知覺壓力對(duì)男軍人失眠嚴(yán)重程度的影響：抑郁的中介和正念的調(diào)節(jié)作用

徐曉曉，李 威, 劉 溢, 許 辰，李 敏

400038 重慶，陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))：醫(yī)學(xué)心理系基礎(chǔ)心理學(xué)教研室1，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)員一大隊(duì)2，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)員四大隊(duì)3，醫(yī)學(xué)心理系軍事心理學(xué)教研室4

知覺壓力是個(gè)體對(duì)內(nèi)外部壓力事件的主觀感受，可以改變?nèi)说恼J(rèn)知功能，導(dǎo)致身心緊張、慌亂煩躁或行為失控等一系列后果[1]。以往有關(guān)知覺壓力對(duì)睡眠影響的研究多集中于學(xué)生群體，發(fā)現(xiàn)知覺壓力對(duì)睡眠質(zhì)量有顯著的負(fù)向預(yù)測(cè)作用[1-2]。軍人作為一個(gè)特殊群體，由于其職業(yè)任務(wù)的高應(yīng)激、高強(qiáng)度、高危險(xiǎn)性，知覺壓力可能對(duì)其睡眠產(chǎn)生不良影響。例如，肖紅等[3]發(fā)現(xiàn)執(zhí)行大項(xiàng)任務(wù)官兵的知覺壓力水平越高，其睡眠問題越嚴(yán)重。知覺壓力不僅可以直接影響睡眠，還可以通過情緒反應(yīng)等中介變量來間接影響睡眠[4]。ZHAO等[5]對(duì)普通人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)焦慮在知覺壓力與睡眠質(zhì)量之間起中介作用。HARVEY[6]提出的失眠認(rèn)知模型顯示，抑郁會(huì)影響個(gè)體對(duì)壓力事件的選擇性注意和認(rèn)知偏差，當(dāng)個(gè)體檢測(cè)到睡眠相關(guān)的威脅或睡眠缺失后，會(huì)加重個(gè)體睡眠相關(guān)的負(fù)性認(rèn)知和錯(cuò)誤信念，最終導(dǎo)致失眠甚至形成睡眠障礙。最近一項(xiàng)針對(duì)大學(xué)生的研究也證實(shí)了抑郁對(duì)知覺壓力影響睡眠質(zhì)量的中介效應(yīng)[2]，但鮮有研究探討軍人群體中抑郁在知覺壓力影響睡眠中的作用。正念被認(rèn)為是一種非常流行的壓力管理方式，可以降低皮質(zhì)醇、血壓、C-反應(yīng)蛋白等壓力相關(guān)生理標(biāo)記[7]。研究顯示，正念作為一種保護(hù)因子，減少了知覺壓力對(duì)抑郁的影響[8]。此外，最近的元分析表明，正念干預(yù)可以有效降低失眠患者的知覺壓力、改善抑郁情緒、提高睡眠質(zhì)量[9]。本研究擬構(gòu)建一個(gè)有調(diào)節(jié)作用的中介模型，考察男性軍人知覺壓力對(duì)其失眠嚴(yán)重程度的影響，探討抑郁的中介以及正念的調(diào)節(jié)作用，以期為提升軍人群體睡眠質(zhì)量的干預(yù)提供實(shí)證支持與理論指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2021年3月，采用整群抽樣法對(duì)內(nèi)地陸軍某部男性軍人進(jìn)行問卷調(diào)查，排除伴有各類軀體疾病和心理疾病者。共發(fā)放問卷1 337份，收回有效問卷1 321份，有效回收率為98.80%。被試年齡18～48(24.75±5.03)歲，工作年限0.5～30.0(6.02±5.23)年，已婚292人(22.10%)、未婚1 029人(77.90%)，初中及以下為67人(5.07%)、高中為527人(39.89%)、大學(xué)為514人(38.91%)、研究生及以上為213人(16.12%)。本研究獲得陸軍軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020第019-02)。

1.2 研究工具

1.2.1 知覺壓力量表(Perceived Stress Scale, PSS) 采用楊廷忠等[10]修訂的PSS，該量表用于測(cè)量個(gè)體在過去1個(gè)月中知覺到的主觀壓力程度。量表由14個(gè)項(xiàng)目組成，采用1～5級(jí)計(jì)分法(1=從不、2=偶爾、3=有時(shí)、4=經(jīng)常、5=總是)，總分越高表示感知到的壓力越大。本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.80。

