長期輸血患者糖基化鐵蛋白水平與鐵超載的相關性*

鄭 濤，朱婷文，李海麗，居 敏

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院輸血科，新疆烏魯木齊 830054

輸血是臨床治療中重度貧血的主要手段，尤其是珠蛋白生成障礙性貧血、骨髓異常增生綜合征及接受惡性腫瘤放化療等的患者，因需要長期、反復、大量的輸血，導致輸血相關并發(fā)癥發(fā)生的可能性顯著增加[1-2]。紅細胞制品是需求量最大的血液制品，雖然目前臨床治療中盡可能采用成分輸血的方法來減少不必要的成分導致輸血并發(fā)癥的發(fā)生，但是對于長期輸注紅細胞患者來說，體內(nèi)鐵水平的升高不可避免，而國內(nèi)外多個指南中均指出，長期輸注紅細胞會導致患者鐵超載(IO)的發(fā)生[3-4]。

目前，臨床上對于IO的診斷依賴于血清鐵蛋白(SF)，但有相關研究指出，由于體內(nèi)SF水平的影響條件過多，故需要反復測量才能確診[5]。近年研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)SF有糖基化及非糖基化2種表達形式，而在影響SF表達量最常見的因素——炎癥中，主要受影響的為非糖基化部分，糖基化鐵蛋白(GF)相對穩(wěn)定，而且對于非鐵水平變化導致的SF變化，GF水平不會發(fā)生明顯改變[6-7]。故本研究分析GF水平與IO發(fā)生的相關性，為臨床IO的診斷及預測提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年5月至2020年5月于本院就診的234例需要長期輸血的患者作為研究對象，其中男137例、女97例，平均年齡(47.23±9.78)歲。納入標準：(1)因慢性疾病達到血紅蛋白(Hb)<60 g/L或紅細胞比容(HCT)<20%的臨床輸血指征；(2)預計輸血治療時間>1年；(3)年齡>18歲。排除標準：(1)既往有長期血液制品使用史；(2)既往明確IO診斷病史；(3)近期有使用鐵劑、鐵劑螯合劑等藥物史；(4)2型糖尿病患者；(5)嚴重器官功能衰竭患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1輸血方法 當明確患者達到臨床輸血指征后開始輸血，輸血流程嚴格按照《臨床輸血技術規(guī)范》[8]中相關標準進行。

1.2.2IO診斷標準 根據(jù)《鐵過載診斷與治療的中國專家共識》[9]建議，將3次測得的SF(每次檢測間隔>24 h)的平均值>1 000 μg/L作為IO的診斷標準。

1.2.3隨訪及分組 于患者首次輸血前1 d抽取靜脈血，并進行血常規(guī)、生化及凝血功能等指標檢測，收集患者相關臨床資料及實驗室檢查資料，輸血治療期間每月到門診復查SF等指標，如出現(xiàn)SF>1 000 μg/L時住院治療，并隨后完成2次SF檢測(每次檢查間隔>24 h)，計算3次測得的SF的平均值。隨訪時間為1年，將隨訪期間達到IO診斷標準的患者分為IO組，其余患者分為非IO組。

1.3觀察指標

1.3.1臨床資料 包括年齡、性別、體質量指數(shù)(BMI)、高血壓史、導致貧血的基礎疾病、1年內(nèi)總輸血量等。其中，導致貧血的基礎疾病包括珠蛋白生成障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、惡性腫瘤、腎性貧血、脾功能亢進等。

1.3.2實驗室檢查資料 包括基線血常規(guī)、生化指標，以及C反應蛋白(CRP)、SF、GF、轉鐵蛋白飽和度等。其中，血常規(guī)檢測采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的BC-5310五分類血液細胞分析儀，生化指標及CRP采用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的AU5800型全自動生化儀進行檢測，SF采用轉鐵蛋白測定試劑盒(免疫比濁法，浙江藍森生物科技有限公司)進行檢測，GF使用人GF試劑盒[酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA法)，武漢賽培生物科技有限公司]進行檢測。血常規(guī)指標：白細胞計數(shù)(WBC)、淋巴細胞絕對值(Ly)、Hb、HCT、血小板計數(shù)(PLT)。生化指標：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、肌酐(Cr)、總蛋白(TP)、總膽紅素(TB)、空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)。

2 結 果

2.1隨訪結果及分組情況 截至2021年5月31日隨訪結束，234例患者中有31例患者因轉院、退出等原因失訪，故最終共納入203例患者，其中49例患者在觀察期間確診IO，IO發(fā)生率為24.14%(49/203)。分組情況：IO組49例，非IO組154例。

2.2兩組患者臨床資料比較 IO組患者1年內(nèi)輸血總量≥20 U占比高于非IO組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其他臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

續(xù)表1 兩組患者臨床資料比較

2.3兩組患者實驗室檢查資料比較 IO組患者Hb、HCT、SF及GF水平明顯高于非IO組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者其他實驗室檢查資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者實驗室檢查資料比較

2.4影響IO發(fā)生的相關因素分析 以觀察期間IO發(fā)生情況為因變量，以2.1、2.2中P<0.01的項目為自變量(具體賦值見表3)進行COX回歸分析(方法選擇：向前，有條件)，結果顯示，1年內(nèi)總輸血量≥20 U(HR=3.983)及GF水平升高(HR=1.059)是影響IO發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表3 賦值表

