醫(yī)院-社區(qū)-家“三位一體”護(hù)理對(duì)妊娠糖尿病患者的護(hù)理效果

簡惠連 王洪芳 唐欣 郭斌

（江西省宜春市萬載縣婦幼保健院1.保健科；2.產(chǎn)科；3.兒?？?；4.行政辦；宜春 336100）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是女性懷孕期間最常見的疾病之一，發(fā)生率為1%～5%，占妊娠合并糖尿病的80%以上[1]。因孕婦需要攝入大量糖分以滿足自身和胎兒的營養(yǎng)需求，隨著孕期發(fā)展，孕婦體內(nèi)胰島素拮抗物質(zhì)和胰島素含量增加，從而誘發(fā)糖尿病[2]。GDM不僅容易引發(fā)孕婦生產(chǎn)過程中的羊水過多、胎膜破裂、難產(chǎn)以及產(chǎn)后大出血，還會(huì)影響胎兒的正常生長發(fā)育，對(duì)孕婦自身及胎兒帶來嚴(yán)重危害[3]。在妊娠早期對(duì)孕婦實(shí)施高效合理的護(hù)理干預(yù)，維持患者的正常血糖水平，加強(qiáng)患者自我健康管理，促進(jìn)孕婦順利生產(chǎn)具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。但是臨床多數(shù)孕婦對(duì)GDM的認(rèn)知和重視不足，且由于妊娠易導(dǎo)致胰島素抵抗，血糖控制較難，常規(guī)的護(hù)理模式主要靠患者的自覺飲食控制，且傳統(tǒng)思想多認(rèn)為孕婦要加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充，常攝入過多的碳水化合物和糖分，導(dǎo)致血糖控制難上加難，因而有必要提出新的護(hù)理模式改善現(xiàn)狀。醫(yī)院-社區(qū)-家“三位一體”化的護(hù)理模式[4]是將延續(xù)護(hù)理從醫(yī)院延伸至社區(qū)、家庭的一種新型護(hù)理理念，以改善GDM患者妊娠結(jié)局為目的，在醫(yī)院、社區(qū)、居家三個(gè)區(qū)域之間通過教育、隨訪、網(wǎng)絡(luò)溝通等模式對(duì)患者的認(rèn)知和行為進(jìn)行干預(yù)，以改變患者認(rèn)知，樹立健康信念，養(yǎng)成改善血糖的健康行為，真正做到地域化的醫(yī)護(hù)患共同協(xié)作。目前“三位一體”的護(hù)理管理已運(yùn)用于腦神經(jīng)科、內(nèi)分泌科等多種領(lǐng)域[5-6]。本文報(bào)道采用“三位一體”護(hù)理模式管理GDM患者，對(duì)血糖、妊娠結(jié)局的影響效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集婦產(chǎn)科2019年1月至2021年1月收治GDM產(chǎn)婦98例，均滿足妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組各49例。觀察組產(chǎn)婦年齡23～39歲，平均（30.84±3.42）歲，平均孕周為（38.11±3.45）周，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（26.32±2.23）kg/m2，平均體重（65.75±6.37）kg；初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡22～38歲，平均（31.46±3.28）歲，平均孕周為（38.42±3.97）周，平均BMI指數(shù)為（25.38±2.84）kg/m2，平均體重（66.21±3.92）kg；初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。兩組年齡、孕周、BMI、體重、生產(chǎn)次數(shù)等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。排除合并心、肝、腎功能嚴(yán)重不全、惡性腫瘤、重癥感染者；合并妊娠高血壓、先兆子癇等妊娠期其他疾病的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有入選者均簽訂知情同意書。

1.2 方法

兩組患者護(hù)理期間均采用常規(guī)妊娠期降糖治療，如降糖藥、胰島素、抗感染等。對(duì)照組患者采用常規(guī)干預(yù)模式，觀察組患者采用醫(yī)院-社區(qū)-家“三位一體”化護(hù)理管理，患者護(hù)理前及出院1個(gè)月后比較兩組患者的干預(yù)效果。

