小切口腰椎后路減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥效果分析

康勝超

河南伊川縣人民醫(yī)院骨科 伊川 471300

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosi，LSS)是臨床常見的脊椎退變性疾病，隨著社會老齡化加劇，其發(fā)病率逐年上升。LSS早期患者無明顯癥狀，隨著疾病進展，患者可逐漸出現(xiàn)肢體麻木、腰腿疼痛等癥狀而影響生活質(zhì)量[1]。非手術(shù)治療的近期效果確切，但遠期療效并不理想，故對非手術(shù)治療無效的患者建議手術(shù)治療[2]。腰椎后椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)與小切口腰椎后路減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)是臨床治療LSS的常用術(shù)式[3]。本研究通過病例對照分析，以比較兩種術(shù)式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院骨科2019-01—2021-01收治的單節(jié)段LSS患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據(jù)臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查結(jié)果確診為單節(jié)段LSS。(2)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療無效，體質(zhì)量指數(shù)<28 kg/m2。排除標準：(1)先天性脊椎畸形，有精神疾病史和腰椎手術(shù)史。(2)惡性腫瘤、凝血功能異常，以及重要臟器功能嚴重障礙的患者。研究共納入符合上述標準的患者96例，依據(jù)不同手術(shù)方法分為TLIF組和PLIF組，每組48例?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2方法術(shù)前行影像學(xué)檢查，明確并定位責任神經(jīng)根和目標關(guān)節(jié)突。全麻，患者取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。PLIF組：取后正中8～10 cm縱切口，逐層切開，剝離雙側(cè)椎旁肌充分暴露術(shù)區(qū)。將對應(yīng)關(guān)節(jié)椎板和棘突清除，保留骨質(zhì)。切除黃韌帶，將暴露的硬膜囊及神經(jīng)根牽開，清除軟骨椎板及椎間盤，植入骨粒。C型臂X線機透視確定植入位置及深度滿意，硬膜囊及神經(jīng)根減壓徹底，植入萬向椎弓根釘，安裝連接桿固定。置入引流管，縫合切口。TLIF組：取后正中3.0 cm縱切口，逐層切開后將棘旁兩側(cè)多裂肌于最長肌間隙分離，充分顯露目標關(guān)節(jié)突，置入椎弓根螺釘。切除關(guān)節(jié)突及椎板，咬除增生組織，擴大狹窄椎管，解壓硬膜囊及神經(jīng)根。清除椎間盤和軟骨終板，打開椎間隙，植入預(yù)留骨粒。其余步驟同PLIF組。2組術(shù)后均給予抗感染、抗神經(jīng)根水腫等對癥治療。術(shù)后第3 天左右拔除引流管，指導(dǎo)患者進行恢復(fù)訓(xùn)練。

1.3觀察指標(1)圍術(shù)期指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后引流量和住院時間。(2)應(yīng)激反應(yīng)指標：術(shù)前及術(shù)后第1天、第3 天采集患者空腹外周靜脈血5 mL，離心10 min，取血清，以比色法測定過氧化物酶(GSH-Px)，酶聯(lián)免疫法進行測定皮質(zhì)醇(Cor)，放射免疫法測定促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)。(3)腰椎功能和疼痛程度：術(shù)前與術(shù)后1a，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評估腰椎功能，包含10個項目，共50分。評分越高，表示腰椎功能損傷越嚴重。以視覺模擬量表(VAS)評估疼痛程度，計0～10分。評分越高，表示疼痛越劇烈。(4)并發(fā)癥：切口愈合不佳、神經(jīng)損傷及深部感染、腦脊液滲漏。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術(shù)期指標TLIF組手術(shù)時間長于PLIF組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于PLIF組，住院時間短于PLIF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標比較

2.3應(yīng)激反應(yīng)指標2組患者術(shù)前的應(yīng)激反應(yīng)指標水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天、第3天2組患者的GSH-Px水平均較術(shù)前降低，ACTH、Cor水平較術(shù)前升高，但TLIF組GSH-Px水平高于PLIF組，ACTH、Cor水平低于PLIF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同術(shù)后第1天比較，術(shù)后第3 天2組患者GSH-Px水平升高，ACTH、Cor水平降低，其中TLIF組GSH-Px水平高于PLIF組，ACTH、Cor水平低于PLIF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 手術(shù)前后2組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標比較

2.4ODI評分、VAS評分2組患者術(shù)前的ODI評分、VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。同術(shù)前比較，術(shù)后1 a時2組患者的ODI評分、VAS評分較術(shù)前顯著降低，且TLIF組患者的ODI評分、VAS評分低于PLIF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)前和術(shù)后1a的ODI評分、VAS評分比較分)

2.5并發(fā)癥發(fā)生情況TLIF組并發(fā)癥總發(fā)生率低于PLIF組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

單節(jié)段LSS發(fā)病機制較為復(fù)雜，多認為與黃韌帶增厚、椎間盤突出，以及骨結(jié)構(gòu)通道變化等因素密切相關(guān)[4]。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，部分LSS患者因伴有腰椎滑脫及腰椎穩(wěn)定性降低，可引發(fā)相應(yīng)癥狀，對患者的日常生活造成嚴重影響。手術(shù)是臨床治療單節(jié)段LSS的主要手段。開放PLIF的手術(shù)切口較大，術(shù)野清晰，可為術(shù)者提供良好的操作空間。但其術(shù)中對椎旁肌的剝離面積較大，因存在損傷肌肉和神經(jīng)功能的風險，可提高并發(fā)癥發(fā)生率而影響手術(shù)效果[6-7]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及開展，小切口腰椎后路減壓TLIF因可促進患者術(shù)后恢復(fù)、縮短臥床時間，極大減少了下肢DVT及壓瘡的發(fā)生率，已廣泛用于單節(jié)段LSS患者的治療[8-10]。本研究中，雖然TLIF組因手術(shù)切口小而延長了手術(shù)時間，但由于術(shù)中無需大面積剝離椎旁肌，因此可減少對骨、肌肉、神經(jīng)等組織的損傷，最大程度保留了腰椎和椎旁肌的完整性、減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，并促進了患者術(shù)后恢復(fù)?；颊叩淖≡簳r間短于PLIF組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量低于PLIF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

創(chuàng)傷越大，機體的應(yīng)激反應(yīng)越劇烈，因此應(yīng)激反應(yīng)可評估機體受創(chuàng)程度[11]。GSH-Px是機體內(nèi)重要抗氧化酶，可清除過氧化物，保護骨膜結(jié)構(gòu)及其功能，是評估機體抗氧化能力的重要指標。ACTH具有促進腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素的作用，可調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌和免疫功能，是機體適應(yīng)性指標。Cor作為機體敏感性指標，能促進機體代謝，增強機體應(yīng)激能力。因此應(yīng)激指標異常程度越高，越不利于組織修復(fù)[12]。本研究中，術(shù)后第1天、第3天TLIF組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標，術(shù)后1 a時的ODI評分、VAS評分均顯著優(yōu)于PLIF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；而且2組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明了小切口腰椎后路減壓TLIF的良好效果和安全性。其原因在于該術(shù)式能減輕機體應(yīng)激反應(yīng)程度而緩解機體氧化應(yīng)激狀態(tài)。故有助于改善患者的腰椎功能、緩解疼痛程度，并可一定程度減少并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述，同開放PLIF比較，采用小切口腰椎后路減壓TLIF治療單節(jié)段LSS患者，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少、患者痛苦輕，以及有助于促進腰椎功能改善、加速病情恢復(fù)和安全性高等優(yōu)勢。