術(shù)前IgA、補(bǔ)體C4和白細(xì)胞參數(shù)模型預(yù)測(cè)食管胃結(jié)合部腺癌預(yù)后的價(jià)值*

謝長(zhǎng)樂(lè)，黃旭純，黃彬亮，柳燦烔△

1.開(kāi)平市中心醫(yī)院腫瘤外科，廣東開(kāi)平 529300；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東汕頭 515041

根據(jù)2018年全球腫瘤流行病學(xué)數(shù)據(jù)，胃癌和食管癌在全球癌癥死亡率中分別排名第三位和第六位[1]。食管胃結(jié)合部腺癌是一種中心位于食管和胃之間10 cm距離內(nèi)的惡性腫瘤，由德國(guó)學(xué)者SIEWERT等[2]于1998年首次描述。據(jù)報(bào)道，在食管鱗癌發(fā)病率較高的地區(qū)，食管胃結(jié)合部腺癌的患病率也很高，尤其是在東亞地區(qū)[3]。食管胃結(jié)合部腺癌患者的預(yù)后較差，晚期患者接受手術(shù)治療后的5年生存率僅有32.3%[4]。傳統(tǒng)的TNM分期系統(tǒng)包括浸潤(rùn)深度、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，主要是基于手術(shù)或內(nèi)鏡的病理檢查結(jié)果，以及計(jì)算機(jī)斷層掃描和磁共振成像的影像學(xué)結(jié)果，但是其存在一定局限性，即臨床上同一分期的患者往往出現(xiàn)預(yù)后不同的情況。因此，有必要尋找其他指標(biāo)來(lái)協(xié)助預(yù)測(cè)食管胃結(jié)合部腺癌患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2010年1月至2017年12月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療的444例食管胃結(jié)合部腺癌患者的臨床資料，根據(jù)納入時(shí)間將其分為訓(xùn)練組(2010-2014年，361例)和驗(yàn)證組(2015-2017年，183例)。訓(xùn)練組男298例、女63例，平均年齡(62.8±7.8)歲。驗(yàn)證組男146例、女37例，平均年齡(64.3±7.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡和影像學(xué)檢查初步診斷為食管胃結(jié)合部腺癌，并經(jīng)手術(shù)病理檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎衰竭、自身免疫性疾病患者；其他惡性腫瘤病史患者；首診入院先行放化療的患者；首診入院行手術(shù)治療，但因腹腔粘連嚴(yán)重、腫瘤浸潤(rùn)范圍過(guò)大等原因?qū)е履[瘤無(wú)法切除的患者。本研究經(jīng)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 收集入選患者基本人口學(xué)指標(biāo)(如性別、年齡、吸煙史、飲酒史和腫瘤家族史)和腫瘤分期(浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況)，以及術(shù)前免疫生化項(xiàng)目指標(biāo)[免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)和補(bǔ)體(C3、C4、B因子)]。同時(shí)，收集白細(xì)胞參數(shù)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(NE)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(LYM)、中性粒細(xì)胞百分比(NE%)和淋巴細(xì)胞百分比(LYM%)，并計(jì)算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪開(kāi)始時(shí)間定義為手術(shù)時(shí)間，截止時(shí)間為患者發(fā)生死亡、失訪或達(dá)到最終隨訪時(shí)間(2021年4月)。食管胃結(jié)合部腺癌患者TNM分期均參考美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)腫瘤分期第八版相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即腫瘤中心位于賁門(mén)近端2 cm的患者采用食管癌分期系統(tǒng)，腫瘤中心距離賁門(mén)遠(yuǎn)端超過(guò)2 cm的患者采用胃癌分期系統(tǒng)[5]。免疫球蛋白和補(bǔ)體檢測(cè)采用BECKMAN COULTER AU5800 全自動(dòng)生化分析儀(免疫透射比濁法)，白細(xì)胞的檢測(cè)采用BECKMAN COULTER全自動(dòng)五分類(lèi)細(xì)胞儀。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Microsoft Excel 2007、SPSS24.0和R語(yǔ)言3.6.1版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。利用R語(yǔ)言中的survival ROC包計(jì)算年齡和免疫生化指標(biāo)等連續(xù)變量預(yù)測(cè)預(yù)后的曲線下面積(AUC)，以最大約登指數(shù)對(duì)應(yīng)值作為截?cái)嘀?，將這些變量轉(zhuǎn)化為二分類(lèi)變量；將單因素Cox回歸分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的指標(biāo)納入向后逐步多因素Cox回歸分析；將篩選出的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)聯(lián)合構(gòu)建模型，采用RMS包建立預(yù)測(cè)EJA患者總生存期的列線圖和校準(zhǔn)曲線，計(jì)算綜合校準(zhǔn)指數(shù)，利用Bootstrap進(jìn)行內(nèi)部檢驗(yàn)，計(jì)算一致性指數(shù)。在生存分析時(shí)，繪制Kaplan-Meier生存曲線，并采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1單因素Cox回歸分析 將連續(xù)性變量轉(zhuǎn)化為二分類(lèi)變量后進(jìn)行單因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，年齡>64歲、高IgA水平、高C4水平、高水平中性粒細(xì)胞和低水平淋巴細(xì)胞均與患者不良預(yù)后有關(guān)。見(jiàn)表1。訓(xùn)練組ⅢC和ⅣA期患者的5年總生存率(OS)較差，僅為(34.0±5.7)%；驗(yàn)證組ⅢC和ⅣA期患者的5年OS亦較差，僅為(29.7± 8.8)%,見(jiàn)圖1。