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理方法

在患者就診期間向其發(fā)放GDM健康手冊(cè)，并進(jìn)行健康宣教，介紹疾病相關(guān)知識(shí)、常規(guī)治療方式、妊娠糖尿病的危害以及科學(xué)飲食方案。教導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)的飲食（低糖、低脂、高蛋白飲食），增加粗糧和綠色蔬菜的攝入，減少米、面等精細(xì)食物的攝入，提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，如魚、蝦和牛肉等，控制脂肪攝入。日常進(jìn)行空腹和餐后2 h血糖（2 h PG）自測(cè)，血糖控制目標(biāo)為空腹血糖值不超過5.1 mmol/L，2 h PG血糖值不超過8.5 mmol/L。飲食上還要注意少吃多餐，餐后散步30 min，定期門診復(fù)查，如果通過飲食血糖控制仍然不佳，則考慮進(jìn)行藥物干預(yù)，按醫(yī)囑定時(shí)定量服藥，警惕可能發(fā)生的不良反應(yīng)，若有異常情況發(fā)生及時(shí)就醫(yī)。

1.2.2 觀察組護(hù)理方法

（1）建立護(hù)理小組：由婦幼保健院主治醫(yī)師1名，護(hù)士長1名，心理專家1名，護(hù)理人員5名，營養(yǎng)師1名參與；社區(qū)醫(yī)院有門診醫(yī)生1名，護(hù)士3名參與；均提前進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)醫(yī)院-社區(qū)-家“三位一體”化的護(hù)理模式，合格后方可返崗參與研究。（2）方案：利用醫(yī)聯(lián)體資源建立醫(yī)院、社區(qū)和家庭之間的聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)和橋梁，保持三者之間的密切聯(lián)系。（3）護(hù)理措施：患者住院期間對(duì)其進(jìn)行健康教育，以口頭宣教和紙質(zhì)宣傳冊(cè)相結(jié)合的方式對(duì)患者進(jìn)行宣講，告知患者疾病相關(guān)知識(shí)、發(fā)病機(jī)制、治療方式、服藥注意事項(xiàng)、護(hù)理方法等內(nèi)容。對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo) 同時(shí)根據(jù)患者個(gè)人生理病理體征制定飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，控制每餐熱量攝入量；每2～3 d監(jiān)測(cè)血糖，評(píng)估患者血糖的控制情況，并根據(jù)患者血糖水平調(diào)整干預(yù)服務(wù)策略和患者自我管理方法。邀請(qǐng)婦產(chǎn)科糖尿病專家或團(tuán)隊(duì)成員為患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，發(fā)放相關(guān)資料和調(diào)查問卷，提高患者的自我管理行為。對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，采用健康講座、健康資料培訓(xùn)、新媒體交流等方式，指定心理專家與患者進(jìn)行一對(duì)一的交流和指導(dǎo)，排泄負(fù)面情緒的同時(shí)提升患者的知識(shí)面、強(qiáng)化認(rèn)知水平，提高疾病的防控意識(shí)，使患者在了解自身疾病的同時(shí)改變態(tài)度，提高自我管理能力，促進(jìn)健康行為?；颊叻祷厣鐓^(qū)后，鼓勵(lì)患者首次診治在一級(jí)醫(yī)院，完成系統(tǒng)檢查和診治過程，復(fù)診后，社區(qū)醫(yī)院和上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行密切溝通，組成社區(qū)管理小組，對(duì)患者出院后的情況進(jìn)行全面跟蹤和評(píng)估，收集患者基本資料，完成血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，將所有信息進(jìn)行歸檔，根據(jù)評(píng)估結(jié)果和上級(jí)護(hù)理方案制定社區(qū)護(hù)理計(jì)劃。在醫(yī)聯(lián)體-社區(qū)模式下，社區(qū)醫(yī)院和上級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員每天定期上線，完成問題溝通和答疑，同時(shí)社區(qū)派遣基層人員至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)完成后接受相關(guān)知識(shí)考核，上級(jí)醫(yī)院亦可派遣專業(yè)人士進(jìn)行線下指導(dǎo)。社區(qū)為高危GDM患者建立專屬病歷檔案，制訂更加科學(xué)規(guī)范的護(hù)理措施，社區(qū)護(hù)士定期上門監(jiān)測(cè)高危患者體征狀態(tài)，社區(qū)向患者發(fā)放血糖監(jiān)測(cè)記錄表，指導(dǎo)患者使用家用血糖測(cè)試儀，定期記錄血糖數(shù)值。社區(qū)面向患者及其家屬舉辦健康知識(shí)相關(guān)講座，采用通俗易懂的語言與患者進(jìn)行面對(duì)面交流，提升患者的趣味性和參與度，社區(qū)宣傳欄張貼糖尿病防治相關(guān)海報(bào)?；颊叱鲈簳r(shí)，將疾病宣傳手冊(cè)向家屬發(fā)放，并與患者家屬進(jìn)行溝通，告知臨床癥狀、治療方案、用藥方式、日常護(hù)理、科學(xué)的飲食和運(yùn)動(dòng)方式等。根據(jù)患者家庭條件，制定合理的家庭護(hù)理措施，包括生活護(hù)理和心理護(hù)理兩方面。生活護(hù)理包括向患者講解血糖控制、血糖維持、降低血糖的方式等內(nèi)容，根據(jù)患者的具體情況制訂針對(duì)性的教育和指導(dǎo)原則，囑咐家屬嚴(yán)格按照時(shí)間階段監(jiān)測(cè)患者血糖并記錄。根據(jù)患者家庭條件指導(dǎo)科學(xué)飲食，以膳食纖維食物為主，控制高脂、油膩類食物的攝入量，但需要注意低血糖和酮癥酸中毒，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防和就醫(yī)處理。心理護(hù)理主要是家屬應(yīng)為患者營造良好的家庭氛圍，積極與患者進(jìn)行交流和溝通，幫助患者調(diào)整心態(tài)。患者家屬應(yīng)與社區(qū)醫(yī)院和上級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員建立良好的溝通關(guān)系，加入微信群，向醫(yī)護(hù)人員定期匯報(bào)患者居家護(hù)理情況，咨詢家庭護(hù)理中存在的問題，并做好及時(shí)調(diào)整。（4）隨訪：醫(yī)護(hù)人員在患者出院后，每月以電話或上門形式進(jìn)行隨訪，了解患者現(xiàn)狀和家庭、社區(qū)護(hù)理中的問題，進(jìn)行針對(duì)性的解答和指導(dǎo)，提醒患者定期返院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前及出院1個(gè)月后，比較兩組患者的血糖指標(biāo)，包括空腹血糖（FPG）、2 h PG和糖化血紅蛋白（haemoglobin A1C，HbA1c）。評(píng)估兩組患者的健康知識(shí)知曉情況、生存質(zhì)量及不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

