雙反牽引復(fù)位器在治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折中的應(yīng)用

胡龍駒，陳 健，王紹剛，李 軍，汪東旭，章 戈，呂 奧，陶忠亮

膝關(guān)節(jié)周圍骨折絕大多數(shù)需手術(shù)治療，若處理不當(dāng)，后期并發(fā)癥多[1-2]。鋼板螺釘內(nèi)固定是治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的常見術(shù)式，螺釘將數(shù)個骨折塊同時固定，構(gòu)成整體的固定類型，有操作簡便、靈活的優(yōu)點[3-4]。但在鋼板螺釘內(nèi)固定中，常規(guī)的骨折固定器復(fù)位方式可引發(fā)神經(jīng)牽拉傷、潰瘍、局部擠壓傷等并發(fā)癥。目前已有文獻[5-6]證實雙反牽引復(fù)位器應(yīng)用于脛骨平臺骨折的復(fù)位效果良好，并發(fā)癥少。2016年1月～2019年12月，我科采用常規(guī)復(fù)位和雙反牽引復(fù)位器復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療84例膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者，本研究比較兩種復(fù)位術(shù)式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為股骨遠端或脛骨近端骨折，無精神病史，無既往相同骨折史。本研究共納入84例，根據(jù)患者入院時間順序和隨機對照分配原則分為對照組和觀察組，每組42例。① 對照組：采用常規(guī)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療，男20例，女22例，年齡17～96(53.62±15.67)歲。受傷原因：交通傷20例，高處墜落傷8例，重物砸傷7例，其他傷7例。骨折AO分型:A3型7例，B2型9例，C2型15例，C3型11例。傷后至手術(shù)時間5～11(8.35±2.15)h。② 觀察組：采用雙反牽引復(fù)位器復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療，男23例，女19例，年齡13～80(52.24±15.42)歲。受傷原因：交通傷21例，高處墜落傷9例，重物砸傷7例，其他傷5例。骨折AO分型:A3型10例，B2型10例，C2型9例，C3型13例。傷后至手術(shù)時間5～11(7.94±1.96)h。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 雙反牽引復(fù)位器原理及使用方法因雙反牽引復(fù)位器能提供較大的牽引力量，且直接作用于骨折斷端兩側(cè)，利用斷端兩端的反向作用力使得短縮的骨折繃緊復(fù)位；同時利用骨折周圍軟組織(肌肉及韌帶)繃緊起到一個封套樣作用，維持骨折的復(fù)位。使用方法：① 分別于骨折兩端(不阻擋內(nèi)固定前提下)置入3.0 mm克氏針或螺釘；② 連接雙反牽引復(fù)位器；③ 通過尾端旋轉(zhuǎn)桿逐漸旋轉(zhuǎn)牽拉，達到如弓弦樣作用，雙反牽引復(fù)位器類似弓體，骨折部位類似弓弦。通過弓體(雙反牽引復(fù)位器)繃緊達到弓弦(骨折部位)拉直的目的。見圖1。

圖1 雙反牽引復(fù)位器在術(shù)中使用示意

1.3 手術(shù)方法全身麻醉或局部硬膜外麻醉?；颊哐雠P位。① 對照組：患肢安置于牽引床上。C臂機透視下逐層切開局部的膝關(guān)節(jié)組織，做長10～12 cm切口，充分暴露骨折部位，檢查半月板與周圍韌帶損傷情況，調(diào)整牽引力線，進行解剖復(fù)位。待復(fù)位滿意后，采用鋼板螺釘進行內(nèi)固定，放置引流管，逐層縫合切口后使用無菌紗布棉墊覆蓋。② 觀察組：C臂機透視下通過骨折部位兩端置入牽引針(股骨遠端骨折時牽引針近端一般選擇髂前上棘、遠端選擇脛骨結(jié)節(jié)；脛骨平臺骨折時牽引針近端一般選擇股骨髁上、遠端選擇跟骨結(jié)節(jié)或脛骨遠端)，安裝好牽引架，順勢雙反牽引。若手術(shù)過程中力線不滿意，可利用雙反牽引復(fù)位器尾端的不同牽引孔調(diào)整力線。若關(guān)節(jié)面復(fù)位不滿意，可聯(lián)合鉗夾技術(shù)、頂棒頂壓技術(shù)輔助復(fù)位。C臂機透視確認復(fù)位效果滿意后，通過克氏針對骨折處進行臨時固定，再采用鋼板螺釘固定骨折處，放置引流管，逐層縫合切口后使用無菌紗布棉墊覆蓋。

