專科護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊在卒中急性期吞咽障礙分級管理護(hù)理實踐中的應(yīng)用研究

楊海燕，張薇薇，姚 畑，張 敏，施宇佳，陳 蕓，景 茜，董貫忠，何文霞

吞咽障礙是腦卒中后常見的臨床并發(fā)癥之一，有研究發(fā)現(xiàn)，50%～67%的卒中病人有吞咽障礙，40%的病人會發(fā)生誤吸性肺炎[1]，誤吸性肺炎的30 d死亡率為21%～30%[2]。臨床研究也發(fā)現(xiàn)大多數(shù)卒中吞咽障礙病人在發(fā)病后1～2周內(nèi)吞咽功能可恢復(fù)或有所改善[3]，因此早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)就尤為重要。雖然臨床醫(yī)生已經(jīng)意識到吞咽障礙管理對于卒中后病人的重要性，但由于缺乏統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范，我國許多醫(yī)院對卒中后吞咽障礙的診斷、評價和干預(yù)仍然存在不足[4]。而多項研究都提示受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士在早期識別吞咽障礙病人中起到至關(guān)重要的作用[5-6]。因此，為進(jìn)一步探究腦卒中急性期吞咽障礙的規(guī)范化管理工作，本研究通過組建以吞咽?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的吞咽障礙管理的多學(xué)科團(tuán)隊(multidisciplinary team，MDT)，探索在腦卒中急性期吞咽障礙識別和管理中新模式的應(yīng)用，以期改善腦卒中早期吞咽障礙病人的預(yù)后，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用隊列對照研究，以便利抽樣法抽取2019年5月—2020年2月入住某地級市三級甲等綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的急性腦卒中吞咽障礙病人103例為研究對象，2019年5月—2019年9月收治的急性腦卒中吞咽障礙病人52例為對照組，2019年10月—2020年2月收治的急性腦卒中吞咽障礙病人51例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，符合《中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)》有關(guān)腦卒中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者[7]；②符合《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》關(guān)于吞咽障礙的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者[8]；③病程<72 h；④意識清楚、能配合完成吞咽功能及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估；⑤均簽署知情同意書。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并存在影響吞咽功能的周圍神經(jīng)肌肉病及帕金森病等；②存在惡性腫瘤、胃腸道疾病及肝腎功能障礙；③原有嚴(yán)重肺部疾?。虎芗韧型萄收系K病史；⑤入院時或入院后24 h內(nèi)體溫超過38 ℃。兩組病人均為缺血性腦卒中，且兩組病人在年齡、性別、受教育年限、病情嚴(yán)重程度、合并基礎(chǔ)疾病、入院后24 h內(nèi)功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)吞咽功能分級等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組病人一般資料情況比較

表2 兩組病人入院后24 h內(nèi)FOIS量表吞咽功能分級 單位：例

1.2 方法 所有入組病人都給予急性腦卒中常規(guī)治療，對照組由護(hù)士在入院后第1次進(jìn)食和飲水前進(jìn)行改良洼田飲水試驗，發(fā)現(xiàn)有吞咽障礙風(fēng)險的病人給予常規(guī)飲食護(hù)理、健康教育指導(dǎo)及請康復(fù)治療師介入?yún)⑴c評估治療；觀察組由以吞咽?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的MDT實施基于評估的吞咽障礙分級管理。具體內(nèi)容如下。