表1 訓(xùn)練組與驗(yàn)證組單因素Cox回歸分析[n(%)]

續(xù)表1 訓(xùn)練組與驗(yàn)證組單因素Cox回歸分析[n(%)]

續(xù)表1 訓(xùn)練組與驗(yàn)證組單因素Cox回歸分析[n(%)]

注：A為訓(xùn)練組；B為驗(yàn)證組。

2.2預(yù)后因子篩選 多因素Cox回歸分析顯示，無(wú)論是否用T分期和N分期進(jìn)行校正，年齡、IgA、C4、NE和LYM均可作為食管胃結(jié)合部腺癌總生存期的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同預(yù)測(cè)模型的多因素Cox回歸分析

2.3預(yù)后模型構(gòu)建及驗(yàn)證評(píng)價(jià) 以模型2為基礎(chǔ)，構(gòu)建了一個(gè)Cox預(yù)后預(yù)測(cè)模型，并用列線圖使模型直觀化(圖2)。在列線圖中，患者每項(xiàng)指標(biāo)對(duì)應(yīng)不同的分?jǐn)?shù)，根據(jù)總分?jǐn)?shù)可以預(yù)測(cè)1年、3年和5年OS。例如，患者年齡>64歲(48分)，IgA<1.72 g/L(0分)，C4>0.29 g/L(34分)，NE>5.04×109/L(33分)，LYM<1.86×109/L(28分)，術(shù)后分期為T(mén)3N2M0(67分+65分)，則該患者總分為275分，預(yù)測(cè)1年、3年和5年OS約為77%、35%和25%。在訓(xùn)練組中，經(jīng)Bootstrap內(nèi)部檢驗(yàn)，其預(yù)測(cè)預(yù)后的一致性指數(shù)為0.720(0.682～0.757)；在驗(yàn)證組中，此列線圖預(yù)測(cè)預(yù)后的一致性指數(shù)為0.700(0.643～0.757)。校準(zhǔn)曲線顯示，在訓(xùn)練組和驗(yàn)證組中該模型預(yù)測(cè)預(yù)后的能力均與患者真實(shí)預(yù)后相符，其綜合校準(zhǔn)指數(shù)分別為0.007和0.030，見(jiàn)圖3。

圖2 聯(lián)合免疫指標(biāo)與腫瘤分期構(gòu)建的預(yù)測(cè)食管胃結(jié)合部腺癌患者OS的列線圖模型

注：A為訓(xùn)練組；B為驗(yàn)證組。

3 討 論

腫瘤可以通過(guò)激活機(jī)體免疫系統(tǒng)而使其產(chǎn)生抗體以對(duì)抗腫瘤，根據(jù)重鏈恒定區(qū)的差異，抗體可分為5大類(lèi)，分別是IgA、IgG、IgM、IgE和IgD。IgA與可結(jié)晶α受體結(jié)合，在調(diào)節(jié)固有效應(yīng)細(xì)胞功能中起雙重作用；在免疫治療中，血清IgA為治療癌癥提供了一種替代經(jīng)典IgG單克隆抗體的方法[6]。ISHDORJ等[7]在研究慢性淋巴細(xì)胞性白血病時(shí)，發(fā)現(xiàn)高水平IgA是其重要的獨(dú)立預(yù)后因子。在食管胃結(jié)合部腺癌相關(guān)研究方面，潘敦等[8]在研究脾切除手術(shù)對(duì)晚期患者免疫功能及其預(yù)后的影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)脾切除后的患者長(zhǎng)期血清IgA水平顯著下降，其1年OS和生存時(shí)間均較脾保留者差。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血清高IgA水平與患者的5年OS較差相關(guān)，且可作為食管胃結(jié)合部腺癌患者的預(yù)后獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。這與潘墩等[8]的研究結(jié)果有所差異，但本研究的患者均未行脾切除手術(shù)，因此血清IgA的水平影響食管胃結(jié)合部腺癌患者腫瘤進(jìn)展和預(yù)后的機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