1.2.2 失眠嚴(yán)重程度量表(Insomnia Severity Index, ISI) 該量表由BASTIEN等[11]編制，用于評(píng)估2周內(nèi)個(gè)體主觀失眠的嚴(yán)重程度，得分越高提示失眠程度越重。該量表由7個(gè)條目構(gòu)成，每個(gè)條目評(píng)分為0～4級(jí)，總分范圍為0～28分，分為無顯著的失眠(0～7分)、亞失眠狀態(tài)(8～14分)、臨床失眠(15～21分)、嚴(yán)重失眠(>21分)。本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.93。

1.2.3 抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale, SDS) 采用王春芳等[12]修訂的用于評(píng)估個(gè)體抑郁相關(guān)癥狀水平的中文版SDS，該量表包含10個(gè)正性條目和10個(gè)負(fù)性條目，采用1～4級(jí)評(píng)分(1=從不、2=有時(shí)、3=經(jīng)常、4=總是)，總分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重。抑郁嚴(yán)重程度共分為4類：正常(<53分)、輕度抑郁(53～62分)、中度抑郁(63～72分)和重度抑郁(≥73分)。本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.88。

1.2.4 五因素正念量表(Five Facet Mindfulness Questionnaire, FFMQ) 采用鄧玉琴[13]修訂的中文版FFMQ。該量表共39個(gè)條目，包含觀察(observation)、描述(description)、有覺察地行動(dòng)(acting with awareness)、對(duì)內(nèi)心體驗(yàn)的不判斷(non-judgment of inner experience)和對(duì)內(nèi)心體驗(yàn)的不反應(yīng)(non-reactivity to inner experience)5個(gè)維度，采用1～5級(jí)評(píng)分(1=從不、2=很少、3=有時(shí)、4=經(jīng)常、5=總是)，總分和分量表得分越高分別代表總體正念水平和各維度水平越高。本研究中各分量表的Cronbach α系數(shù)為0.77、0.58、0.81、0.70、0.72。

1.3 數(shù)據(jù)采集和質(zhì)量控制

為保證調(diào)查的順利實(shí)施和研究質(zhì)量，研究開始前，對(duì)所有負(fù)責(zé)問卷施測(cè)的軍醫(yī)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，闡述量表填寫說明，確保指導(dǎo)語一致，對(duì)可能出現(xiàn)的問題統(tǒng)一解決辦法。施測(cè)過程中，研究對(duì)象在填寫問卷時(shí)若有理解困難，可給予不具引導(dǎo)性的中性解釋。問卷填寫完畢后以匿名形式當(dāng)場(chǎng)上交，由心理學(xué)專業(yè)人員對(duì)回收的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行共同方法偏差檢驗(yàn)、描述性統(tǒng)計(jì)分析，采用Pearson相關(guān)分析考察男性軍人各研究變量之間的相關(guān)性。使用HAYES[14]編制的PROCESS 3.3程序的模型4進(jìn)行抑郁的中介效應(yīng)分析，使用Bootstrap法對(duì)抑郁的中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)；使用模型8進(jìn)行正念的調(diào)節(jié)效應(yīng)分析，為了更清晰地說明正念在知覺壓力對(duì)失眠嚴(yán)重程度、抑郁影響過程中的調(diào)節(jié)作用，以正念得分正負(fù)1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(高正念水平為M+1SD、低正念水平為M-1SD)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行簡(jiǎn)單斜率分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差檢驗(yàn)

采用自我報(bào)告法收集數(shù)據(jù)，使用Harman單因素法來檢驗(yàn)共同方法偏差，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，第1個(gè)因子的解釋率為19.22%，小于40%的臨界標(biāo)準(zhǔn)，說明本研究不存在嚴(yán)重的共同方法偏差。

2.2 男性軍人知覺壓力、失眠嚴(yán)重程度、抑郁、正念量表得分及相關(guān)性分析

男性軍人各量表評(píng)分和Pearson相關(guān)分析結(jié)果見表1。知覺壓力與失眠嚴(yán)重程度顯著正相關(guān)(r=0.43，P<0.01)，抑郁與知覺壓力、失眠嚴(yán)重程度顯著正相關(guān)(r=0.70、0.42，P<0.01)，正念水平與知覺壓力、抑郁、失眠嚴(yán)重程度顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.39、-0.17、-0.39，P<0.01)。