（1）健康知識(shí)知曉情況評(píng)估采用醫(yī)院自制量表，包括飲食控制、疾病護(hù)理、孕期護(hù)理、運(yùn)動(dòng)鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防5個(gè)維度，每個(gè)維度20個(gè)項(xiàng)目，總分均為100分，分?jǐn)?shù)越高，患者健康知識(shí)知曉情況越好。

（2）生存質(zhì)量評(píng)估采用糖尿病生存質(zhì)量特異性量表（diabetes specific quality of life，DSQL）[8]，包括 4 個(gè)維度，生理功能、心理/精神、社會(huì)關(guān)系和治療維度，共27個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5分5級(jí)評(píng)分制，分?jǐn)?shù)越低，患者生存質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖水平比較

護(hù)理后，觀察組患者的FPG、2 h PG和HbA1c水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血糖水平比較（±s）

表1 兩組患者血糖水平比較（±s）

注：與干預(yù)前相比aP＜0.05。

組別 例數(shù) FPG/（mmol/L） 2 h PG/（mmol/L） HbA1c/%干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月對(duì)照組 49 10.35±1.38 5.89±1.34a 12.87±1.75 8.34±1.49a 8.42±1.37 7.93±1.37a觀察組 49 10.43±1.84 5.02±1.03a 12.96±1.69 6.36±1.22a 8.48±1.83 7.02±1.12a t值 0.243 3.603 0.259 7.197 0.184 3.600 P值 0.808 0.001 0.796 0.000 0.855 0.001