1.2.1 成立以吞咽?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的卒中急性期吞咽障礙多學(xué)科管理小組 根據(jù)醫(yī)院實際情況，并在神經(jīng)內(nèi)科?？魄捌谙嚓P(guān)工作的基礎(chǔ)上[9]，組建以吞咽專科護(hù)士為主導(dǎo)的腦卒中急性期吞咽障礙分級管理的MDT，團(tuán)隊成員包括：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師2人，呼吸內(nèi)科醫(yī)師1人，吞咽?？谱o(hù)士1人，神經(jīng)內(nèi)科?？曝?zé)任護(hù)士2人，吞咽康復(fù)治療師1人，營養(yǎng)師1人，心理咨詢師1人。制定MDT各成員的工作職責(zé)：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)病人的病情診斷、治療方案的制定；呼吸內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助吸入性肺炎的診斷及治療推薦；吞咽專科護(hù)士負(fù)責(zé)輕-中度吞咽障礙評估與干預(yù)、團(tuán)隊溝通協(xié)調(diào)、治療效果追蹤、病人及家屬健康教育、指導(dǎo)并協(xié)助?？曝?zé)任護(hù)士執(zhí)行吞咽康復(fù)治療師及多學(xué)科團(tuán)隊制訂的吞咽功能干預(yù)計劃；?？曝?zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)吞咽障礙及營養(yǎng)風(fēng)險初篩、執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)理效果評價、病人及家屬健康教育，監(jiān)測并記錄病人體溫及肺部情況，監(jiān)測并記錄病人每日進(jìn)食過程情況及進(jìn)食量等；吞咽治療師負(fù)責(zé)重度吞咽障礙的進(jìn)一步評估、吞咽功能康復(fù)治療；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)不良評估與干預(yù)、保證病人的食物達(dá)到吞咽治療師所制定的食物性狀和液體的黏稠度，保證充分的營養(yǎng)及水分的攝入；心理咨詢師負(fù)責(zé)有心理問題病人心理評估與干預(yù)；同時吞咽?？谱o(hù)士及吞咽治療師負(fù)責(zé)對其他組員尤其是?？曝?zé)任護(hù)士進(jìn)行吞咽相關(guān)理論知識及技能的培訓(xùn)。各部門之間的工作協(xié)調(diào)由神經(jīng)內(nèi)科主任及專科科護(hù)士長負(fù)責(zé)。

1.2.2 吞咽障礙篩查、評估工具 根據(jù)病人整體情況評估、反復(fù)唾液吞咽試驗、洼田飲水試驗、容積黏度吞咽測試(Volume-Viscosity Swallowing Test，V-VST)、功能性經(jīng)口攝食量表等制定《神經(jīng)內(nèi)科卒中早期吞咽障礙篩查評估表》，對病人進(jìn)行吞咽障礙篩查與吞咽功能評估。評估表共5個部分組成。①病人整體情況評估包含5個條目[9]：意識不清不能配合；原有吞咽困難病史；疑似或現(xiàn)存吸入性肺炎癥狀如發(fā)燒、咳嗽等；流涎、口腔分泌物控制能力差；呼吸氧和不佳。以“是”“否”作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，有任一選項為是則終止，如所有選項均為否，則檢查并保持口腔清潔衛(wèi)生后進(jìn)入第二部分。②反復(fù)唾液吞咽試驗[10]，方法：病人取坐位或半臥位，檢查者將手指放在病人的喉結(jié)和舌骨位置，讓病人盡量快速反復(fù)吞咽，觀察病人30 s內(nèi)完成的吞咽次數(shù)及喉結(jié)上下移動幅度(正常應(yīng)≥2 cm)。結(jié)果判定：吞咽次數(shù)≥3次(≥80歲)或≥5次(<80歲)則為試驗通過，進(jìn)入第三部分。③洼田飲水試驗：讓病人先單次飲水3～5 mL，若無不適，再囑病人飲水30 mL，觀察和記錄飲水時間、有誤嗆咳、飲水狀況等，5 s內(nèi)1次喝完無嗆咳為Ia級，吞咽功能屬正常，可正常經(jīng)口進(jìn)食；5 s以上1次喝完無嗆咳為Ⅰb級，分2次喝完且無嗆咳者為Ⅱ級，均為可疑吞咽異常；能一次喝完但有嗆咳者為Ⅲ級，分2次以上喝完且有嗆咳者為Ⅳ級，常常嗆咳，難以全部喝完者為Ⅴ級，分級在Ⅲ級～Ⅴ級均為存在吞咽異常，分級在Ⅰb級～Ⅴ級的病人則進(jìn)入第四部分。④容積-黏度測試(V-VST)[11]：通過給予病人進(jìn)食不同稠度(水、糖漿狀、蜂蜜狀、布丁狀)及容積(3 mL、5 mL、10 mL)[12]的液體，來評估病人吞咽的安全性和有效性。安全性受損相關(guān)指標(biāo)：咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降5%；有效性受損相關(guān)指標(biāo)：唇部閉合不全、口腔殘留、分次吞咽、咽部殘留。吞咽過程結(jié)果解讀：安全性及有效性觀察指標(biāo)均未受損，V-VST測試結(jié)果為陰性；安全性觀察指標(biāo)無受損，但有效性觀察指標(biāo)有受損，該病人存在口咽性吞咽障礙，可安全吞咽，但有效性受損，這可能影響到病人的營養(yǎng)及水分補(bǔ)充；有安全性觀察指標(biāo)受損，伴或不伴有效性觀察指標(biāo)受損，該病人存在口咽性吞咽障礙，同時吞咽過程的安全性受損提示病人存在誤吸風(fēng)險。通過上述床旁吞咽障礙風(fēng)險篩查及評估后進(jìn)入第五部分。⑤使用功能性經(jīng)口攝食量表(functional oral intake scale，F(xiàn)OIS)[13]評價病人的吞咽功能，將病人吞咽功能由低到高分為7個級別，級別越高吞咽功能越好。1級：不能經(jīng)口進(jìn)食；2級：依賴鼻飼進(jìn)食，最小量的嘗試進(jìn)食食物或液體；3級：依賴管飼進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物或液體；4級：完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物；5級：完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地的食物，但需要特殊的準(zhǔn)備或代償；6級：完全經(jīng)口進(jìn)食不需要特殊的準(zhǔn)備，但有特殊的食物限制；7級：完全經(jīng)口進(jìn)食，無任何限制。

