剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦早期拔除尿管的最佳證據(jù)總結(jié)

張彥 余偉 嵇秀明 蔣玲

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 蘇州市立醫(yī)院 1.護(hù)理部 2.產(chǎn)科，江蘇 蘇州 215002)

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科常見的手術(shù)，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)技術(shù)愈發(fā)成熟。2018年發(fā)表于柳葉刀的一篇研究[1]顯示，2015年全球剖宮產(chǎn)率約為21.1%，且呈逐年上升趨勢(shì)。2012―2016年我國(guó)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率超過40%[2]。留置導(dǎo)尿管是擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備，有利于擴(kuò)大手術(shù)視野，降低膀胱和尿路損傷的風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。但延長(zhǎng)導(dǎo)尿管留置時(shí)間也可增加尿路感染、尿潴留及尿道疼痛的發(fā)生率，延遲產(chǎn)婦術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間，給產(chǎn)婦帶來不適[3]。Kranz等[4]研究顯示，留置時(shí)間是發(fā)生尿路感染的決定性危險(xiǎn)因素。2019年國(guó)際加速康復(fù)外科協(xié)會(huì)[5]指出，對(duì)于不需要進(jìn)行嚴(yán)格排尿評(píng)估的產(chǎn)婦，應(yīng)在剖宮產(chǎn)術(shù)后立即拔除導(dǎo)尿管，而國(guó)內(nèi)術(shù)后常規(guī)留置時(shí)間為24～48 h?？s短導(dǎo)尿管留置時(shí)間是剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期優(yōu)化管理措施之一，但目前在臨床中關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后尿管拔除時(shí)機(jī)的選擇缺乏科學(xué)可靠的證據(jù)支持。因此，本研究通過系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦早期拔除尿管的研究，并運(yùn)用循證護(hù)理的方法對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)、綜合和總結(jié)，最終形成最佳證據(jù)，以期為臨床實(shí)踐提供參考。注冊(cè)號(hào)：ES20220935。

1 資料與方法

1.1確定問題 遵循PICO原則，形成此次的研究問題[6]，即P(Population)：剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；I(Intervention)：尿管最佳拔除時(shí)機(jī)；C(Comparison)：醫(yī)院常規(guī)拔管時(shí)機(jī)；O(Outcome)：產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率、再次插管率、尿道疼痛發(fā)生率、拔管后首次排尿時(shí)間和產(chǎn)婦下床活動(dòng)時(shí)間等。

1.2檢索策略 以“caesarean section OR caesarean operation OR caesarean delivery OR abdominal delivery OR obstetric surgery OR childbirth OR parturition OR perinatal period OR perinatal stage OR delivery period OR postpartum OR CS OR CD)AND (urinary catheter OR indwelling OR catheter urinary OR catheters urinary OR ureteral catheter OR catheterization OR urethral catheters OR bladder catheter”為英文關(guān)鍵詞，以“剖宮產(chǎn) OR 剖腹產(chǎn) OR 婦產(chǎn)科術(shù)后 OR 圍分娩期 OR 圍產(chǎn)期 OR 圍生期 OR 分娩 OR 產(chǎn)后”AND “導(dǎo)尿管 OR 尿管 OR 導(dǎo)尿 OR 留置導(dǎo)尿 OR 導(dǎo)尿插入術(shù)”為中文關(guān)鍵詞，按照“6S”證據(jù)模型，采用自上而下的原則進(jìn)行證據(jù)檢索，檢索的數(shù)據(jù)庫包括UpToDate臨床顧問、BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(JBI)、Cochrane Library、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網(wǎng)(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、醫(yī)脈通、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)網(wǎng)站(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)、英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)網(wǎng)站(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG)、國(guó)際加速康復(fù)外科協(xié)會(huì)網(wǎng)站(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)、PubMed、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為建庫起至2021年3月10日。