1.4 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方式相同。術(shù)后常規(guī)抗凝，24 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染。引流量≤50 ml/d可拔除引流管。術(shù)后抬高患肢，術(shù)后第1天行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈鍛煉、膝關(guān)節(jié)被動活動；術(shù)后3 d行膝關(guān)節(jié)被動屈曲功能鍛煉，初期屈曲控制在50°內(nèi)，可拄拐不負重下地活動，循序漸進；術(shù)后6～8 d練習(xí)直腿抬高；術(shù)后2周拆線，膝關(guān)節(jié)被動屈膝活動范圍應(yīng)達到90°；術(shù)后6周開始扶雙拐，患肢可進行約15 kg負重；術(shù)后8周可逐步改為單拐；術(shù)后12周攝X線片復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況可棄拐進行完全負重練習(xí)。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中骨折復(fù)位時間，術(shù)中透視次數(shù)，術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 骨折復(fù)位質(zhì)量及骨折愈合時間。③ 術(shù)后1周采用疼痛VAS評分評價患者疼痛程度，術(shù)后1年采用HSS評分評價術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～36個月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。手術(shù)時間、術(shù)中骨折復(fù)位時間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量觀察組均短(少)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組骨折愈合時間、骨折復(fù)位質(zhì)量情況骨折愈合時間：觀察組為9～13(11.3±1.1)周，對照組為10～15(12.4±1.2)周，觀察組短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.379，P<0.01)。術(shù)后6個月X線片顯示：觀察組骨折均解剖復(fù)位，對位對線良好，無明顯成角、旋轉(zhuǎn)或分離移位；對照組39例骨折解剖復(fù)位，對位對線良好，3例外側(cè)關(guān)節(jié)面部分塌陷，關(guān)節(jié)面下方骨小梁相對稀疏，存在輕微成角移位和縮短移位0.5～1.0 cm，但膝關(guān)節(jié)功能不受影響。

2.3 兩組疼痛VAS評分及HSS評分比較① 術(shù)后1周疼痛VAS評分：觀察組為1～2(1.37±0.29)分，明顯低于對照組的3～4(3.49±0.33)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。② 術(shù)后1年HSS評分：觀察組為80～96(89.1±4.3)分，明顯高于對照組的77～88(80.2±4.5)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組發(fā)生靜脈血栓1例、切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%；對照組發(fā)生膝關(guān)節(jié)粘連僵硬2例、下肢力線不良5例、靜脈血栓1例、切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖2～7。

圖2 患者，男，45歲，左側(cè)脛骨平臺骨折，采用常規(guī)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)脛骨平臺骨折；B.術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定在位；C.術(shù)后6個月X線片，顯示內(nèi)固定良好，骨折愈合，外側(cè)關(guān)節(jié)面部分塌陷、下方骨小梁相對稀疏 圖3 患者，女，49歲，右側(cè)股骨遠端骨折，采用常規(guī)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨遠端骨折；B.術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定在位；C.術(shù)后6個月X線片，顯示內(nèi)固定良好，斷端對線良好，斷端骨痂生長相對較少 圖4 患者，女，50歲，左側(cè)脛骨平臺骨折，采用常規(guī)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)脛骨平臺骨折；B.術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定在位，外側(cè)平臺復(fù)位欠佳；C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折愈合良好，外側(cè)關(guān)節(jié)面部分塌陷