1.2.3 基于FOIS量表分級的卒中急性期吞咽障礙管理流程 《神經(jīng)內(nèi)科卒中早期吞咽障礙篩查評估表》的前三部分內(nèi)容一般由責(zé)任護(hù)士完成，如有異?；蚝Y查進(jìn)入第四部分則吞咽專科護(hù)士介入。如所有新入院病人在入院后第1次進(jìn)食進(jìn)飲前(2 h內(nèi))由?？曝?zé)任護(hù)士運(yùn)用篩查評估表進(jìn)行腦卒中吞咽障礙篩查評估，如整體情況評估或反復(fù)唾液吞咽試驗異常即需匯報吞咽?？谱o(hù)士進(jìn)行復(fù)評，由?？谱o(hù)士確認(rèn)后報告床位醫(yī)生，遵醫(yī)囑予留置胃管或腸管，予管飼，并請營養(yǎng)師及語言治療師會診予協(xié)作診治。如洼田飲水試驗為Ⅰa級，指導(dǎo)病人正常經(jīng)口進(jìn)食或按疾病治療要求飲食，分級在Ⅰb～Ⅴ級的病人，則通知吞咽專科護(hù)士，由專科護(hù)士進(jìn)一步利用V-VST對病人進(jìn)行吞咽及進(jìn)食情況的評估(24 h內(nèi))，并采用FOIS量表對病人吞咽功能進(jìn)行分級評定，并與多學(xué)科團(tuán)隊成員根據(jù)評定結(jié)果共同確定病人營養(yǎng)方式、康復(fù)模式等：①1～3級，報告床位醫(yī)生，遵醫(yī)囑予留置胃管或腸管，予管飼營養(yǎng)，并請營養(yǎng)師協(xié)助制定營養(yǎng)支持方案，吞咽治療師會診明確病變部位及程度，進(jìn)行吞咽功能康復(fù)治療；?？曝?zé)任護(hù)士落實相關(guān)護(hù)理措施，?？谱o(hù)士定期跟進(jìn)協(xié)調(diào)各成員的工作；②4～6級，匯報床位醫(yī)生，通知責(zé)任護(hù)士，密切關(guān)注病情變化，由?？谱o(hù)士配合營養(yǎng)師根據(jù)吞咽治療師制定的食物形態(tài)和液體稠度制定病人飲食，并由其指導(dǎo)病人及家屬如何進(jìn)行治療性經(jīng)口進(jìn)食，包括進(jìn)餐環(huán)境、進(jìn)食餐具的準(zhǔn)備、食物的制備、進(jìn)食順序、進(jìn)食體位與姿勢、進(jìn)食一口量、進(jìn)食速度等，并進(jìn)行基本的吞咽功能訓(xùn)練等，指導(dǎo)病人及家屬辨別誤吸的臨床表現(xiàn)及緊急處理等；③7級，病人正常經(jīng)口進(jìn)食，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人的病情、既往飲食喜好并結(jié)合卒中二級預(yù)防理念指導(dǎo)病人注意營養(yǎng)均衡，選擇低鹽、低脂、富含纖維素、維生素等易消化食物。并由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)督促并保持吞咽障礙病人口腔清潔衛(wèi)生。