1.3文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，內(nèi)容涉及剖宮產(chǎn)術(shù)后尿管拔除；研究類型為臨床決策、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及專家共識(shí)；文獻(xiàn)信息完整，包括名稱、內(nèi)容及參考文獻(xiàn)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)類型為計(jì)劃書、草案、指南解讀、報(bào)告書、重復(fù)發(fā)表或已更新的文獻(xiàn)；無法獲得全文的文獻(xiàn)；質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果較低的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)證據(jù)的類型，分別選擇相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。臨床決策與證據(jù)總結(jié)均屬于專題證據(jù)匯總類證據(jù)，因此，采用證據(jù)總結(jié)的評(píng)價(jià)工具CASE清單(Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[7]，共包含11個(gè)條目，分別對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行“是” “部分是” “否”的評(píng)價(jià)。指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[8]，共包含6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目，對(duì)每個(gè)條目按照1～7分評(píng)價(jià)，1分代表非常不同意，7分代表非常同意，每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每一個(gè)條目分?jǐn)?shù)的總和，并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分率。推薦級(jí)別：指南6個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥60%為A級(jí)(強(qiáng)烈推薦)；指南≥3個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分為30%～60%為B級(jí)(推薦)；指南≥3個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分<30%為C級(jí)(不推薦)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)按照系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具(assessment of multiple systematic review，AMSTAR 2)進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]，共包含16個(gè)條目，分別對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行“是” “部分是” “否”的評(píng)價(jià)。專家共識(shí)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016版)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，共6個(gè)條目，分別對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行“是”“否”“不清楚”“不適用”的評(píng)價(jià)。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 由2名研究者獨(dú)立按照相應(yīng)文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí)，由第3名研究者參與討論，最終形成一致意見。該3名研究者均接受過系統(tǒng)的循證護(hù)理培訓(xùn)，其中2名研究者為護(hù)理碩士研究生。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)果矛盾時(shí)，本研究遵循高質(zhì)量、循證證據(jù)及最新發(fā)表的優(yōu)先原則。

1.6證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別 采用JBI循證衛(wèi)生保健系統(tǒng)證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[11]，由2名研究者對(duì)不同來源的證據(jù)按照研究類型給予leval 1～5等級(jí)評(píng)定，并根據(jù)證據(jù)的FAME結(jié)構(gòu)，即證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性，結(jié)合JBI證據(jù)分級(jí)原則確定證據(jù)推薦級(jí)別為A 級(jí)推薦或B級(jí)推薦。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般特征 通過數(shù)據(jù)庫檢索到160篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)29篇，獲得文獻(xiàn)131篇。由2名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文。最終納入文獻(xiàn)12篇[5,12-22]，其中臨床決策2篇[12-13]、證據(jù)總結(jié)1篇[15]、臨床指南3篇[5,14,18]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇[19-22]及專家共識(shí)2篇[16-17]。納入文獻(xiàn)的一般特征，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1證據(jù)總結(jié)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入3篇專題證據(jù)匯總[12-13,15]，其中2篇為臨床決策[12-13]，1篇為證據(jù)總結(jié)[15]。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，見表2。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2臨床指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入3篇臨床指南[5,14,18]，推薦級(jí)別均為B級(jí)推薦。指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及評(píng)價(jià)結(jié)果，見表3。

表3 指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19-22]，其中1篇[19]來自于Pubmed，3篇[20-22]來自于萬方數(shù)據(jù)庫。其中，Menshawy等[19]研究，除了條目7“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否提供了排除文獻(xiàn)清單并說明其原因？”；條目10“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否報(bào)告納入各個(gè)研究的資助來源？”；條目13“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者解釋或討論每個(gè)研究結(jié)果時(shí)是否考慮納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)？”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”之外，其余條目均為“是”。 佟陽等[20]、虎潔婷等[21]和李英杰等[22]的研究，除了條目2“是否聲明在系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)施前確定了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究方法？對(duì)于與研究方案不一致處是否進(jìn)行說明？”；條目7“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否提供了排除文獻(xiàn)清單并說明其原因？”；條目10“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否報(bào)告納入各個(gè)研究的資助來源？”；條目16“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否報(bào)告了所有潛在利益沖突的來源，包括所接受的任何用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)的資助？”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”之外，其余條目均為“是”。整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.2.4專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入2篇專家共識(shí)[16-17]，均來自醫(yī)脈通。2篇專家共識(shí)在6個(gè)條目的評(píng)價(jià)中均為“是”，其研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.3證據(jù)描述及匯總 通過對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦早期拔除尿管的證據(jù)匯總，分別從盡早拔除尿管、拔管前準(zhǔn)備、拔管時(shí)機(jī)與拔管后處理4個(gè)方面進(jìn)行了證據(jù)綜合，形成11條最佳證據(jù)。見表4。