表1 男性軍人知覺壓力、失眠嚴(yán)重程度、抑郁、正念量表得分及相關(guān)性分析 (n=1 321)

男性軍人失眠嚴(yán)重程度與抑郁的發(fā)生率：在失眠嚴(yán)重程度上，1 171人為無顯著的失眠(88.64%)，117人為亞失眠狀態(tài)(8.86%)，28人為臨床失眠(2.12%)，5人為嚴(yán)重失眠(0.38%)，即失眠的發(fā)生率為11.36%。在抑郁得分上，1 116人為正常(84.48%)，121人為輕度抑郁(9.16%)，81人為中度抑郁(6.13%)，3人為重度抑郁(0.23%)，即抑郁癥狀的發(fā)生率為15.52%。說明相關(guān)性分析的結(jié)果具有一定可靠性。

2.3 抑郁在男性軍人知覺壓力與失眠嚴(yán)重程度之間的中介作用

知覺壓力、失眠嚴(yán)重程度和抑郁得分兩兩之間均存在顯著相關(guān)，這符合進(jìn)一步對(duì)知覺壓力和失眠嚴(yán)重程度進(jìn)行中介效應(yīng)分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。采用PROCESS程序中的模型4[14]檢驗(yàn)抑郁在知覺壓力與失眠嚴(yán)重程度之間的中介作用，為了控制年齡因素對(duì)模型造成的影響，將知覺壓力得分放入自變量框，失眠嚴(yán)重程度得分放入因變量框，抑郁得分放入中介變量框，年齡放入控制變量框。結(jié)果表明：知覺壓力正向預(yù)測(cè)失眠嚴(yán)重程度(β=0.43,P<0.01)，見表2中模型1；知覺壓力正向預(yù)測(cè)抑郁(β=0.70,P<0.01)，見模型2；當(dāng)知覺壓力和抑郁同時(shí)作用于失眠嚴(yán)重程度時(shí)，知覺壓力和抑郁均能正向預(yù)測(cè)失眠嚴(yán)重程度(β=0.27,P<0.01；β=0.24,P<0.01)，見模型3。使用偏差矯正的非參數(shù)百分位Bootstrap法，輸出的結(jié)果表明：各條路徑的95%置信區(qū)間均不包含0，說明中介效應(yīng)成立。如表3所示，知覺壓力對(duì)失眠嚴(yán)重程度的總效應(yīng)值為0.43，知覺壓力對(duì)失眠嚴(yán)重程度的直接效應(yīng)值為0.27，抑郁的中介效應(yīng)值為0.16，即抑郁中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例為37.21%。

表2 抑郁在男性軍人知覺壓力與失眠嚴(yán)重程度之間的中介效應(yīng)檢驗(yàn) (n=1 321)

表3 抑郁在男性軍人知覺壓力與失眠嚴(yán)重程度之間中介效應(yīng)的Bootstrap分析 (n=1 321)

2.4 正念對(duì)男性軍人知覺壓力、失眠嚴(yán)重程度、抑郁之間關(guān)系的的調(diào)節(jié)作用

采用PROCESS程序中的模型8[14]檢驗(yàn)正念的調(diào)節(jié)作用，并控制了年齡因素的影響。如表4所示，模型1中知覺壓力與正念的交互作用顯著預(yù)測(cè)抑郁(β=-0.11,P<0.01)，表明正念調(diào)節(jié)了知覺壓力對(duì)抑郁的影響。為了清晰地說明正念在知覺壓力對(duì)抑郁影響過程中的調(diào)節(jié)作用，進(jìn)行簡(jiǎn)單斜率分析結(jié)果表明，無論是高正念水平(M+1SD;βsimple=0.52,t=17.60,P<0.01)還是低正念水平(M-1SD;βsimple=0.73,t=28.94,P<0.01)個(gè)體，高知覺壓力預(yù)示著較高的抑郁水平；且低正念水平個(gè)體的斜率大于高正念水平個(gè)體的斜率，說明當(dāng)正念水平較低時(shí)知覺壓力對(duì)抑郁的正向預(yù)測(cè)作用更強(qiáng)(圖1A)。高正念水平個(gè)體的線段整體顯著下移，說明正念水平對(duì)知覺壓力所致抑郁的影響有一致的劑量-效應(yīng)關(guān)系，也反映出這種影響很可能是主要的和直接的(圖1A)。模型2中知覺壓力與正念的交互作用顯著預(yù)測(cè)失眠嚴(yán)重程度(β=-0.05,P<0.05)，這表明正念調(diào)節(jié)了知覺壓力對(duì)失眠嚴(yán)重程度的影響。為了清晰地說明正念在知覺壓力對(duì)失眠嚴(yán)重程度影響過程中的調(diào)節(jié)作用，進(jìn)行簡(jiǎn)單斜率分析結(jié)果表明，無論是高正念水平(M+1SD;βsimple=0.22,t=5.20,P<0.01)還是低正念水平(M-1SD;βsimple=0.32,t=7.70,P<0.01)個(gè)體，高知覺壓力預(yù)示著較嚴(yán)重的失眠嚴(yán)重程度；且低正念水平個(gè)體的斜率大于高正念水平個(gè)體的斜率，說明當(dāng)正念水平較低時(shí)知覺壓力對(duì)失眠嚴(yán)重程度的正向預(yù)測(cè)作用更強(qiáng)(圖1B)。高正念水平個(gè)體的線段隨著知覺壓力水平增大而逐漸與低正念水平個(gè)體的線段分離，說明正念水平對(duì)知覺壓力所致失眠的影響在高知覺壓力和失眠嚴(yán)重時(shí)更明顯(圖1B)。結(jié)果表明，在知覺壓力對(duì)抑郁、知覺壓力對(duì)失眠嚴(yán)重程度的影響這兩段路徑中，與低正念水平相比，高正念水平均有效緩沖了知覺壓力的不良影響。

