經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥臨床價(jià)值研究

宋佳 張長(zhǎng)江

1)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院脊柱骨病科 鄭州 450000; 2)河南南陽(yáng)南石醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科 南陽(yáng) 473000

退行性腰椎管狹窄(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是臨床較常見的脊椎外科疾病，系由椎間盤退行性病變引發(fā)的腰椎骨性椎管狹窄臨床綜合征[1]。對(duì)癥狀輕的患者可行非手術(shù)治療，對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效、腰及下肢疼痛較重、出現(xiàn)間歇性跛行，以及影像學(xué)檢查椎管狹窄嚴(yán)重者，宜行椎管減壓術(shù)或減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)[2-3]。本研究通過對(duì)68例行手術(shù)治療的DLSS患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-12鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院脊柱骨病科和南陽(yáng)南石醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科行經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療的68例DLSS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均伴有不同程度的腰腿疼痛、感覺異常等癥狀；經(jīng)X線平片、CT或MRI檢查確診為DLSS。(2)經(jīng)3個(gè)月臥床休息、理療、非甾體消炎藥物治療，癥狀無(wú)明顯改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有腰椎滑脫或明顯不穩(wěn)、腰椎腫瘤和感染性疾病，以及發(fā)育性腰管狹窄的患者。(2)近期做過腰椎手術(shù)者。按不同手術(shù)方法分為開放手術(shù)組和經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)組(脊柱內(nèi)鏡組)，各34例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。患者及家屬知情并簽訂同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法全身麻醉，俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。開放手術(shù)組：依據(jù)狹窄節(jié)段為中心作切口，依次切開，充分暴露狹窄節(jié)段的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，由上到下依次植入椎弓根螺釘。切除雙側(cè)椎板，檢驗(yàn)硬膜囊、神經(jīng)根。以中線為固定線，牽拉硬膜和神經(jīng)根，充分暴露椎間盤。切開、擴(kuò)展纖維環(huán)后實(shí)施椎間盤切除。放置融合器，C型臂X線機(jī)透視下，進(jìn)行椎弓根螺釘撐開、加壓，置入引流管結(jié)束手術(shù)。脊柱內(nèi)鏡組：對(duì)狹窄節(jié)段位于L5～S1以上的患者，采取后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路施術(shù)。在C型臂X線機(jī)透視下于目標(biāo)節(jié)段正中旁 6～10 cm穿刺至關(guān)節(jié)突。成功后循導(dǎo)絲置入工作套管，沿工作套管置入椎間孔鏡系統(tǒng)。磨除部分關(guān)節(jié)突，切除肥厚(鈣化)的黃韌帶、增生的骨贅、壓迫神經(jīng)根的部分外層纖維環(huán)及其邊緣的骨化或硬化組織。將內(nèi)鏡送達(dá)病變部位后，對(duì)骨性增生物進(jìn)行高速磨除，并使用髓核鉗清理非骨性增生物，射頻消融成形處理殘留致壓物。探查確認(rèn)神經(jīng)已獲良好松解后，經(jīng)工作套管注入1.0 mL復(fù)方倍他米松，預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)水腫。對(duì)于狹窄節(jié)段在L5～S1的患者，采取椎板間入路，切除肥厚的黃韌帶進(jìn)入椎管。鏡下使用磨鉆將局部增生的骨贅磨除，完成神經(jīng)根管減壓。咬骨鉗清理殘存的黃韌帶和增生的骨贅，使用髓核鉗全部取出。射頻電極輔助下進(jìn)行止血和粘連松解。常規(guī)處理腰椎間盤突出，結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：切口長(zhǎng)度、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量，以及住院時(shí)間。(2)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分[4]評(píng)估患者的疼痛程度：計(jì)0～10分，分?jǐn)?shù)越低表示疼痛越輕；采用Oswestry功能障礙指數(shù)調(diào)查問卷(ODI)評(píng)價(jià)患者的腰椎功能障礙程度[5]：總分50分，分值越高說明腰椎功能障礙越重；應(yīng)用腰椎日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)腰椎功能改善效果：分值范圍0～29分，分值高說明腰椎功能改善效果越好。(3)并發(fā)癥：切口愈合不佳、感染、神經(jīng)損傷。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)脊柱內(nèi)鏡組的切口小于開放手術(shù)組，手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均少(短)于開放手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2VAS、ODI、JOA評(píng)分術(shù)前2組患者的VAS、ODI、 JOA評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月時(shí)2組患者的VAS、ODI評(píng)分均低于術(shù)前，JOA評(píng)分高于術(shù)前，其中脊柱內(nèi)鏡組患者的VAS、ODI評(píng)分低于開放手術(shù)組，JOA評(píng)分高于開放手術(shù)組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的 VAS、ODI、JOA評(píng)分比較分)

