血管內(nèi)成形術(shù)治療癥狀性非急性期顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的臨床療效

文立利，王森，唐曉宇，吳琪，周龍江，周曉明，張鑫

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞是導(dǎo)致缺血性卒中的重要原因之一。急性期顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄閉塞的血管內(nèi)治療目前已經(jīng)取得廣泛共識[1]，但是對于癥狀性非急性期顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞的治療，仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。癥狀性非急性期的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者，即使經(jīng)過強(qiáng)化藥物治療后仍有較高的年卒中率[2-4]。隨著神經(jīng)介入技術(shù)和器械的發(fā)展，血管內(nèi)成形術(shù)治療癥狀性非急性期顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞成為臨床研究的熱點(diǎn)之一，但其臨床療效尚不明確。本研究回顧性分析2016年7月—2020年6月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科采用血管內(nèi)成形術(shù)治療的44例癥狀性非急性期顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞患者，探討血管內(nèi)成形術(shù)的有效性及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入44例患者，其中男30例(68.2%)，女14例(31.8%)；年齡43～74歲，平均年齡(57±9.8)歲；既往病史高血壓33例(75%)，糖尿病9例(20.5%)，高血脂2例(4.5%)，腦梗死23例(52.2%)；30例(68.2%)患者表現(xiàn)為一側(cè)肢體無力麻木、口角歪斜或言語不清，8例(18.2%)表現(xiàn)為頭暈，5例(11.4%)表現(xiàn)為眩暈、視物旋轉(zhuǎn)或行走不穩(wěn)，1例(2.3%)表現(xiàn)為一過性暈厥。DSA檢查提示，44例患者共45處顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，包括頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄3例，閉塞3例，大腦中動(dòng)脈M1段狹窄18例，閉塞 7例，基底動(dòng)脈狹窄7例，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄7例。35處狹窄中33處(94.3%)狹窄≥70%。41例患者入院采用改良Rankin評分(modified Rankin Scale，mRS)≤2分(93.2%)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性腦梗死≥2周；(2)狹窄和閉塞責(zé)任血管導(dǎo)致的缺血癥狀如短暫性腦缺血發(fā)作、頭暈和走路不穩(wěn)等，經(jīng)藥物保守治療無效或癥狀反復(fù)發(fā)作；(3)CT灌注檢查證實(shí)存在灌注異常(rCBF下降或基本正常、MTT相差3 s[5]及TTP相差4 s[6])；(4)DSA證實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄大于50%以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱內(nèi)出血；(2)大面積腦梗死(大于同側(cè)中動(dòng)脈供血區(qū)1/3)；(3)MR高分辨成像提示血管炎、煙霧病和夾層等性質(zhì)病變。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前3～5 d均接受雙聯(lián)抗血小板(阿司匹林100 mg/Qd+氯吡格雷75 mg/Qd)及他汀類藥物治療，并行血栓彈力圖檢查。若存在阿司匹林抵抗，則更換為西洛他唑(200 mg/Bid)；若存在氯吡格雷抵抗，則更換為替格瑞洛(90 mg/bid)。所有患者均于氣管插管全麻下進(jìn)行血管內(nèi)治療。采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入6F動(dòng)脈鞘后，全身肝素化(肝素首次劑量為體質(zhì)量的2/3 mg，1 h后追加首劑的半量，2 h后追加第2次的半量，3 h后追加 10 mg并維持此劑量至術(shù)畢)，選擇病變血管合適的工作角度造影并測量狹窄或閉塞段前后正常血管的直徑。

