伴并發(fā)癥脊髓損傷的神經(jīng)學(xué)分類研究進(jìn)展

劉根林，周紅俊，李建軍，衛(wèi)波，鄭櫻，郝春霞，張纓，王一吉，康海瓊，逯曉蕾，袁媛，蒙倩茹

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市 100068；3.中國(guó)康復(fù)科學(xué)所，北京市 100068；4.神經(jīng)損傷與康復(fù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京市 100068；5.北京腦重大疾病研究院神經(jīng)損傷與修復(fù)研究所，北京市 100068

1 概述

脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury,ISNCSCI)是由美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association,ASIA)和國(guó)際脊髓損傷學(xué)會(huì)(International Spinal Injury Society,ISCoS)制定的國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化的脊髓損傷患者臨床神經(jīng)學(xué)查體和分類方法[1]。ISNCSCI 致力于確定傷后各種情況的脊髓損傷的水平和程度[2]。ISNCSCI 的基本思想是，通過檢查身體雙側(cè)28 個(gè)皮節(jié)的感覺功能和上下肢10 塊關(guān)鍵肌的運(yùn)動(dòng)功能來評(píng)價(jià)脊髓功能的完整性。它是公認(rèn)的用于脊髓損傷相關(guān)神經(jīng)損害的臨床記錄、交流、分類和結(jié)果評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)[3]。影響ISNCSCI 正確分類的脊髓損傷并發(fā)癥主要有四肢骨折、燒傷、石膏固定、關(guān)節(jié)攣縮、周圍神經(jīng)損傷、截肢、疼痛或全身無力等，這些因素可干擾肌節(jié)或皮節(jié)的檢查結(jié)果[4-7]。外傷性脊髓損傷并發(fā)癥相當(dāng)常見，多年來，在伴并發(fā)癥的情況下，如何對(duì)脊髓損傷進(jìn)行神經(jīng)學(xué)分類一直是ISNCSCI 的研究課題[8-12]。

ISNCSCI 對(duì)伴并發(fā)癥脊髓損傷的神經(jīng)學(xué)分類研究歷程見表1。

表1 不同版本ISNCSCI對(duì)伴并發(fā)癥脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類的研究結(jié)果比較

2 伴并發(fā)癥脊髓損傷的神經(jīng)學(xué)分類

針對(duì)2019 年版ISNCSCI 存在的問題，ASIA 簡(jiǎn)報(bào)向全球發(fā)布征集疑難病例的號(hào)召，收到應(yīng)征病例15例，其中8 例與存在脊髓損傷并發(fā)癥有關(guān)[12]。在征求ASIA 全體成員同意的前提下，Kirshblum 等[12]于2022年1 月發(fā)布對(duì)這些伴并發(fā)癥脊髓損傷疑難病例的神經(jīng)學(xué)分類結(jié)果。在此基礎(chǔ)上，ASIA 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)專題小組經(jīng)過反復(fù)討論和多次修訂[13-21]，提出新的“*”標(biāo)記分類記錄方法，使高于、位于或低于NLI 受脊髓損傷并發(fā)癥影響的感覺和運(yùn)動(dòng)檢查結(jié)果可統(tǒng)一記錄、評(píng)分和分類[11]。下面簡(jiǎn)要介紹其分類原則和具體要求。

2.1 伴并發(fā)癥脊髓損傷的神經(jīng)學(xué)分類原則

2.1.1 “*”標(biāo)記分?jǐn)?shù)對(duì)運(yùn)動(dòng)和感覺評(píng)分的影響

即使存在脊髓損傷并發(fā)癥〔除非有無法檢查(NT或NT*)的情況，最后總分無法確定，只能標(biāo)記為無法確定(not determinable,ND)〕，作為實(shí)際感覺和運(yùn)動(dòng)檢查的評(píng)分記錄，輕觸覺和針刺覺檢查總分以及上肢/下肢運(yùn)動(dòng)檢查總分以實(shí)際檢查評(píng)分計(jì)算。因此，感覺和運(yùn)動(dòng)檢查的總分不標(biāo)記“*”。