2.3并發(fā)癥2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

DLSS屬于骨科發(fā)生率較高的臨床綜合征，多發(fā)生于中老年人群。主要與先天椎管發(fā)育不全、脊柱骨關(guān)節(jié)炎、韌帶肥厚、脊柱外傷等密切相關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為下肢疼痛、肌力降低、間歇性跛行、腰部疼痛無(wú)力。若突出部位壓迫坐骨神經(jīng)和馬尾神經(jīng)，可嚴(yán)重危害患者的行走能力，后期會(huì)發(fā)生尿潴留、大小便失禁等并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量[7-8]。

經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡術(shù)是以精準(zhǔn)減壓為理論基礎(chǔ)，以YESS脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)為技術(shù)基礎(chǔ)，通過不斷改進(jìn)形成對(duì)應(yīng)的技術(shù)。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：(1)手術(shù)切口小，不會(huì)損傷神經(jīng)和血管，可以有效減小手術(shù)創(chuàng)傷，避免對(duì)周圍組織的損傷，故能有效降低椎管粘連風(fēng)險(xiǎn)。(2)可充分暴露病變部位，保持手術(shù)視野清晰，有利于精準(zhǔn)實(shí)施手術(shù)操作。(3)不去除椎板，不會(huì)破壞錐旁肌肉和韌帶，可減少對(duì)神經(jīng)及椎管內(nèi)機(jī)構(gòu)的干擾，進(jìn)而降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。(4)可有效避開大血管及毗鄰臟器，進(jìn)而避免術(shù)中發(fā)生誤傷[9-10]。

本研究通過對(duì)68例行手術(shù)治療的DLSS患者的臨床資料進(jìn)行分析，初步探討了經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示，雖然2組患者并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但脊柱內(nèi)鏡組的切口小于開放手術(shù)組，手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均短(少)于開放手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，術(shù)后1個(gè)月時(shí)2組患者的VAS、ODI評(píng)分均低于術(shù)前，JOA評(píng)分高于術(shù)前，其中脊柱內(nèi)鏡組患者的VAS、ODI評(píng)分均低于開放手術(shù)組，JOA評(píng)分高于開放手術(shù)組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明兩種術(shù)式均有良好的治療效果，但脊柱內(nèi)鏡組的效果更理想。分析其原因主要為：(1)經(jīng)椎間孔入路對(duì)側(cè)方型狹窄進(jìn)行減壓操作，有利于縮小手術(shù)切口、減少手術(shù)用時(shí)，還可以降低術(shù)中出血量。(2)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，有助于避免周圍正常組織和重要結(jié)構(gòu)的損傷和擠壓創(chuàng)傷，加快患者康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間[11-12]。(3)僅通過2 cm左右的小切口采用脊柱內(nèi)鏡技術(shù)施術(shù)，最大程度減輕了患者疼痛程度，有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。(4)采用射頻消融技術(shù)清除殘留髓核組織，可防止術(shù)后發(fā)生粘連，有利于保證腰椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)[13-15]。

綜上所述，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于DLSS患者的治療，具有切口小、手術(shù)用時(shí)和術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)；而且有利于減輕患者的疼痛程度、改善腰椎功能障礙，以及提升腰椎功能。