表1 患者的基本人口學(xué)和臨床特征

微導(dǎo)絲(Synchro 0.014或Traxcess 0.014)在微導(dǎo)管(Headway 17、Echelon-10或Prowler Selectplus)支撐下小心通過狹窄段，或在閉塞段近端小心探尋血管真腔后微導(dǎo)絲穿越閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)端，微導(dǎo)管沿微導(dǎo)絲跟進(jìn)并越過狹窄或閉塞段，手推造影確定微導(dǎo)管位于血管真腔內(nèi)。通過交換技術(shù)置入Synchro 0.014 inch×300 cm微導(dǎo)絲后使用Gateway球囊緩慢擴(kuò)張(球囊直徑選擇正常血管直徑的80%)。對于完全閉塞的血管，一般使用1.5 mm×9 mm的Gateway球囊進(jìn)行緩慢預(yù)擴(kuò)，然后再更換為正常血管直徑80%的球囊再次擴(kuò)張。擴(kuò)張后造影評估狹窄或閉塞段血管開通情況。若局部殘留狹窄較重，可以行再次擴(kuò)張或者更換直徑較大的Gateway球囊再次擴(kuò)張。擴(kuò)張完成后行造影檢查以及DynaCT檢查，若造影未見靜脈早顯及CT無出血，則同期植入支架。否則只行單純球囊擴(kuò)張術(shù)。植入的支架根據(jù)血管直徑大小和術(shù)者習(xí)慣選用Enterprise或Solitaire支架。支架植入后造影，并根據(jù)改良腦梗死溶栓分級(modified Thrombolysis in Cerebral Infarction Score,mTICI)分級判斷開通后腦血流情況，mTICI 2b-3級定義為有效再通。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)中血管再通后將患者血壓降至術(shù)前基礎(chǔ)血壓的80%，并在術(shù)后3 d內(nèi)逐漸將血壓恢復(fù)至基礎(chǔ)血壓水平。手術(shù)結(jié)束后再次行DynaCT檢查觀察顱內(nèi)有無出血或造影劑增強(qiáng)點(diǎn)征。無出血患者術(shù)后繼續(xù)行雙聯(lián)抗血小板治療，維持3個(gè)月后改為阿司匹林長期口服。對于術(shù)中或術(shù)后出血患者，停用抗血小板治療，根據(jù)影像學(xué)復(fù)查血腫增加情況決定是否行腦室引流或顱內(nèi)血腫清除術(shù)。術(shù)后存在缺血癥狀的患者，CT檢查排除出血后給予替羅非班(靜脈推注6 μg/kg，靜脈泵維持0.1 μg·kg-1·min-1)治療。

1.4 隨訪 術(shù)后6個(gè)月隨訪所有患者并記錄有無卒中復(fù)發(fā)癥狀。采用mRS評分評估患者功能狀態(tài)，mRS評分0～2定義為預(yù)后良好。采用DSA、CTA或MRA評估患者血管通暢情況以及有無再狹窄。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)成功率 44例患者共進(jìn)行45次血管內(nèi)成形術(shù)，技術(shù)上均成功，無一例失敗。44次手術(shù)同期行球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)(圖1、圖2)，1例單純球囊擴(kuò)張后造影發(fā)現(xiàn)靜脈早顯明顯，給予二期支架植入。45次手術(shù)中，44次達(dá)到mTICI 3級血流，1次達(dá)到mTICI 2b級血流。見表2。

主訴“反復(fù)右下肢乏力20 d”； A:CTA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈起始部閉塞； B、C：DSA是大腦中動(dòng)脈起始部閉塞，造影晚期可見M2分支顯影； D：微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管小心通過閉塞段到達(dá)M2分支； E:微導(dǎo)管造影提示微導(dǎo)管位于血管真腔內(nèi)，遠(yuǎn)端血管通暢； F：1.5 mm×9 mm球囊擴(kuò)張緩慢擴(kuò)張閉塞段，造影提示血管通暢，mTICI 3級； G：同期植入一枚4.5 mm×22 mm Enterprise支架； H：半年后造影復(fù)查提示大腦中動(dòng)脈血流通暢，未見狹窄圖1 74歲女性患者CTA及DSA檢查結(jié)果

主訴“頭暈半年伴加重1個(gè)月”； A、B：DSA正側(cè)位造影提示椎基底動(dòng)脈近全閉塞； C、D：微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管小心通過近全閉塞段到達(dá)基底動(dòng)脈中段，微導(dǎo)管手推造影提示基底動(dòng)脈中上段血管未見嚴(yán)重狹窄，中段局部擴(kuò)張； E、F：交換3米微導(dǎo)絲，從1.5 mm×9 mm球囊開始擴(kuò)張狹窄段后繼續(xù)更換2 mm×9 mm球囊繼續(xù)擴(kuò)張狹窄段； G、H：造影提示椎基底動(dòng)脈狹窄緩解，血流mTICI 3級，同期植入一枚Enterprise支架； I-J：半年后DSA復(fù)查提示椎基底動(dòng)脈未見狹窄，血流mTICI 3級圖2 66歲男性患者DSA檢查結(jié)果