1.2.4 吞咽?？谱o(hù)士主導(dǎo)的MDT團(tuán)隊運(yùn)行管理模式 吞咽?？谱o(hù)士每周2次跟隨床位醫(yī)師查房，每日早晚兩次對科內(nèi)吞咽障礙病人進(jìn)行護(hù)理查房，掌握病人整體病情及吞咽功能情況，有變化時及時與團(tuán)隊成員溝通。①吞咽功能評定分級在4～6級病人與床位醫(yī)師協(xié)調(diào)病人吞咽功能評估、治療干預(yù)措施，吞咽功能分級在1～3級病人與吞咽治療師協(xié)調(diào)落實病房康復(fù)護(hù)理相關(guān)干預(yù)措施；②檢查責(zé)任護(hù)士吞咽障礙干預(yù)護(hù)理措施落實情況；③每周定期對吞咽障礙病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估，及時與床位醫(yī)師及營養(yǎng)師協(xié)調(diào)；④及時關(guān)注病人情緒變化，發(fā)現(xiàn)問題及時與心理咨詢師進(jìn)行聯(lián)系。

1.2.5 溝通與協(xié)作 為加強(qiáng)團(tuán)隊成員間的有效溝通，組建吞咽管理微信群，及時反饋病人病情變化，調(diào)整病人治療方案等。每月月初由科主任或護(hù)士長組織MDT團(tuán)隊成員進(jìn)行上月工作情況交流，幫助協(xié)調(diào)處理各部門之間關(guān)系，必要時梳理調(diào)整工作流程；并通過交流會進(jìn)行案例討論、分享，更新知識，以改進(jìn)現(xiàn)有工作。

1.3 質(zhì)量控制 通過與吞咽康復(fù)治療師協(xié)作并參考相關(guān)文獻(xiàn)資料[14]制定卒中吞咽障礙管理護(hù)理工作手冊，以規(guī)范和指導(dǎo)卒中急性期吞咽障礙篩查及管理工作。主要內(nèi)容包括吞咽、吞咽障礙的概念、癥狀、并發(fā)癥、卒中病人早期吞咽障礙篩查與評估的目的意義、篩查時機(jī)、篩查與評估工具、結(jié)果的判讀及干預(yù)、護(hù)理流程、護(hù)理書寫記錄要求等。制定卒中吞咽障礙管理相關(guān)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，如吞咽障礙篩查與評估操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)，反復(fù)唾液吞咽試驗、洼田飲水試驗、容積-黏度測試等操作流程及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。采用神經(jīng)內(nèi)科專科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量控制分析：將“卒中后入院首次進(jìn)食進(jìn)飲前吞咽障礙篩查評估率”“吞咽功能篩查評估正確率”“吞咽障礙病人經(jīng)口安全進(jìn)食落實正確率”等設(shè)為?？谱o(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，由吞咽?？谱o(hù)士擔(dān)任質(zhì)量控制員，指定專人每日收集相關(guān)數(shù)據(jù)，每月進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總統(tǒng)計分析，將存在的問題及時進(jìn)行討論分析并提出有效整改措施并組織落實、追蹤。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 腦卒中病人吞咽障礙風(fēng)險篩查評估率 對照組急性期腦卒中病人由?？曝?zé)任護(hù)士在入院后首次進(jìn)食進(jìn)飲前(24 h內(nèi))前進(jìn)行改良洼田飲水試驗，發(fā)現(xiàn)有吞咽障礙風(fēng)險的病人請康復(fù)治療師介入?yún)⑴c評估；觀察組入院后首次進(jìn)食進(jìn)飲前(24 h內(nèi))由專科責(zé)任護(hù)士及吞咽?？谱o(hù)士依托《神經(jīng)內(nèi)科卒中早期吞咽障礙篩查評估表》完成吞咽障礙風(fēng)險篩查評估，比較兩組統(tǒng)計周期內(nèi)急性腦卒中病人入院后首次進(jìn)食進(jìn)飲前(24 h內(nèi))吞咽障礙風(fēng)險篩查評估率。

1.4.2 吞咽功能療效改善評價 比較兩組病人入院24 h內(nèi)和干預(yù)后14 d吞咽功能改善情況。吞咽功能程度判斷采用FOIS量表進(jìn)行吞咽功能分級評定。療效判定：①顯效——吞咽功能接近正?；蚋深A(yù)后提高3級；②有效——吞咽障礙明顯改善或提高1～2級；③無效——吞咽障礙改善不明顯，干預(yù)前后無明顯變化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 吸入性肺炎發(fā)生率 比較兩組病人住院期間吸入性肺炎的發(fā)生情況。吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]：①有明顯的誤吸史；②聽診雙肺聞及濕啰音；③血常規(guī)檢查示：外周血白細(xì)胞>11×109/L，中性粒細(xì)胞>70%；④肺部CT或胸部X線片提示肺部有散在不規(guī)則片狀陰影，邊緣模糊。

