腹腔鏡結(jié)腸癌CME根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響因素

張鋼 梅強

河南羅山縣人民醫(yī)院普外科 羅山 464200

結(jié)腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，完整結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision,CME)原則的實施可有效改善結(jié)腸癌術(shù)后的標(biāo)本質(zhì)量和腫瘤學(xué)預(yù)后；腹腔鏡結(jié)腸癌CME根治術(shù)因具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快，以及療效佳等優(yōu)勢，已成為治療結(jié)腸癌的主要手段[1-2]。但腹腔鏡結(jié)腸癌CME根治術(shù)需處理的血管較多，解剖層面復(fù)雜，不但手術(shù)難度較大、易損傷毗鄰器官，而且給結(jié)腸淋巴結(jié)清掃帶來困難[3]，故術(shù)后仍存在腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，而影響遠(yuǎn)期效果?；诖耍覀兎治龈骨荤R結(jié)腸癌CME根治術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響因素，以期為臨床采取針對性措施，提高手術(shù)效果和改善患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2015-01—2019-01于我院胃腸外科行腹腔鏡結(jié)腸癌CME根治術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的37例患者的臨床資料，將其納入發(fā)生組；另收集同期37例行腹腔鏡結(jié)腸癌CME根治術(shù)后未發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者的臨床資料，將其納入未發(fā)生組。本研究已通過院倫理委員會審批，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)和腹腔鏡結(jié)腸癌CME根治術(shù)的指征[4-5]。(2)首次行腹腔鏡手術(shù)，且術(shù)前未接受化療。(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在本研究麻醉和手術(shù)禁忌證的患者。(2)有精神病史的患者。(3)存在自身免疫性疾病的患者。

1.2方法

1.2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移判定方法 術(shù)后隨訪3 a，將接受手術(shù)治療作為起點事件，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)作為終點事件：(1)超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查顯示結(jié)腸壁、結(jié)腸旁、腸系膜根部和周圍的淋巴結(jié)腫大，或發(fā)現(xiàn)肝、肺、骨等部位的轉(zhuǎn)移，以及毗鄰的器官受到浸潤。(2)結(jié)腸鏡病理學(xué)檢查確認(rèn)吻合口處腫瘤復(fù)發(fā)。將符合上述條件的術(shù)后患者視為發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，不符合條件的其他患者即未發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

1.2.2 基線資料收集方法 查閱患者的基線資料，主要包括年齡、性別(男、女)、酗酒史[有、無，一次喝5瓶或5瓶以上啤酒或(和)血液中的酒精含量≥0.08 g/dL]、組織學(xué)類型(腺癌、黏液腺癌、其他)、術(shù)前腫瘤分化程度(低分化、中分化、高分化)、腫瘤形態(tài)(腫塊型、浸潤型、潰瘍型)、腫瘤部位(左半結(jié)腸癌、右半結(jié)腸癌)、腸梗阻(是、否)、腫瘤最大直徑、術(shù)后化療(是、否)、癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen，CEA)水平。

2 結(jié)果

2.1基線資料發(fā)生組術(shù)前腫瘤低分化程度占比高于未發(fā)生組，術(shù)后化療占比低于未發(fā)生組，CEA水平高于未發(fā)生組(P<0.05)。2組患者的其他基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響因素回歸分析將表1基線資料中有統(tǒng)計學(xué)意義的術(shù)前腫瘤分化程度、術(shù)后化療、CEA水平作為自變量并賦值說明，見表2。以術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)。經(jīng)Logistic回歸分析檢驗，結(jié)果顯示，術(shù)前腫瘤分化程度、術(shù)后化療、CEA水平與腹腔鏡結(jié)腸癌CME根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，其中術(shù)前腫瘤低分化、CEA水平高為危險因素(OR>1，P<0.05)，術(shù)后化療為保護因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料比較(n=37)

表2 自變量賦值情況

表3 手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

結(jié)腸癌的發(fā)生與腺瘤性息肉、飲食、遺傳等因素密切相關(guān)，起病隱匿，早期無特殊癥狀；若未及時診治，發(fā)展至中晚期，可引起腸梗阻、腸穿孔，以及淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部浸潤而危及患者的生命[6]。目前，腹腔鏡結(jié)腸癌CME根治術(shù)因具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快，以及療效佳等優(yōu)勢，已在臨床廣泛開展。但受結(jié)腸解剖層面復(fù)雜、需要處理多條重要的血管，以及毗鄰多個器官等諸多因素的影響，極大影響了腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃的質(zhì)量，增加了手術(shù)的難度，術(shù)后仍存在腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，而影響遠(yuǎn)期治療效果[7]。因此，探討腹腔鏡結(jié)腸癌CME根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響因素十分必要。

本研究通過病例對照研究和Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前腫瘤分化程度、術(shù)后化療、CEA水平與腹腔鏡結(jié)腸癌CME根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，其中術(shù)前腫瘤分化程度低、CEA水平高為危險因素，術(shù)后輔助化療為保護因素。逐個分析可能的原因為：(1)術(shù)前腫瘤分化程度低，腫瘤細(xì)胞生長潛能較大，細(xì)胞分裂速度較快，可呈現(xiàn)彌漫浸潤性的生長特征，易出現(xiàn)脫落種植，使腫瘤細(xì)胞侵入結(jié)腸周圍組織間隙、毛細(xì)血管與淋巴管并破壞周圍組織，增加術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[8-9]。(2)CEA是一種腫瘤標(biāo)志物，可反映機體抗腫瘤的敏感性，其對結(jié)直腸、食管等消化道的腫瘤尤為敏感[10]。CEA水平異常升高可能表明腫瘤生物學(xué)存在侵襲性，可誘導(dǎo)血管的生成；同時，CEA位于癌細(xì)胞間及與細(xì)胞外基質(zhì)間結(jié)合部位時，可對癌細(xì)胞的黏附性產(chǎn)生干擾，易出現(xiàn)癌細(xì)胞脫落，進而增加術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[11]。

(3)術(shù)后化療是治療惡性腫瘤的重要手段，主要通過應(yīng)用對癌細(xì)胞有殺傷力的化學(xué)藥物阻止癌細(xì)胞增殖，控制病情發(fā)展[12]。腹腔鏡結(jié)腸癌CME根治術(shù)后實施化療能夠有效調(diào)節(jié)和改善腫瘤體質(zhì)，殺滅手術(shù)無法消除的微小病灶，使癌細(xì)胞失去機體內(nèi)生存和滋養(yǎng)的環(huán)境，達(dá)到抗癌、促進康復(fù)、降低腫瘤發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的目的[13]。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)腸癌CME根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能與患者的術(shù)前腫瘤分化程度、術(shù)后化療、CEA水平等因素有關(guān)，臨床據(jù)此制定出針對性干預(yù)方案，對預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生有積極意義。此外，需要指出的是，影響腹腔鏡結(jié)腸癌CME根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的因素是多方面的，本研究未涉及腹腔鏡結(jié)腸癌CME根治術(shù)的規(guī)范性。而腹腔鏡結(jié)腸癌CME根治術(shù)的質(zhì)量亦是影響術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要因素之一。因此，今后尚需進一步開展多中心、前瞻性、大樣本量的臨床研究予以論證。