屈曲體位時(shí)長對膝骨性關(guān)節(jié)炎合并脛骨平臺(tái)骨折病人術(shù)后患肢腫脹程度、失血及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響

賈青霞，岳夢甜，孟 醒，王會(huì)思

膝骨性關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)軟骨退變和骨質(zhì)增生為特征的疾病，多見于老年群體，病人多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，嚴(yán)重影響日常活動(dòng)[1]。脛骨平臺(tái)骨折是指外力作用下導(dǎo)致的脛骨平臺(tái)骨質(zhì)的連續(xù)性中斷，需要進(jìn)行手術(shù)治療，即使目前的醫(yī)療水平已能夠?qū)钦鄄课贿M(jìn)行有效復(fù)位，但術(shù)后亦會(huì)存在炎癥反應(yīng)、關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等癥狀[2-3]，對于本就患有膝骨性關(guān)節(jié)炎的病人來說，再次加重了病人的痛苦程度。相關(guān)研究指出[4-5]，脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后采取屈膝、屈髖體位是一種促進(jìn)靜脈回流、降低靜脈血管張力的有效策略，能夠避免術(shù)后過量失血、提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且成本較低，病人接受程度較高。但目前有關(guān)術(shù)后最佳的體位屈曲時(shí)間仍存在較多爭議，其中部分學(xué)者認(rèn)為需要病人在術(shù)后進(jìn)行短時(shí)間屈曲，而部分學(xué)者指出短時(shí)間體位屈曲效果難以達(dá)到預(yù)期水平，需要延長屈曲時(shí)間[6]。本研究現(xiàn)就脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后體位屈曲時(shí)間這一問題展開研究，分析體位屈曲6 h和24 h下兩組病人術(shù)后失血量、膝關(guān)節(jié)功能、腫脹程度和并發(fā)癥發(fā)生率的區(qū)別，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年4月—2021年4月收治85例膝骨性關(guān)節(jié)炎合并脛骨平臺(tái)骨折病人采用隨機(jī)數(shù)字表法分組。此項(xiàng)研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②符合脛骨平臺(tái)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；③首次發(fā)生骨折；④臨床資料完整；⑤病人本人同意參與研究并簽訂書面協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折者；②合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；③存在溝通交流障礙者；④依從性差者；⑤中途退出研究者。

1.2 方法 兩組病人均行硬膜外麻醉，且由相同醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)后給予病人棉墊和彈力繃帶包扎，給予低分子肝素鈣預(yù)防血栓行程，術(shù)后48 h給予自控鎮(zhèn)痛泵，由康復(fù)指導(dǎo)師在術(shù)后1 d進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。病人在返回病房后采用自制下肢墊使下肢保持屈膝30°、屈髖30°體位。對照組維持屈曲體位6 h，后撤離下肢墊。觀察組維持屈曲體位24 h，后撤離下肢墊。

1.3 觀察指標(biāo) ①一般資料：包括兩組病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、手術(shù)時(shí)間等。②術(shù)后失血量：記錄兩組病人術(shù)后第1天、第3天血紅蛋白(Hb)水平及術(shù)后第3天總失血量和隱性失血量。③腫脹程度：于術(shù)后第3天測量肢體腫脹程度、皮下血腫面積。其中腫脹程度Ⅰ級以(+)表示，皮紋存在，皮膚稍有腫脹；Ⅱ級以(++)表示，皮紋消失，腫脹稍重，未出現(xiàn)張力性水皰；Ⅲ級以(+++)表示，腫脹較重，無皮紋，有張力性水皰。皮下血腫面積采用手掌測量法，以病人手掌面積為體表總面積1%，測量皮下血腫占體表總面積的百分比。④膝關(guān)節(jié)功能：于術(shù)后第3天和第7天采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分量表(HSS)評估兩組病人膝關(guān)節(jié)功能，HSS量表總分100分，評分越高提示病人膝關(guān)節(jié)功能越好，并采用量角器記錄術(shù)后第3天和第7天膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。⑤相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：記錄病人術(shù)后1周內(nèi)切口感染、皮下瘀斑、深靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較(見表1)

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 術(shù)后失血量 觀察組術(shù)后第1天、第3天Hb水平均高于對照組，術(shù)后第3天總失血量和隱性失血量均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人術(shù)后血紅蛋白及失血量比較

2.3 術(shù)后腫脹程度 觀察組術(shù)后第3天腫脹程度、皮下血腫面積均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組病人術(shù)后腫脹程度和皮下血腫面積比較 單位：例

2.4 膝關(guān)節(jié)功能 觀察組術(shù)后第3天和術(shù)后第7天HSS評分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組病人膝關(guān)節(jié)功能比較

2.5 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 對照組病人發(fā)生皮下瘀斑4例，發(fā)生切口感染2例，發(fā)生深靜脈血栓形成8例；觀察組病人發(fā)生皮下瘀斑2例，發(fā)生切口感染1例，發(fā)生深靜脈血栓形成1例；兩組病人皮下瘀斑、切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組病人深靜脈血栓形成發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.633 6，P<0.05)。