在免疫系統(tǒng)中，除了抗原抗體系統(tǒng)外，還存在著補(bǔ)體系統(tǒng)。近幾年來(lái)，有研究提出了補(bǔ)體系統(tǒng)參與腫瘤微環(huán)境調(diào)控、腫瘤進(jìn)展等[9]。YUAN等[10]認(rèn)為，補(bǔ)體C3過(guò)表達(dá)可以通過(guò)激活JAK2/STAT3信號(hào)通路從而影響胃癌的進(jìn)展，使胃癌患者5年OS降低。另外也有研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌患者血漿中的補(bǔ)體B因子水平是非胰腺癌患者的2倍，其診斷效能為0.958，優(yōu)于糖類(lèi)抗原19-9(CA19-9)[11]。但是在本研究中并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體C3和B因子與食管胃結(jié)合部腺癌患者預(yù)后的聯(lián)系。

補(bǔ)體C4是補(bǔ)體系統(tǒng)中的一個(gè)關(guān)鍵分子，可識(shí)別和消除入侵微生物，對(duì)經(jīng)典和凝集素補(bǔ)體途徑的功能起著重要的作用。大部分研究聚焦在補(bǔ)體C4的缺乏與微生物感染、自身免疫性疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系[12]。在腫瘤研究方面，補(bǔ)體C4的活性成分C4b1可能是進(jìn)展期膀胱癌的預(yù)后預(yù)測(cè)因子[13]。ROUMENINA等[14]研究了腎透明細(xì)胞癌組織中補(bǔ)體表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體C4活化產(chǎn)物增加者預(yù)后較差，并通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)，缺乏補(bǔ)體C4的小鼠腫瘤體積生長(zhǎng)減少。該團(tuán)隊(duì)后續(xù)的研究顯示，C4激活酶C1s可以通過(guò)激活補(bǔ)體C4以級(jí)聯(lián)非正常方式調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞表型和腫瘤微環(huán)境，從而促進(jìn)腎透明細(xì)胞癌進(jìn)展，進(jìn)一步從分子機(jī)制水平證實(shí)高水平補(bǔ)體C4與腫瘤不良預(yù)后有關(guān)[15]。這些研究均體現(xiàn)了補(bǔ)體C4可以影響腫瘤進(jìn)展和預(yù)后。然而近幾年來(lái)，補(bǔ)體C4在消化道腫瘤中的研究較少。在本研究中，同樣發(fā)現(xiàn)血清高水平補(bǔ)體C4與食管胃結(jié)合部腺癌患者的不良預(yù)后相關(guān)，這與ROUMENINA等[14]的研究結(jié)果相似，補(bǔ)體C4與食管胃結(jié)合部腺癌進(jìn)展之間是否存在于腎癌相似的機(jī)制尚需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)，或許可以為食管胃結(jié)合部腺癌患者診治提供一個(gè)新的方向。

中性粒細(xì)胞作為機(jī)體固有免疫的關(guān)鍵一員，參與了腫瘤血管生成、細(xì)胞周期、腫瘤細(xì)胞代謝等[16]。近期有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌細(xì)胞分泌的組織蛋白酶可以通過(guò)招募中性粒細(xì)胞和形成中性粒細(xì)胞細(xì)胞外陷阱維持肺轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，從而促進(jìn)乳腺癌肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生[17]。此外，作為細(xì)胞免疫的主要細(xì)胞，淋巴細(xì)胞也與腫瘤預(yù)后有密切關(guān)系，如肺癌患者NE高者的生存期較長(zhǎng)[18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高水平中性粒細(xì)胞和低水平淋巴細(xì)胞與食管胃結(jié)合部腺癌患者不良預(yù)后相關(guān)，這與FUCHS等[19]的研究結(jié)果一致。

在本研究中，訓(xùn)練組和驗(yàn)證組ⅢC和ⅣA期患者晚期食管胃結(jié)合部腺癌患者接受手術(shù)后的5年OS分別約為34.0%和29.7%，與其他研究報(bào)道的32.4%基本相符[4]。本研究通過(guò)單、多因素Cox回歸分析確定了年齡、術(shù)前免疫球蛋白IgA、補(bǔ)體C4、NE和LYM可作為食管胃結(jié)合部腺癌患者總生存期的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，并構(gòu)建相應(yīng)的模型以協(xié)助術(shù)前臨床預(yù)測(cè)食管胃結(jié)合部腺癌預(yù)后，同時(shí)也在驗(yàn)證組中得到較好的預(yù)測(cè)驗(yàn)證。但是本研究為單中心回顧性研究，樣本量小，可能存在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)偏倚；如果能在多中心、大樣本、前瞻性研究中進(jìn)一步得到驗(yàn)證，或許可以在臨床上對(duì)患者的診療提供更多的幫助。