表4 剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦早期拔除尿管的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1盡早拔除尿管 本研究中第1、2條證據(jù)均指出，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦應(yīng)盡早拔除尿管。研究[23]表明，隨著導(dǎo)尿管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率每天增加5%；朱仕超等[24]研究顯示，導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生可明顯延長(zhǎng)患者住院時(shí)間及增加住院費(fèi)用，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。隨著加速康復(fù)理念在臨床廣泛應(yīng)用，提倡擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦早下床，而產(chǎn)婦術(shù)后攜帶尿管下床增加不舒適感。因此，對(duì)于不需要進(jìn)行嚴(yán)格排尿評(píng)估的婦女，應(yīng)盡早拔除尿管，縮短術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間。

3.2拔管前準(zhǔn)備 本研究中第3條證據(jù)是關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后導(dǎo)尿管拔管前的準(zhǔn)備。2009年美國(guó)傳染病協(xié)會(huì)發(fā)布的指南[25]中指出，沒有足夠的證據(jù)顯示拔除導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。一項(xiàng)Meta分析[26]指出，醫(yī)療保健者在權(quán)衡相關(guān)危險(xiǎn)因素后，可考慮在拔除導(dǎo)管前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染的發(fā)生。而剖宮產(chǎn)后導(dǎo)尿管留置屬于成人短期導(dǎo)尿管留置，對(duì)于無重要器官疾病和無泌尿系統(tǒng)疾病產(chǎn)婦，拔管前常規(guī)給予抗生素和進(jìn)行尿培養(yǎng)增加了醫(yī)療成本及抗生素副作用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[27]，是非必要的。此外，既往研究[28]認(rèn)為，拔除尿管前間歇夾閉導(dǎo)尿管可以訓(xùn)練膀胱功能，促進(jìn)拔管后正常排尿，在臨床中被常規(guī)應(yīng)用。但劉洪娟等[29]研究表明，與夾管訓(xùn)練組相比，非夾管訓(xùn)練組尿失禁發(fā)生率、尿管重置率、誘導(dǎo)排尿發(fā)生率和膀胱刺激征發(fā)生率并未增加，且患者舒適度提高，短期留置尿管的患者拔管前不進(jìn)行夾閉尿管訓(xùn)練是可行的。剖宮產(chǎn)術(shù)后尿管留置時(shí)間相對(duì)較短，短時(shí)間的持續(xù)引流對(duì)膀胱功能還未產(chǎn)生影響，加上對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化的排尿指導(dǎo)，不進(jìn)行夾管訓(xùn)練患者也可順利排出小便。因此，不推薦在拔除導(dǎo)尿管前常規(guī)進(jìn)行尿培養(yǎng)或?qū)Ч軍A閉試驗(yàn)或給予抗生素。

3.3拔管時(shí)機(jī) 本研究中第4～8條證據(jù)是關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后導(dǎo)尿管的拔管時(shí)機(jī)。Li等[30]Meta分析顯示，與留置導(dǎo)尿管相比，剖宮產(chǎn)術(shù)中不留置導(dǎo)尿管的產(chǎn)婦，產(chǎn)后尿路感染的發(fā)生率更低，且不增加尿潴留或術(shù)中困難，但該研究納入的文獻(xiàn)較少，且文獻(xiàn)質(zhì)量不高，證據(jù)具有很大局限性。目前國(guó)內(nèi)仍建議在術(shù)中留置導(dǎo)尿管，并予術(shù)后早期拔管。第5條證據(jù)闡明護(hù)理人員在拔除導(dǎo)尿管前需評(píng)估產(chǎn)婦的病情、術(shù)中情況、尿液引流情況、用藥及有無尿路感染等，以保證產(chǎn)婦安全。第6～8條證據(jù)描述了不同臨床情況下尿管拔除時(shí)機(jī)。產(chǎn)婦硬膜外麻醉術(shù)后3～5 h，痛覺和知覺恢復(fù)，約術(shù)后6 h胃腸和膀胱功能恢復(fù)。NICE指南[14]、中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)婦兒臨床分會(huì)產(chǎn)科快速康復(fù)學(xué)組[17]和Fuchs等[18]均提出應(yīng)在術(shù)后12 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管。一項(xiàng)納入7篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和1 323 例研究對(duì)象的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[20]結(jié)果顯示，術(shù)后留置導(dǎo)尿管6～8 h與12～24 h比較，尿潴留發(fā)生率及尿路感染率均明顯降低。虎潔婷等[21]研究顯示，4～6 h拔管的產(chǎn)婦排尿困難和尿路感染發(fā)生率最低。2019年國(guó)際加速康復(fù)外科協(xié)會(huì)建議剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)立即拔除導(dǎo)尿管，但考慮到麻醉作用及國(guó)內(nèi)外婦女人群體質(zhì)差異，術(shù)后立即拔除導(dǎo)尿管是不適宜的。因此，臨床實(shí)踐應(yīng)評(píng)估產(chǎn)婦具體情況選擇合適時(shí)機(jī)，對(duì)不需要進(jìn)行嚴(yán)格排尿評(píng)估的婦女最好在術(shù)后6～12 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管。對(duì)于重度子癇前期、子癇、大出血及術(shù)中膀胱損傷等因病情需要監(jiān)測(cè)術(shù)后排尿情況者，則延長(zhǎng)尿管留置時(shí)間。