2.2 兩組患者健康知識(shí)比較

出院1個(gè)月后，觀察組患者的各項(xiàng)健康知識(shí)知曉評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者健康知識(shí)知曉情況比較（分，±s）

表2 兩組患者健康知識(shí)知曉情況比較（分，±s）

注：與護(hù)理前相比aP＜0.05；與觀察組相比bP＜0.05。

組別 例數(shù) 飲食控制 疾病護(hù)理 孕期護(hù)理 運(yùn)動(dòng)鍛煉 并發(fā)癥預(yù)防對(duì)照組 49護(hù)理前 62.40±6.35 57.38±5.31 53.48±5.11 54.52±5.72 51.36±5.04護(hù)理后 70.42±6.38a 65.24±6.83a 72.41±7.35a 74.23±7.15a 73.97±7.75a觀察組 49護(hù)理前 61.48±6.12 56.39±5.21 54.21±5.86 53.58±5.83 50.47±5.13護(hù)理后 82.42±8.42ab 85.12±8.53ab 85.15±8.84ab 84.18±8.43ab 86.47±8.31ab

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

出院1個(gè)月后，觀察組患者的各項(xiàng)DSQL評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較（分，±s）

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較（分，±s）

注：與護(hù)理前相比aP＜0.05；與觀察組相比bP＜0.05。

組別 例數(shù) 生理功能 心理/精神 社會(huì)關(guān)系 治療 總分對(duì)照組 49護(hù)理前 37.47±3.25 25.48±2.47 11.74±2.14 9.37±1.73 82.46±7.45護(hù)理后 22.48±2.94a 15.79±2.31a 9.42±1.44a 6.38±1.17a 52.84±5.26a觀察組 49護(hù)理前 38.51±3.79 26.11±2.69 11.86±2.27 9.46±1.77 83.16±7.86護(hù)理后 17.42±2.11ab 11.04±2.03ab 6.31±1.24ab 4.22±1.02ab 38.72±3.14ab

2.4 兩組妊娠結(jié)局比較

觀察組患者各項(xiàng)妊娠結(jié)局明顯優(yōu)于對(duì)照組患者（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者妊娠結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

GDM是孕婦常見疾病，本研究顯示干預(yù)后，觀察組患者的血糖水平明顯下降且顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），顯示醫(yī)院-社區(qū)-家“三位一體”化的干預(yù)模式能顯著改善患者的血糖水平。高玉紅等[9]報(bào)道將“三位一體”化的護(hù)理模式運(yùn)用于糖尿病患者中，取得顯著的護(hù)理成果，患者自我護(hù)理能力有顯著提高，生活方式有明顯改善。分析其原因，“三位一體”化的管理模式可通過醫(yī)院、社區(qū)和家庭三個(gè)層次為患者提供全方位、多角度、無縫隙的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。首先，在醫(yī)院護(hù)理期間，醫(yī)護(hù)人員結(jié)合常規(guī)的飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練，因材施教、有的放矢的進(jìn)行個(gè)體化的循證健康宣教活動(dòng)，通過多媒體、培訓(xùn)、講座等多種方式不斷強(qiáng)化患者的知識(shí)、態(tài)度和行為維度，提高患者對(duì)于糖尿病的防控意識(shí)，在系統(tǒng)的了解自身疾病的基礎(chǔ)上，改變態(tài)度，提高自我管理能力[10]。其次，社區(qū)管理因其特有的便利性、全面性和專業(yè)性特征，現(xiàn)已成為基層醫(yī)療體系中不可或缺的環(huán)節(jié)，是慢性病的主要治療場(chǎng)所，相比于醫(yī)院路程遠(yuǎn)、過程繁瑣、等候時(shí)間長等特征，在一定程度上也提高了患者的就醫(yī)體驗(yàn)感。目前，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)著患者健康教育、咨詢隨訪、日常監(jiān)測(cè)等任務(wù)，通過與患者之間建立友好的關(guān)系，提高患者的信任感和依從性[11]。最后，家庭作為延續(xù)性護(hù)理不可缺少的部分，針對(duì)部分患者溝通困難、家屬參與度低、被動(dòng)性強(qiáng)等問題，家庭參與在此階段即顯得尤為重要，家庭護(hù)理主要涉及生活和心理護(hù)理兩個(gè)方面，能顯著提高患者的生活質(zhì)量和心理素質(zhì)，家屬通過隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖水平、服藥情況、生活習(xí)慣、日常鍛煉等方面，與醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)有效溝通，能保證患者得到更完善的照護(hù)[12]?；谝陨弦蛩?，患者在醫(yī)院、社區(qū)、家庭均接受多樣、規(guī)范化的護(hù)理服務(wù)，為妊娠期糖尿病患者提供個(gè)性化、具體化、全面化、持續(xù)性的護(hù)理管理模式，更有利于患者血糖水平的管理和控制。