1.4.4 留置胃管率 比較兩組病人留置胃管率。統(tǒng)計周期內(nèi)留置胃管病人數(shù)與急性腦卒中伴吞咽障礙的總?cè)藬?shù)的比值。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦卒中病人吞咽障礙風(fēng)險篩查評估率 觀察組入院后首次進(jìn)食進(jìn)飲前吞咽障礙風(fēng)險篩查評估率為85.47%，顯著高于對照組51.56%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 兩組病人吞咽功能療效改善情況 干預(yù)后14 d，觀察組病人吞咽功能改善總有效率明顯高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人吞咽功能療效改善情況比較

2.3 兩組病人吸入性肺炎發(fā)生情況比較 住院期間觀察組病人發(fā)生2例吸入性肺炎，對照組發(fā)生8例吸入性肺炎，觀察組吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組病人胃管留置率情況比較 觀察組病人胃管留置17例，對照組胃管留置27例，觀察組胃管留置發(fā)生率明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組病人吸入性肺炎、留置胃管發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

腦卒中是世界范圍內(nèi)致殘率、致死率最高的疾病之一[16]。吞咽障礙是卒中后最為常見的臨床并發(fā)癥之一，其發(fā)生不僅可以導(dǎo)致病人誤吸、肺炎、脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)障礙的發(fā)生，而且明顯增加了病人死亡和不良預(yù)后的風(fēng)險[4]。早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)能改善病人預(yù)后，但目前尚無公認(rèn)的腦卒中后吞咽障礙篩查工具及干預(yù)方法。

3.1 吞咽?？谱o(hù)士主導(dǎo)的MDT在卒中急性期吞咽障礙規(guī)范化管理應(yīng)用中的可行性 《中國卒中病人營養(yǎng)管理的專家共識》(2013年版)中明確指出卒中病人在進(jìn)食或飲水前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行吞咽障礙篩查(A類推薦，1a級證據(jù))，篩查結(jié)果異常的病人應(yīng)由受過培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)一步全面評估(B類推薦，2a級證據(jù))[17]，吞咽障礙的評估應(yīng)在篩查結(jié)果異常后24 h內(nèi)盡快進(jìn)行[4]。本研究對照組由護(hù)士在入院后第一次進(jìn)食和飲水前用改良洼田飲水試驗進(jìn)行吞咽障礙風(fēng)險篩查，有風(fēng)險病人再由言語治療師進(jìn)一步評估，但由于人員配置、工作流程等問題，篩查異常的病人24 h內(nèi)能得到吞咽評估的病人僅為51.56%，吞咽專科護(hù)士的加入有效彌補(bǔ)并完善了這一流程的銜接。專科護(hù)士是指完成相關(guān)教育課程并通過考核，在某一特定?？祁I(lǐng)域具有熟練護(hù)理技術(shù)和豐富知識的專家型臨床護(hù)士[18]，我院吞咽?？谱o(hù)士本身具有神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)護(hù)理工作20年以上背景，并通過中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會吞咽障礙康復(fù)專業(yè)委員會組織的吞咽?？谱o(hù)士相關(guān)教育課程的培訓(xùn)及考核，具有吞咽相關(guān)領(lǐng)域理論知識及技能，并取得相應(yīng)資質(zhì)。本研究結(jié)果顯示由于吞咽?？谱o(hù)士的早期介入和參與，急性腦卒中病人入院后首次進(jìn)食進(jìn)飲前(24 h內(nèi))吞咽障礙風(fēng)險篩查評估率由干預(yù)前的51.56%提升至85.47%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。護(hù)士早期、準(zhǔn)確識別吞咽障礙病人，能有效縮短語言治療師進(jìn)一步專業(yè)評估的時間，利于康復(fù)師、營養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊成員盡早對病人進(jìn)行治療和干預(yù)[5-6]。具有廣博的知識、熟練的操作能力、獨(dú)立思考能力的護(hù)士成了各領(lǐng)域的護(hù)理專家，開始逐漸獨(dú)立為人們提供護(hù)理服務(wù).為護(hù)士主導(dǎo)服務(wù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)[19]，本研究也顯示在神經(jīng)內(nèi)科開展由吞咽專科護(hù)士主導(dǎo)的MDT實行卒中急性期吞咽障礙的規(guī)范化管理是完全可行的。