2.2 臨床結(jié)果及并發(fā)癥 圍手術(shù)期發(fā)生出血4例(1例術(shù)中交換導(dǎo)絲在M3段可能穿破血管，術(shù)后CT提示少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者無任何癥狀；1例發(fā)生原額葉梗死區(qū)出血，保守治療；1例發(fā)生基底節(jié)區(qū)高灌注出血保守治療；1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)靜脈早顯，術(shù)后出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)大量出血導(dǎo)致腦疝)。3例患者出現(xiàn)圍手術(shù)期缺血性事件(1例表現(xiàn)為言語不清，給予替羅非班治療好轉(zhuǎn)；2例MRI檢查發(fā)現(xiàn)新梗死灶但患者無癥狀)。4例(9.1%)患者出院時(shí)mRS較入院時(shí)變差，其中1例腦疝死亡。見表2。

表2 手術(shù)結(jié)果

2.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后6個(gè)月共37例(84.1%)進(jìn)行了臨床隨訪，35例(94.6%)表現(xiàn)為預(yù)后良好，1例患者因再狹窄出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)事件。31例(70.1%)患者在6個(gè)月內(nèi)行影像學(xué)復(fù)查，28例(90.3%)患者血管通暢，未見明顯狹窄或閉塞。1例(3.2%)出現(xiàn)輕度狹窄未手術(shù)干預(yù)，2例(6.4%)出現(xiàn)重度狹窄均給予再次血管內(nèi)成形術(shù)。見表3。

表3 出院及隨訪結(jié)果

3 討 論

本研究的血管內(nèi)成形術(shù)治療癥狀性非急性期顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的圍手術(shù)期出血和缺血并發(fā)癥總發(fā)生率為15.6%，致死致殘率為6.7%，手術(shù)技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥為2.2%，低于SAMMPRIS試驗(yàn)結(jié)果[2]。術(shù)后6個(gè)月的卒中復(fù)發(fā)率為2.7%，低于WASID研究結(jié)果[7]，而mRS≤2分的患者占比達(dá)94.6%。國內(nèi)的一些研究也顯示，血管內(nèi)成形術(shù)治療癥狀性非急性期顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞具有較高的手術(shù)成功率和較低的并發(fā)癥[8-11]。本研究認(rèn)為這種結(jié)果可以歸結(jié)于以下幾個(gè)因素：(1)手術(shù)技術(shù)：術(shù)者的手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)是決定手術(shù)成功與否以及并發(fā)癥最重要的因素。SAMMPRIS研究中，手術(shù)者操作導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于國內(nèi)的一些研究。其研究中心的入選僅需要手術(shù)者具備過去一年10例顱內(nèi)支架手術(shù)操作。而研究表明，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低[12]。本研究中手術(shù)者均具備150臺/年支架植入經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)操作并發(fā)癥更低；(2)患者的評估與篩選：①患者原則上mRS≤2分，預(yù)期壽命>2年；②有責(zé)任血管相關(guān)的缺血癥狀或腦梗死證據(jù)，且腦梗死時(shí)間大于2周以上；③CTP有腦灌注不足的證據(jù)；④責(zé)任病變考慮動(dòng)脈粥樣硬化性質(zhì)，且排除血管炎、夾層和煙霧病等；(3)合理的手術(shù)策略：所有患者在球囊擴(kuò)張后支架植入前均常規(guī)行DynaCT檢查。術(shù)中球囊擴(kuò)張后造影發(fā)現(xiàn)靜脈早顯征象或CT檢查提示可能出血，應(yīng)避免同期支架植入而僅行單純球囊擴(kuò)張治療；(4)嚴(yán)格的圍手術(shù)期的血壓管理和鎮(zhèn)靜治療，防止術(shù)后再灌注出血。

隨著人口老齡化的進(jìn)展，腦卒中特別是缺血性腦卒中的發(fā)病率逐漸增加[13]。動(dòng)脈粥樣硬化引起的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞是亞裔人群缺血性卒中的主要原因。2014年中國癥狀性顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄與閉塞研究結(jié)果顯示，中國缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者中顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率為46.6%[4]。而對于顱內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞的患者，1年后卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)7.27%，若合并多個(gè)危險(xiǎn)因素，年卒中復(fù)發(fā)率甚至高達(dá)19.05%[4]。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞增加卒中風(fēng)險(xiǎn)的主要機(jī)制包括：(1)狹窄或閉塞處的血栓或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落導(dǎo)致的栓塞；(2)腦低灌注導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作或分水嶺梗死[14-15]。此外，長期腦低灌注引起的慢性腦缺血也可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙和血管性癡呆[16- 17]。