2.1.2 “*”標(biāo)記分?jǐn)?shù)對(duì)分類的影響

在查體時(shí)，“*”用來標(biāo)記被認(rèn)為是受脊髓損傷并發(fā)癥影響的異常分?jǐn)?shù)。檢查者需要在備注框中提供附加信息，說明他認(rèn)為這些“*”標(biāo)記的分?jǐn)?shù)在分類時(shí)應(yīng)如何處理。用于分類的假定分?jǐn)?shù)代表檢查者認(rèn)為在沒有脊髓損傷并發(fā)癥時(shí)會(huì)出現(xiàn)的分?jǐn)?shù)。這意味著，存在“*”標(biāo)記分?jǐn)?shù)的分類結(jié)果可能依賴于臨床假設(shè)。為了明確表示分類變量，如感覺平面、運(yùn)動(dòng)平面、神經(jīng)損傷平面、美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)殘損分級(jí)(ASIA Impairment Scale,AIS)和部分功能保留帶(zones of partial preservation,ZPP)分類，是根據(jù)臨床假設(shè)進(jìn)行確定的，應(yīng)在這些分類變量標(biāo)記“*”。

2.1.3 “*”標(biāo)記用于分類的流程

當(dāng)假設(shè)分?jǐn)?shù)和實(shí)際分?jǐn)?shù)的分類結(jié)果相同時(shí)，產(chǎn)生的分類變量不需要標(biāo)記“*”。在一些復(fù)雜情況下，可能難以確定上述分類變量是否應(yīng)該標(biāo)記“*”。為了幫助檢查者正確標(biāo)記分類變量，推薦標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程如下：

a.進(jìn)行分類時(shí)，用假設(shè)的分?jǐn)?shù)替換標(biāo)記“*”的分?jǐn)?shù)。

b.在記錄查體結(jié)果的工作表底部的相應(yīng)分類框中記錄根據(jù)假設(shè)分?jǐn)?shù)進(jìn)行分類的結(jié)果。

c.接著用實(shí)際檢查的分?jǐn)?shù)對(duì)病例進(jìn)行重新分類(忽略“*”標(biāo)記)。

d.對(duì)于每個(gè)分類變量，如果再用假設(shè)分?jǐn)?shù)進(jìn)行分類和用實(shí)際檢查分?jǐn)?shù)進(jìn)行重新分類之間存在差異，則用“*”標(biāo)記，表示該分類變量是基于臨床假設(shè)而確定的。

分類過程中如何替換“*”標(biāo)記的檢查分?jǐn)?shù)，有三種情況可能發(fā)生：

①伴并發(fā)癥脊髓損傷的損傷部位明顯高于NLI

檢查者認(rèn)為，如果不存在脊髓損傷并發(fā)癥，感覺和/或運(yùn)動(dòng)功能是正常的，在備注框內(nèi)說明“按正常分類”：分類時(shí)把功能異常的標(biāo)記有“*”的檢查評(píng)分替換成功能正常的評(píng)分(運(yùn)動(dòng)評(píng)分=5，感覺評(píng)分=2)，再進(jìn)行感覺平面、運(yùn)動(dòng)平面、NLI、AIS 和ZPP 分類。見表2的病例1。

②伴并發(fā)癥脊髓損傷的損傷部位存在于NLI 節(jié)段的下方或位于NLI的同一節(jié)段(包括其上1或2個(gè)節(jié)段)

檢查者認(rèn)為，無法將脊髓損傷相關(guān)的損傷與脊髓損傷并發(fā)癥引起的損傷區(qū)分開來，這種情況下，應(yīng)假設(shè)NLI 及以下的感覺和運(yùn)動(dòng)功能因脊髓損傷而受損，在備注框內(nèi)說明“按非正常分類”：由于脊髓損傷并發(fā)癥對(duì)感覺和運(yùn)動(dòng)功能的影響未知，在大多數(shù)情況下，不能依靠假設(shè)一個(gè)單一的分?jǐn)?shù)進(jìn)行分類，而是依據(jù)檢查的分?jǐn)?shù)和所有高于檢查結(jié)果的分?jǐn)?shù)(但不包括正常)進(jìn)行分類。在這種情況下，根據(jù)上述工作流程進(jìn)行的分類首先是基于檢查評(píng)分，然后是除正常以外所有可能高于檢查評(píng)分的其他評(píng)分。如果超過1 個(gè)分?jǐn)?shù)“*”標(biāo)記，就必須對(duì)每個(gè)標(biāo)記分?jǐn)?shù)按上述程序進(jìn)行分類。如果包含所有實(shí)際檢查和假設(shè)分?jǐn)?shù)組合的變量分類不能得出唯一結(jié)果，則該變量記錄為無法確定(“ND*”)。否則，將記錄唯一結(jié)果(不標(biāo)記“*”)。見表2的病例2。