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎病人主要癥狀為疼痛、畸形、活動(dòng)受限，隨著病情發(fā)展，可能存在軟組織攣縮、組織缺失等現(xiàn)象，病人活動(dòng)受限將進(jìn)一步加重[9-10]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，脛骨平臺(tái)骨折約占全身骨折的1%，其病因大多為直接暴力或間接暴力，病人主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，肢體功能障礙導(dǎo)致活動(dòng)受限[11-12]。對于膝骨性關(guān)節(jié)炎合并脛骨平臺(tái)骨折病人，手術(shù)治療后如何快速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能是臨床研究熱點(diǎn)問題。由于病人存在術(shù)后失血，導(dǎo)致手術(shù)切口愈合較慢、臥床時(shí)間延長等不良后果，增加住院費(fèi)用、延誤出院時(shí)間，不利于病人康復(fù)[13]。針對此種現(xiàn)象，臨床做出了大量研究，包括術(shù)后冷療技術(shù)、止血帶、患肢體位擺放等多種方法，發(fā)現(xiàn)術(shù)后屈曲體位操作簡單、成本低，且具有促進(jìn)靜脈回流的作用，能夠減少病人術(shù)后出血，加速患肢功能恢復(fù)[14]。目前臨床多采用術(shù)后屈曲體位維持6 h的方法對病人進(jìn)行干預(yù)，雖有一定作用，但其效果難以達(dá)到預(yù)期水平[15]，故考慮延長體位屈曲時(shí)間至24 h，或許能夠發(fā)揮更好干預(yù)效果。

膝關(guān)節(jié)周圍分布有豐富的血管網(wǎng)絡(luò)，由于骨折和手術(shù)均會(huì)對膝關(guān)節(jié)周圍組織造成一定程度的損傷，導(dǎo)致術(shù)后病人有大量失血的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。相關(guān)研究指出，術(shù)后持續(xù)失血是影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素之一[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后第1天、第3天Hb水平均高于對照組，術(shù)后第3天總失血量和隱性失血量均低于對照組，術(shù)后第3天和術(shù)后第7天的HSS評分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于對照組，術(shù)后第3天腫脹程度、皮下血腫面積低于對照組，提示采用術(shù)后屈曲體位維持24 h的方法能夠有效降低病人術(shù)后腫脹程度和術(shù)后失血量，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因可能在于，下肢長時(shí)間處于完全伸直狀態(tài)時(shí)，易出現(xiàn)腘窩處張力過高導(dǎo)致的局部靜脈血管持續(xù)拉緊，使靜脈回流不順[19]，而保持屈膝30°、屈髖30°體位時(shí)能夠降低腘靜脈壓力，使靜脈回流更加順暢[20]，且采用自制下肢墊維持該體位時(shí)能夠壓迫膝關(guān)節(jié)后方的軟組織，發(fā)揮壓迫止血作用，從而解決術(shù)后關(guān)節(jié)囊松解造成的局部滲血問題[21]，進(jìn)而避免術(shù)后總失血量和隱性失血量過多，使病人能夠盡早進(jìn)行肢體功能鍛煉，同時(shí)術(shù)后維持屈曲體位能夠有效減輕肢體腫脹和關(guān)節(jié)滲出，使病人能夠以更好的狀態(tài)完成膝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，從而加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

受手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等因素影響，病人術(shù)后肢體活動(dòng)受限，且存在失血風(fēng)險(xiǎn)，機(jī)體處于虛弱狀態(tài)，若未進(jìn)行相應(yīng)處理極易導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組病人深靜脈血栓形成發(fā)生率低于對照組，提示采用術(shù)后屈曲體位維持24 h的方法能夠有效降低深靜脈血栓發(fā)生率。分析原因可能在于，術(shù)后屈曲體位維持24 h能夠有效減少術(shù)后失血，減輕因滲出原因造成的肢體腫脹，改善了局部循環(huán)狀態(tài)，減少皮下瘀斑形成，有利于周圍神經(jīng)、肌肉等組織修復(fù)，從而更早支撐病人進(jìn)行肢體功能鍛煉，增加患肢活動(dòng)量，避免深靜脈血栓形成。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組病人皮下瘀斑、切口感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與本研究樣本量選取較少有關(guān)。

綜上所述，對于膝骨性關(guān)節(jié)炎合并脛骨平臺(tái)骨折病人，采用術(shù)后屈曲體位維持24 h效果明顯，能夠降低腫脹程度和術(shù)后失血量，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低深靜脈血栓發(fā)生率。但本研究樣本量選取較少，且未對體位屈曲的角度進(jìn)行對比研究，結(jié)果存在局限性，將于今后進(jìn)行更大規(guī)模的研究進(jìn)行驗(yàn)證。