此外，本研究還顯示觀察組的知識(shí)知曉率和生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，飲食控制、疾病護(hù)理、孕期護(hù)理、運(yùn)動(dòng)鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防等各項(xiàng)知識(shí)知曉評(píng)分明顯較高，DSQL各項(xiàng)評(píng)分顯著更低。妊娠結(jié)局中，觀察組不良結(jié)局發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），提示觀察組患者有更好的妊娠結(jié)局，這種干預(yù)模式能顯著拓寬患者知識(shí)面，提高生活質(zhì)量和妊娠結(jié)局。分析原因有幾方面。（1）精神因素。在居家照護(hù)期間，患者家屬的陪伴和日常監(jiān)督能在一定程度下去除負(fù)面心理對(duì)分娩的影響，將血糖維持在正常水平能保證患者的病情處于平穩(wěn)狀態(tài)甚至恢復(fù)。大多數(shù)產(chǎn)婦對(duì)于分娩缺乏正確的認(rèn)知，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，導(dǎo)致子宮平滑肌功能異常，子宮收縮紊亂，增加難產(chǎn)和胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。產(chǎn)婦在妊娠期間得到了家屬心理和生理的支持和幫助，有利于患者以最佳狀態(tài)完成分娩，在家屬全程的陪同下，使產(chǎn)婦獲得較好的分娩結(jié)局。（2）健康指導(dǎo)?；颊咴诔鲈浩陂g，獲得了醫(yī)院系統(tǒng)的出院指導(dǎo)，為患者出院后的居家護(hù)理奠定理論基礎(chǔ)。出院后，社區(qū)醫(yī)院定時(shí)完成隨訪，了解患者居家期間的健康情況和血糖水平，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥、健康飲食、康復(fù)訓(xùn)練和心理疏導(dǎo)，在妊娠期實(shí)踐基礎(chǔ)上幫助患者維持較好的生理狀態(tài)完成妊娠[15]。（3）“三位一體化”管理。醫(yī)院-社區(qū)-家庭多維度的護(hù)理管理措施保證了患者在妊娠期間的全面護(hù)理服務(wù)，對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)的病情監(jiān)測(cè)和狀態(tài)觀察，患者及其家屬在掌握較全面的護(hù)理知識(shí)后，對(duì)圍產(chǎn)期部分簡單常規(guī)的不良反應(yīng)事件有應(yīng)急處理能力，即使有異常情況發(fā)生也能迅速作出反應(yīng)，及時(shí)聯(lián)系社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行簡單的處理，再聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院做好全面準(zhǔn)備，防止不良事件的惡化。“三位一體”站點(diǎn)的互相監(jiān)督和配合增加了患者參與護(hù)理的積極主動(dòng)性，全面加強(qiáng)了患者生理狀態(tài)的檢測(cè)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良事件并采取有效措施，因此，患者的預(yù)后改善情況更佳。

然而，本研究樣本數(shù)量較小，無法避免人文和地域差異帶來的影響，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的探究。

綜上所述，將該護(hù)理模式運(yùn)用于妊娠糖尿病患者，有利于控制患者血糖，提高患者的生活質(zhì)量，拓寬患者知識(shí)面，獲得良好的妊娠結(jié)局，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域推廣和應(yīng)用。