3.2 ?？谱o(hù)士主導(dǎo)的MDT對卒中早期吞咽障礙規(guī)范化管理的有效性 吞咽障礙病人的管理是多學(xué)科共同參與的臨床管理過程[4]，管理內(nèi)容涉及病人病情評估、康復(fù)指導(dǎo)、營養(yǎng)支持、心理社會支持等多方面。盡管臨床醫(yī)生已經(jīng)意識到在腦卒中早期吞咽障礙評價與管理的重要性，但常由于臨床工作量較大，與病人及時交流的時間較少，不能及時指導(dǎo)病人及家屬預(yù)防卒中后吸入性肺炎，而專業(yè)的言語治療師、物理治療師非常缺乏，很難全面關(guān)注吞咽障礙病人并做好追蹤，無法保證康復(fù)鍛煉效果的延續(xù)性。而護(hù)士與病人接觸時間長，是最容易觀察并發(fā)現(xiàn)病人病情變化的群體，但缺乏吞咽相關(guān)知識與技能，吞咽專科護(hù)士的加入填補(bǔ)了這一領(lǐng)域的空白。有研究顯示，對吞咽障礙病人進(jìn)行早期評估和分級管理不僅能改善病人的吞咽功能和營養(yǎng)狀況，而且能降低病人誤吸的風(fēng)險、提高病人的康復(fù)效果，進(jìn)而提高病人的生存質(zhì)量[20]。本研究由?？谱o(hù)士主導(dǎo)的MDT對早期腦卒中病人進(jìn)行吞咽障礙風(fēng)險篩查及吞咽功能的評估，根據(jù)FOIS量表將病人的吞咽功能進(jìn)行嚴(yán)重程度分級，并根據(jù)病人不同的吞咽功能分級及評估結(jié)果給予個性化的處理措施，同時?？谱o(hù)士每周2次跟隨床位醫(yī)師查房，每日早晚2次對科內(nèi)吞咽障礙病人進(jìn)行護(hù)理查房，掌握病人整體病情及吞咽功能情況，發(fā)現(xiàn)問題及時和團(tuán)隊其他成員進(jìn)行溝通，實時根據(jù)病人吞咽功能和食物攝取情況調(diào)整吞咽障礙康復(fù)管理策略，有效提高了病人的康復(fù)效果。結(jié)果顯示，觀察組康復(fù)有效率為80.39%，對照組為59.61%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時由于精準(zhǔn)的評估及個性化措施的落實，降低了并發(fā)癥及留置胃管率。觀察組胃管留置率為33.33%，對照組為51.92%；觀察組吸入性肺炎發(fā)生率為3.92%，對照組為15.38%，以上兩項指標(biāo)比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組2例發(fā)生吸入性肺炎原因分析主要是病人及家屬對專科護(hù)士給予的飲食安全指導(dǎo)未嚴(yán)格執(zhí)行所致，這也對我們的健康教育指導(dǎo)的有效性落實提出了更高的要求。胃管留置率的降低有效提高了病人舒適度及生活質(zhì)量，可間接提高病人滿意度。因此，通過吞咽專科護(hù)士主導(dǎo)的MDT對急性期腦卒中吞咽障礙病人實施的吞咽障礙分級管理干預(yù)后，對減少病人并發(fā)癥和改善吞咽功能是有效的。