圖5 患者，女，59歲，左側(cè)脛骨平臺骨折，采用雙反牽引復(fù)位器復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)脛骨平臺骨折；B～D.術(shù)中使用雙反牽引復(fù)位器照片；E.術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定在位，股骨可見雙反牽引復(fù)位器孔、克氏針孔影；F.術(shù)后6個月X線片，顯示內(nèi)固定良好，斷端對線良好，骨折愈合良好 圖6 患者，男，31歲，右側(cè)脛骨平臺骨折，采用雙反牽引復(fù)位器復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)脛骨平臺骨折，外側(cè)平臺塌陷明顯；B.術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定在位，股骨可見雙反牽引復(fù)位器孔、克氏針孔影；C.術(shù)后6個月X線片，顯示內(nèi)固定良好，斷端對線良好，骨折愈合良好，關(guān)節(jié)面未見明顯塌陷 圖7 患者，女，53歲，右側(cè)脛骨平臺骨折，采用雙反牽引復(fù)位器復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)脛骨平臺骨折；B.術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定在位，股骨可見雙反牽引復(fù)位器孔、克氏針孔影；C.術(shù)后6個月X線片，顯示內(nèi)固定良好，骨折愈合良好，關(guān)節(jié)面輕度塌陷

3 討論

膝關(guān)節(jié)周圍骨折包括脛骨平臺骨折、髕骨骨折、股骨髁間骨折、股骨髁上骨折等，治療往往較為棘手，鋼板螺釘內(nèi)固定是目前較為常見的內(nèi)固定方式[7-10]，但相關(guān)文獻[10-12]報道，通過常規(guī)復(fù)位后行鋼板螺釘內(nèi)固定往往難以達到理想的復(fù)位效果，還存在手術(shù)切口大、術(shù)中出血量多、手術(shù)時間長等缺點。雙反牽引復(fù)位器是針對牽引床復(fù)位的局限性而發(fā)明的，其結(jié)構(gòu)獨特，順勢牽引，牽引力的力學(xué)方向與骨骼及軟組織的行為軌跡相匹配，與肢體的軸線一致，可繃緊骨折斷端周圍軟組織(如韌帶及肌肉組織)，利用軟組織使骨折順勢復(fù)位，對繃緊的軟組織可產(chǎn)生類似封套樣作用，使復(fù)位的骨折進一步穩(wěn)定。此外，利用雙反牽引復(fù)位器順勢反向牽引，直接作用于骨折遠近端，其作用力較常規(guī)牽引力量大，能達到持續(xù)牽引的目的。有文獻[12]報道，雙反牽引復(fù)位器用于股骨干骨折手術(shù)具有手術(shù)時間短、復(fù)位效果滿意、術(shù)中出血量少等優(yōu)點。

本研究中，觀察組42例膝關(guān)節(jié)周圍骨折先通過雙反牽引復(fù)位器復(fù)位骨折，將復(fù)雜骨折變?yōu)楹唵喂钦?，術(shù)中力線不滿意者可通過牽引架尾端不同牽引孔調(diào)整力線，關(guān)節(jié)面復(fù)位不滿意者可聯(lián)合鉗夾技術(shù)、頂棒頂壓技術(shù)輔助復(fù)位，復(fù)位后予以微創(chuàng)切開置入鋼板螺釘固定。結(jié)果顯示，手術(shù)時間、術(shù)中骨折復(fù)位時間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、骨折愈合時間觀察組均短(少)于對照組(P<0.01)，術(shù)后1周疼痛VAS評分、術(shù)后1年HSS評分觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。提示雙反牽引復(fù)位器鋼板螺釘內(nèi)固定有助于骨折愈合，可降低患者疼痛程度和改善膝關(guān)節(jié)功能，與相關(guān)文獻[12-13]報道一致。因此我們認為，利用雙反牽引復(fù)位器可避免人力或牽引床牽引力量不足及維持復(fù)位困難的缺點，亦可起到節(jié)省人力成本的目的，在牽引架維持骨折復(fù)位前提下，通過微創(chuàng)切開聯(lián)合鉗夾技術(shù)及釘棒技術(shù)復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折后置入鋼板，膝關(guān)節(jié)軟組織損傷輕，有利于后期膝關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)，骨折周圍血供破壞少，有利于骨折早期愈合。但對于關(guān)節(jié)面塌陷特別嚴重或伴有半月板卡壓難以復(fù)位的骨折，我們還是建議選擇常規(guī)切開復(fù)位固定。

綜上所述，雙反牽引復(fù)位器鋼板螺釘內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折操作簡便，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中透視次數(shù)少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、有利于骨折愈合等優(yōu)點。