，使用儲(chǔ)氧氣囊與人工氣道連接，均勻擠壓呼吸囊，潮氣量約為平時(shí)的1.2倍，擠壓頻率保持20～24次/min。持續(xù)2 min后由操作者按無菌原則輕柔且迅速地插入吸痰管至人工氣道下1～2 cm。打開負(fù)壓裝置，緩慢回抽并左右旋轉(zhuǎn)吸痰管，充分吸出痰液。操作過程中注意觀察患兒表情、心率、氧飽和度。單次吸痰時(shí)間不超過15s。吸痰后再由助手?jǐn)D壓呼吸囊2 min，給氧后循環(huán)上述操作，直至痰液完全排出后連接呼吸機(jī)。注意不得連續(xù)吸痰>3次。

1.3評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(1)記錄吸痰前2 min、吸痰后2 min患兒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平：心率(HR)、收縮壓 (SBP)、舒張壓(DBP)。(2)采集患兒動(dòng)脈血3 mL，采用血?dú)夥治鰞x(北京海富達(dá)科技有限公司，型號(hào)：NF05DH-18)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平：血氧飽和度(SaO2)、血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)水平。(3)統(tǒng)計(jì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及痰液噴濺發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患兒的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患兒的基線資料比較

2.2血流動(dòng)力學(xué)和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平吸痰前2組患兒的血流動(dòng)力學(xué)、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；吸痰后2 min時(shí)，膨肺組患兒的SaO2、PaO2水平均高于開放組，PaCO2、HR、SBP、DBP水平均低于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒吸痰前后的血流動(dòng)力學(xué)、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平比較

2.3呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及痰液噴濺發(fā)生率膨肺組患兒的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為9.30%(4/43)，痰液噴濺率為6.98%(3/43)；開放組患兒的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率為28.57%(12/42)，痰液噴濺率為33.33%(14/42)。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.9788、7.6511，P=0.0461、0.0057<0.05)。

3 討論

VSD伴重度肺動(dòng)脈高壓術(shù)后患兒，較易發(fā)生肺不張、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，這就需要有良好的術(shù)后氣道管理進(jìn)行支持[6]。接受機(jī)械通氣治療的患兒，常伴隨咳嗽能力下降、氣道黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功能障礙等，導(dǎo)致痰液在氣道內(nèi)聚集，不僅加重了氣道阻力及呼吸功耗，也增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。臨床普遍采用的開放式吸痰法雖能有效清理氣道分泌物，維持氣道暢通，但在吸痰過程中需要斷開呼吸機(jī)暫停供氧，這無疑會(huì)影響到患兒的血氧飽和度和干預(yù)效果[7]。膨肺吸痰法是在吸痰操作過程中采用簡(jiǎn)易呼吸器以人工呼吸的方式緩慢吸氣，能充分?jǐn)U張塌陷的肺泡，保證患兒的氧氣供應(yīng)，且膨肺后迅速而無障礙地呼氣能促使氣道內(nèi)分泌物排出。因此，能夠彌補(bǔ)開放式吸痰法的不足，發(fā)揮更好的吸痰效果。

缺氧是氣管內(nèi)吸痰最常見的不良反應(yīng)，由于患兒心肌對(duì)血氧依賴度極高，對(duì)缺血、缺氧尤為敏感。缺氧不僅會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平異常改變，還可導(dǎo)致心肌內(nèi)乳酸堆積，使患兒心肌收縮受到抑制，進(jìn)而引發(fā)反射性血壓升高、心率加快，影響血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平的穩(wěn)定[8]。本研究分析發(fā)現(xiàn)，膨肺組患兒吸痰后2 min時(shí)的SaO2、PaO2水平均高于開放組，PaCO2、HR、SPB、DBP水平均低于開放組，提示采用膨肺吸痰法能有效改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平，維持血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)水平的穩(wěn)定性。其原因?yàn)椋Ｒ?guī)開放式吸痰法在操作過程中需要斷開呼吸機(jī)，由于一氧化氮和氧氣的攝入中斷，患兒易出現(xiàn)肺容量大幅下降，不利于維持較好的氧合狀態(tài)，對(duì)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平的影響較大，難以維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平的穩(wěn)定[9]。而膨肺吸痰法吸痰操作前高流量給氧能提高患兒體內(nèi)氧儲(chǔ)備，增強(qiáng)其對(duì)缺氧的耐受性，減少吸痰時(shí)的低氧狀況；且在吸痰前后進(jìn)行膨肺操作，能有效加大患兒的潮氣量和呼吸頻率；同時(shí)借助短時(shí)間的屏氣能使氣體充分均勻分布于肺泡內(nèi)，提高肺通氣的穩(wěn)定性，促進(jìn)患兒肺泡保持開放狀態(tài)，避免肺泡塌陷，提高了肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，有利于增強(qiáng)患兒的自主呼吸。因此隨著患兒體內(nèi)參與氣體交換的肺泡逐漸增多和氧氣利用率提高，使SaO2水平快速恢復(fù)正常，從而改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平。隨著血氧供應(yīng)水平的增加，患兒心肌功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保證了正常射血，故有利于維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平的穩(wěn)定性。

由于患兒自身免疫力較弱，呼吸機(jī)應(yīng)用過程中氣道分泌物較多，易導(dǎo)致有害菌株增殖，且吸痰過程中痰液噴濺現(xiàn)象亦可增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[10]。本研究中，膨肺組患兒的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和痰液噴濺率均低于開放組，提示采用膨肺吸痰法能有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和痰液噴濺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這是因?yàn)榕蚍挝捣ㄇ宄狄盒Ч^好，通過膨肺操作，能使肺內(nèi)外形成壓力差，促使氣管、支氣管產(chǎn)生舒縮動(dòng)作，有利于黏附在管壁上的分泌物脫落。對(duì)存在于小支氣管中的分泌物也可在舒縮動(dòng)作的過程中擠壓到大支氣管，從而易于吸出，有效提高了痰液清除率，減少了痰液誤吸現(xiàn)象和有害菌株定植、增生。

綜上所述，膨肺吸痰法能有效改善VSD伴重度肺動(dòng)脈高壓術(shù)后患兒的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平，并可減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和痰液噴濺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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