3.3 《神經(jīng)內(nèi)科卒中早期吞咽障礙篩查評估表》制定的科學(xué)性及有效性 目前，臨床上吞咽障礙診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”為吞咽造影(VFSS)軟管喉內(nèi)鏡吞咽功能檢查(FEES)[21]，但由于此類方法屬于有創(chuàng)檢查，需要專業(yè)設(shè)備以及專業(yè)技術(shù)人員和病人的配合，因此在臨床使用中受到限制，尤其對于急性期腦卒中病人更是如此，甚至?xí)虼硕诱`誤吸的診斷[8]。目前臨床上用于腦卒中病人床旁吞咽障礙篩查工具種類繁多，但缺乏公認(rèn)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[4,12]。為了快速有效地提高腦卒中早期吞咽障礙篩查率并縮短篩查時間，我們通過查閱文獻(xiàn)[4,8,14]，考慮到吞咽障礙篩查工具的敏感性和特異度，并結(jié)合科室既往工作情況，聯(lián)合運(yùn)用病人整體情況評估、反復(fù)唾液吞咽試驗、洼田飲水試驗、V-VST、FOIS量表制定了由護(hù)士使用的《神經(jīng)內(nèi)科卒中早期吞咽障礙篩查評估表》及篩查評估流程。量表共分為5個部分，前兩部分以是非判斷法，通過才能進(jìn)行下一部分的操作，并要求在飲水試驗前要求先進(jìn)行少量飲水試驗，通過后才能進(jìn)行30 mL水試驗。考慮到科室人員工作量及受培訓(xùn)情況，前三部分的操作由?？曝?zé)任護(hù)士完成，要求在病人入院后首次進(jìn)食進(jìn)飲前(一般2 h以內(nèi))完成，有問題再由?？谱o(hù)士進(jìn)行后續(xù)部分的評估操作(24 h內(nèi))，這在一定程度上保證了篩查的質(zhì)量，并縮短篩查時間及提高了篩查率，本研究顯示吞咽障礙風(fēng)險篩查評估率由干預(yù)前的51.56%提升至85.47%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。同時循序漸進(jìn)式評估流程也保證了病人安全，本研究未發(fā)生一例因吞咽障礙篩查評估導(dǎo)致的誤吸等不良事件發(fā)生。而兩組吞咽障礙改善情況比較、吸入性肺炎的發(fā)生率比較等也從側(cè)面反映了神經(jīng)內(nèi)科卒中早期吞咽障礙篩查評估表在卒中早期吞咽障礙規(guī)范化管理應(yīng)用中的有效性及科學(xué)性；與鄭曉娜等[22]推薦制定多量表聯(lián)合應(yīng)用對病人實施個體化篩查方案的研究結(jié)果是一致的。

3.4 ?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊的運(yùn)作促進(jìn)了護(hù)理專業(yè)化發(fā)展 隨著MDT的引進(jìn)及廣泛推廣，?？谱o(hù)士參與MDT越來越多，且專科護(hù)士在MDT中發(fā)揮的作用越來越得到認(rèn)可[23]。在?？谱o(hù)士主導(dǎo)的卒中急性期吞咽障礙多學(xué)科團(tuán)隊的成功建立、運(yùn)行及原卒中早期康復(fù)亞專業(yè)護(hù)理小組基礎(chǔ)上，成立卒中早期吞咽障礙規(guī)范化管理亞專業(yè)護(hù)理小組，組織修訂神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)護(hù)理常規(guī)、工作制度、操作流程、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)等并組織科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)；制定吞咽障礙康復(fù)護(hù)理宣傳手冊、短視頻；開展吞咽障礙護(hù)理門診拓展卒中吞咽障礙病人出院后的延續(xù)護(hù)理，使出院后的病人還能得到專業(yè)的護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)。該模式的運(yùn)行在提升神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士的吞咽障礙管理專業(yè)能力的同時，其他相關(guān)專業(yè)能力也得到了提高，工作開展以來，護(hù)理團(tuán)隊申報成功院級課題1項、發(fā)表專業(yè)學(xué)術(shù)論文2篇、發(fā)明實用新型專利2項。因此，?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊的運(yùn)行也促進(jìn)了臨床護(hù)理與醫(yī)學(xué)科學(xué)的同步發(fā)展，推動和促進(jìn)了護(hù)理專業(yè)的整體發(fā)展。

3 小結(jié)

目前，護(hù)理作為一級學(xué)科，其專業(yè)化、?？苹l(fā)展策略是許多國家臨床護(hù)理實踐發(fā)展的方向，具備某一領(lǐng)域?qū)I(yè)理論知識及操作技能的?？谱o(hù)士，為護(hù)士主導(dǎo)服務(wù)模式的出現(xiàn)創(chuàng)造了基本的條件。本研究結(jié)果也顯示由吞咽?？谱o(hù)士主導(dǎo)的卒中急性期吞咽障礙規(guī)范化管理多學(xué)科團(tuán)隊的運(yùn)行模式的實踐，有效彌補(bǔ)了臨床吞咽康復(fù)治療師短缺的問題，有利于改善卒中早期吞咽障礙病人的臨床結(jié)局，同時也擴(kuò)大了?？谱o(hù)士的工作實踐范圍并豐富了團(tuán)隊協(xié)作工作模式。