采用自控鎮(zhèn)痛泵是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的鎮(zhèn)痛方式，但鎮(zhèn)痛藥物的使用也會(huì)增加術(shù)后尿潴留的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尿管拔除過早，鎮(zhèn)痛藥的作用在麻醉的基礎(chǔ)上會(huì)加強(qiáng)抑制中樞神經(jīng)，腹肌和逼尿肌等收縮力減弱，導(dǎo)致尿潴留；但既往研究[31]顯示，如尿管留置時(shí)間過長(zhǎng)，膀胱肌的收縮與放松功能受到抑制，造成膀胱麻痹，患者也可發(fā)生尿潴留。李英杰等[22]系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵產(chǎn)婦，尿管留置48 h拔除時(shí)尿潴留發(fā)生率最低，但該系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量一般，因此，雖然推薦但建議審慎地使用該證據(jù)。

3.4拔管后處理 本研究中第9～11條證據(jù)是關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后導(dǎo)尿管拔管后的處理。剖宮產(chǎn)術(shù)后臨床實(shí)踐指南[18]建議拔除導(dǎo)尿管4～6 h后檢查患者是否有自發(fā)性排尿，尿管拔除6 h內(nèi)未能自行排尿者，需匯報(bào)醫(yī)生。準(zhǔn)確及有效的評(píng)估有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦是否發(fā)生尿潴留，從而提醒醫(yī)務(wù)人員及時(shí)采取針對(duì)性措施。超聲測(cè)量膀胱容量具有簡(jiǎn)單、無創(chuàng)和安全等優(yōu)點(diǎn)，可較為準(zhǔn)確地反映患者膀胱充盈程度，評(píng)估患者的尿潴留風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，是診斷尿潴留的手段[32]。剖宮產(chǎn)術(shù)后臨床實(shí)踐指南[18]指出，可使用超聲協(xié)助診斷產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生。但儀器操作復(fù)雜，護(hù)理人員不易掌握，未被廣泛應(yīng)用。在臨床情境中，醫(yī)務(wù)人員更傾向于根據(jù)產(chǎn)婦基本情況，綜合臨床經(jīng)驗(yàn)做出判斷。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦早期拔除尿管的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供了針對(duì)該護(hù)理問題的循證依據(jù)。建議證據(jù)應(yīng)用科室需結(jié)合產(chǎn)婦意愿和醫(yī)院科室環(huán)境等，充分地考慮證據(jù)的適宜性和可行性。由于本研究納入的文獻(xiàn)部分為外文文獻(xiàn)，納入的人群對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管的態(tài)度不同，國(guó)外醫(yī)療服務(wù)體系與國(guó)內(nèi)也存在差異，因此，國(guó)內(nèi)證據(jù)應(yīng)用實(shí)踐者還需立足我國(guó)國(guó)情及文化差異，對(duì)國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦進(jìn)行全面評(píng)估，以便制定符合我國(guó)產(chǎn)婦個(gè)體情況的護(hù)理干預(yù)，推動(dòng)證據(jù)順利地應(yīng)用于臨床。