表4 影響IO發(fā)生的相關因素分析

2.5長期輸血患者GF與IO發(fā)生關系的限制性立方樣條分析 結合COX回歸結果，應用限制性立方樣條分析，在調整變量“1年內(nèi)總輸血量”后得出，隨著GF水平升高，IO發(fā)生風險呈升高趨勢。見圖1。

圖1 基于限制性立方樣條模型分析長期輸血患者GF與IO發(fā)生的相關性

3 討 論

目前，對于IO的主要診斷方式為動態(tài)監(jiān)測的SF，而有研究指出，由于SF可能受到炎性反應等的影響，導致其水平波動較大，而通過檢測肝活檢標本SF水平或特殊磁共振成像(MRI)手段評估肝臟中的鐵累積的準確度較高[10-11]。但臨床工作中對于無肝臟穿刺指征的患者實施肝穿刺活檢會導致不必要的風險，而特殊MRI評估方法成本又相對較高，故上述兩種方式臨床意義不大[12-13]。目前，通過血液指標預測IO發(fā)生的研究較少，本研究通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞和實質細胞中SF釋放入血是血清SF的主要來源，而在上述細胞中，SF可能被相關基因修飾后形成GF后釋放入血，而GF占血清SF的50%～80%[14]。GF在人體內(nèi)水平相對穩(wěn)定，已經(jīng)有研究指出，GF對于炎性反應的靈敏度較低，且在血清SF中占比較高，對于某些特定疾病具有較好的診斷作用[15]。由此推測，GF對于IO的預測可能具有一定的價值。故本研究進一步分析GF與IO發(fā)生的相關性，以期為完善長期輸血前不良反應篩查模型提供參考依據(jù)。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，納入研究的203例患者中IO發(fā)生率為24.14%，這一結果與NAIR等[16]的研究中多次輸血患者IO發(fā)生率(24.2%)接近。而BILAR等[17]的研究中，對于單純腎移植后僅接受短期大量鐵劑治療的患者IO發(fā)生率僅為15%，說明輸注紅細胞可能是影響IO發(fā)生的關鍵因素。在本研究中，1年內(nèi)總輸血量超過20 U是導致患者發(fā)生IO的獨立危險因素。日本關于骨髓增生異常綜合征患者IO治療的共識中指出，總紅細胞輸注量超過43.4 U的患者中，約有75%患者會發(fā)生IO，該研究還發(fā)現(xiàn)，對于定期持續(xù)輸血治療超過1年的患者，如果總紅細胞輸注量超過20 U，基本可以確診為IO，而對于輸注紅細胞總量超過40 U患者建議直接開始鐵螯合劑治療，該共識中IO的診斷標準為SF>500 μg/L[18]。從以上敘述中不難看出，總輸血量超過20 U有作為IO的可能性，但是本研究中仍有43.51%輸血超過20 U的患者在觀察期間并未確診IO，這一點可能與IO的診斷標準有關。目前，我國專家共識[9]中沿用的是歐美國家對IO的診斷標準(SF>1 000 μg/L)，這可能是導致本次研究與該共識差異的主要原因。同時也可以看出，由于SF受其他因素的影響較大，故對于IO的診斷上還存在爭論。

在本研究中，兩組患者Hb、SF及GF水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Hb作為反映人體內(nèi)Hb水平的指標，其水平與體內(nèi)的鐵代謝密切相關。RIGOLI等[19]的研究指出，諸如骨髓增生異常綜合征、珠蛋白生成障礙性貧血等需要長期輸血患者的疾病都會導致異形紅細胞的生成，而此種細胞內(nèi)的結構異常會導致細胞內(nèi)鐵不穩(wěn)定，從而導致此類患者IO發(fā)生率高于其他患者。同時，目前臨床上對于Hb的檢測通常檢測出的絕大部分為正常紅細胞，故Hb降低可能意味著異形紅細胞的增多，最終會導致IO發(fā)生率上升。SF及GF均與體內(nèi)鐵水平有關，是反映鐵代謝的重要指標，SF及GF水平升高說明體內(nèi)血清鐵水平上升，故IO的發(fā)生率也會明顯升高。但多因素COX分析結果中，Hb及SF被排除在IO的獨立影響因素之外，說明這兩項指標可能受到了其他原因的影響，導致其與IO的相關性相較于GF及輸血量存在差異。本研究限制性立方樣條分析結果提示，GF與IO的發(fā)生風險呈正相關，提示GF可能是一種對IO的發(fā)生風險具有較好潛在預測價值的生物標志物。

本研究為單中心、小樣本量研究，由于研究條件的限制，且觀察時間較短，可能導致數(shù)據(jù)的偏倚，影響結果的準確性，在今后的研究中會進一步擴大樣本量，并對GF對于IO診斷的可行性進行深入探討。

綜上所述，長期輸血患者中GF是影響IO發(fā)生的獨立危險因素，GF水平與IO的發(fā)生密切相關，可以作為IO診斷和預測的潛在標志物。