對于癥狀性非急性期顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄或閉塞，選擇藥物治療還是手術(shù)治療一直存在爭議[18]?？寡“逅幬锫?lián)合危險(xiǎn)因素控制是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞所致缺血性卒中患者的主要藥物治療方案[19]。然而WASID研究顯示患者缺血性卒中的兩年發(fā)生率仍高達(dá)19.7%[3]。SAMMPRIS研究也顯示，即使經(jīng)過積極的雙聯(lián)抗血小板藥物以及危險(xiǎn)因素控制后，其30 d內(nèi)的卒中或死亡率為5.8%，1年的主要重點(diǎn)事件為12.2%[2]。另一項(xiàng)研究顯示藥物保守治療的兩年內(nèi)任何卒中的發(fā)生率高達(dá)26.9%，嚴(yán)重卒中發(fā)生率為4.8%[20]。因此，對于癥狀性非急性期顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者，藥物治療效果不理想，積極的手術(shù)干預(yù)可能使患者獲益，包括顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)和血管內(nèi)成形術(shù)。然而最佳的手術(shù)方式也存在爭議。2011年P(guān)owers等[20]報(bào)道的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)研究，結(jié)果并未證明顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)并沒有使患者獲益；同樣的結(jié)果也被其他作者的研究證實(shí)[21]。

盡管SAMMPRIS和VISSIT實(shí)驗(yàn)結(jié)果并不支持血管內(nèi)成形術(shù)應(yīng)用于這部分患者[2,22]，但隨著神經(jīng)介入器械及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，許多臨床研究發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)成形術(shù)對于特定的患者仍具有潛在的獲益[18,23]。一項(xiàng)關(guān)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的支架成形術(shù)治療效果的回顧性多中心研究顯示，血管內(nèi)成形術(shù)30 d內(nèi)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為6.1%，遠(yuǎn)低于SAMMPRIS研究[8]。國內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究顯示血管內(nèi)治療對于狹窄率≥70%的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的技術(shù)成功率在99%以上，而30 d終點(diǎn)事件的發(fā)生率約6.7%～9.09%[9-11,24]。而對于癥狀性非急性期顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的患者，多個(gè)臨床研究顯示血管內(nèi)成形術(shù)有效開通率在85.7%～100%，而30 d預(yù)后良好率約80%～94%[25-27]。本研究結(jié)果顯示，對于癥狀性非急性期顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者，手術(shù)技術(shù)成功率為100%，手術(shù)技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥為2.2%。術(shù)后6個(gè)月的卒中復(fù)發(fā)率為2.7%，預(yù)后良好的患者比例為94.6%。這些結(jié)果均提示，對于癥狀性非急性期的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞患者，血管內(nèi)治療是可行有效的。

血管內(nèi)成形術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥主要包括術(shù)中導(dǎo)絲刺破血管出血，球囊擴(kuò)張過程中穿支撕裂出血，術(shù)后高灌注出血，支架內(nèi)血栓、穿支閉塞或斑塊脫落梗死等[25-29]。本研究中發(fā)生出血事件4例，一例為術(shù)中交換導(dǎo)絲在大腦中動(dòng)脈M3段刺破血管，放置支架后即刻CT顯示少量出血但患者無任何癥狀；一例為原梗死區(qū)出血，保守治療后恢復(fù)良好；其余兩例為術(shù)后高灌注出血，預(yù)后均不良。因此，如何降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，進(jìn)一步提高血管內(nèi)治療的安全性和有效性是未來研究的重點(diǎn)。

綜上所述，對于癥狀性非急性期顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和閉塞，血管內(nèi)成形術(shù)是安全、有效的方法，但必須嚴(yán)格評估與篩選合適患者且由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。本研究為回顧性研究，病例為單中心、小樣本，且隨訪時(shí)間較短，后期仍需要多中心的臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證血管內(nèi)成形術(shù)的安全與有效性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。