A:正念在男性軍人知覺壓力與抑郁之間的調(diào)節(jié)作用；B:正念在男性軍人知覺壓力與失眠嚴(yán)重程度之間的調(diào)節(jié)作用 低FFMQ為低正念水平，高FFMQ為高正念水平；SDS、PSS、FFMQ得分均進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化

表4 正念對(duì)男性軍人知覺壓力、失眠嚴(yán)重程度、抑郁之間關(guān)系的調(diào)節(jié)作用檢驗(yàn)(n=1 321)

3 討論

軍人的睡眠問題歷來受到各國(guó)軍隊(duì)的重視。暴露于無法控制或不可預(yù)測(cè)的壓力下會(huì)改變個(gè)人的睡眠狀況，如睡眠質(zhì)量降低、睡眠潛伏期延長(zhǎng)、更多的睡眠抱怨等[5]。也有研究表明，可感知的壓力是睡眠的主要障礙，影響睡眠質(zhì)量。具體來說，感知的壓力越大，睡眠質(zhì)量越差[15]，感知的壓力減少預(yù)示著睡眠質(zhì)量的改善[16]。以往有關(guān)知覺壓力對(duì)睡眠影響的研究多集中于學(xué)生群體，本研究發(fā)現(xiàn)男性軍人的知覺壓力得分與失眠嚴(yán)重程度得分顯著正相關(guān)，證實(shí)了假設(shè)：男性軍人的知覺壓力能顯著預(yù)測(cè)其失眠嚴(yán)重程度。睡眠質(zhì)量差或嚴(yán)重失眠容易導(dǎo)致軍人警覺性降低，執(zhí)行任務(wù)中頻出差錯(cuò)，尤其是制定作戰(zhàn)計(jì)劃、執(zhí)行軍事行動(dòng)等復(fù)雜任務(wù)[17]。此外，睡眠問題也被認(rèn)為是情緒障礙和心理問題的早期表現(xiàn)[18]。因此，闡明男性軍人失眠嚴(yán)重程度的影響因素及其作用機(jī)制對(duì)于指導(dǎo)男性軍人睡眠問題的干預(yù)極為重要。

長(zhǎng)期以來，壓力被認(rèn)為是導(dǎo)致焦慮、抑郁、失眠等心理健康后果的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[19]，而負(fù)性情緒(如焦慮、抑郁)在知覺壓力誘發(fā)失眠中起著關(guān)鍵作用。已有研究探究了焦慮在普通人群的知覺壓力與睡眠質(zhì)量之間起中介作用，占總效應(yīng)比例為66.29%[5]。抑郁是一種常見的情緒障礙和心理健康問題，嚴(yán)重時(shí)可增加個(gè)體自殺的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，80%的抑郁癥患者患病前都有壓力事件，且抑郁癥患者經(jīng)歷的壓力源是正常人的2.5倍[20]，90%的抑郁癥患者存在失眠癥狀[21]。龐亞玲等[2]發(fā)現(xiàn)抑郁在知覺壓力與大學(xué)生睡眠質(zhì)量間起著中介作用，占總效應(yīng)的比例為59.57%，但較少研究探討軍人群體中抑郁在知覺壓力影響睡眠中的作用。本研究結(jié)果顯示，知覺壓力正向預(yù)測(cè)男性軍人的抑郁情緒，即知覺壓力越大，男性軍人的抑郁水平越高，這與汪濤等[22]對(duì)1 238名事業(yè)單位在職工作人員的研究結(jié)果一致，即知覺壓力與抑郁顯著正相關(guān)。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)抑郁情緒顯著正向預(yù)測(cè)男性軍人的失眠嚴(yán)重程度，即男性軍人的抑郁情緒越高，失眠越嚴(yán)重，這與FRANZEN等[23]的研究結(jié)果以及失眠的認(rèn)知模型[6]一致，即抑郁會(huì)導(dǎo)致失眠甚至形成睡眠障礙。由此，結(jié)果證實(shí)了假設(shè)：抑郁在知覺壓力與失眠嚴(yán)重程度之間起中介作用。

壓力在現(xiàn)代社會(huì)非常普遍，通過正念管理壓力變得越來越流行[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，知覺壓力對(duì)抑郁的影響以及知覺壓力對(duì)失眠嚴(yán)重程度的影響均受到正念水平的調(diào)節(jié)。在正念調(diào)節(jié)知覺壓力對(duì)抑郁的影響這一路徑中，與高正念水平男性軍人相比，低正念水平男性軍人的抑郁情緒隨著知覺壓力增加的上升速度更快，這與魯芳對(duì)ICU護(hù)士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)一致[8]，正念調(diào)節(jié)了ICU護(hù)士知覺壓力與抑郁水平的關(guān)系。對(duì)于正念水平較高的個(gè)體，知覺壓力和抑郁之間的關(guān)系減弱，這可能因?yàn)檎钭鳛橐环N緩沖器，當(dāng)面臨高壓力狀態(tài)時(shí)，正念能幫助個(gè)體適時(shí)覺察自身感受和身體變化，調(diào)動(dòng)內(nèi)在資源調(diào)節(jié)和應(yīng)對(duì)抑郁情緒和身心反應(yīng)。因此，知覺壓力高且正念水平較低的男性軍人是抑郁的風(fēng)險(xiǎn)人群，提高其正念水平是減少抑郁情緒的有效手段。與高正念水平男性軍人相比，低正念水平男性軍人隨著知覺壓力的增加，其失眠程度越嚴(yán)重，這可能是高正念水平的個(gè)體能夠激發(fā)機(jī)體自我調(diào)節(jié)減壓機(jī)制，從而有效緩沖壓力導(dǎo)致的身心過度喚醒，進(jìn)而緩解失眠[9]。提示提升知覺壓力較高個(gè)體的正念水平可能有助于改善其失眠狀況。以上證據(jù)支持了研究假設(shè)：正念調(diào)節(jié)了知覺壓力與抑郁、失眠嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。

綜上所述，本研究結(jié)果提示男性軍人的知覺壓力能顯著正向預(yù)測(cè)其失眠嚴(yán)重程度，抑郁在知覺壓力與失眠嚴(yán)重程度之間起部分中介作用，正念緩沖了知覺壓力對(duì)抑郁和失眠嚴(yán)重程度的影響。在軍隊(duì)開展正念訓(xùn)練可能改善高知覺壓力軍人的抑郁情緒和睡眠質(zhì)量，從而促進(jìn)男性軍人身心健康。本研究具有以下局限性：①采用整群抽樣的方法，僅對(duì)內(nèi)地某部陸軍男性軍人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)論具有一定局限性，下一步應(yīng)擴(kuò)大抽樣的兵種、性別；②僅對(duì)平時(shí)狀態(tài)下男性軍人的知覺壓力、失眠嚴(yán)重程度進(jìn)行了調(diào)查，其他因素(如集訓(xùn)、高原環(huán)境等)對(duì)兩者關(guān)系、抑郁的中介效應(yīng)以及正念的調(diào)節(jié)效應(yīng)有何影響，需要進(jìn)一步驗(yàn)證;③研究結(jié)果提示，正念作為一種保護(hù)性因素，可以減少男性軍人知覺壓力對(duì)抑郁和失眠嚴(yán)重程度的影響，但本研究只進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，未來需要開展干預(yù)研究證實(shí)正念的作用效果。