③慢性脊髓損傷病例出現(xiàn)并發(fā)癥

在神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的慢性脊髓損傷病例，出現(xiàn)急性的脊髓損傷并發(fā)癥導(dǎo)致目前無法檢查感覺或運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，如果檢查者認(rèn)為先前的檢查結(jié)果反映了與脊髓損傷相關(guān)的損傷，可在備注框中提供先前檢查的評(píng)分，并說明根據(jù)先前檢查結(jié)果進(jìn)行分類。見表2的病例3。

2.2 伴并發(fā)癥脊髓損傷的神經(jīng)學(xué)分類細(xì)則

2.2.1 感覺/運(yùn)動(dòng)平面與NLI

如果感覺/運(yùn)動(dòng)平面或NLI 受到標(biāo)記“*”的節(jié)段評(píng)分的影響，則這些平面也應(yīng)用“*”標(biāo)記。這一規(guī)則適用于標(biāo)記“*”的節(jié)段高于或位于感覺/運(yùn)動(dòng)平面的情況。如果感覺或運(yùn)動(dòng)平面已經(jīng)標(biāo)記“*”，那么NLI也需標(biāo)記“*”。

2.2.2 AIS分級(jí)

在確定AIS 分級(jí)時(shí)，使用“*”在某些病例可能會(huì)對(duì)AIS 分級(jí)產(chǎn)生影響，對(duì)另一些病例可能不會(huì)。例如，在AIS A 級(jí)中，如果沒有脊髓損傷并發(fā)癥(如骶段壓力損傷或皮膚燒傷)，則AIS A 級(jí)可不用“*”標(biāo)記。如果用臨床假設(shè)的評(píng)分替代“*”標(biāo)記的檢查評(píng)分對(duì)AIS分級(jí)有影響，則應(yīng)用“*”標(biāo)記AIS分級(jí)。

2.2.3 完全性與不完全性

如果存在脊髓損傷并發(fā)癥(如骶段壓力損傷或皮膚燒傷)導(dǎo)致骶段沒有保留任何感覺或運(yùn)動(dòng)功能，但檢查者認(rèn)為如果不存在脊髓損傷并發(fā)癥，骶段感覺或運(yùn)動(dòng)功能可能有保留，則記錄為“不完全性*”。

“*”表示此分類基于臨床假設(shè)。如果由于脊髓損傷并發(fā)癥而不能進(jìn)行骶段運(yùn)動(dòng)或感覺檢查，但檢查者認(rèn)為如果不存在脊髓損傷并發(fā)癥，骶段不可能保留任何感覺或運(yùn)動(dòng)功能，則記錄為“完全性*”。除此之外，“完全性/不完全性”分類不會(huì)用“*”標(biāo)記。

2.2.4 ZPP

2019年ISNCSCI修訂版引入ZPP的擴(kuò)展定義，將一些不完全性損傷包括在內(nèi)。如一側(cè)骶段缺失肛門深壓覺和感覺功能(輕觸覺和針刺覺)的所有病例中，應(yīng)標(biāo)記該側(cè)的感覺ZPP。運(yùn)動(dòng)ZPP 應(yīng)在缺失肛門自主收縮的所有病例中進(jìn)行標(biāo)記。如果標(biāo)記“*”的一側(cè)感覺或運(yùn)動(dòng)平面以下沒有保留感覺或運(yùn)動(dòng)功能，則用“*”標(biāo)記該部位的感覺或運(yùn)動(dòng)平面后記錄相應(yīng)的ZPP。如果感覺或運(yùn)動(dòng)平面以下有感覺或運(yùn)動(dòng)保留，當(dāng)這些感覺或運(yùn)動(dòng)保留評(píng)分未標(biāo)記“*”時(shí)，則感覺或運(yùn)動(dòng)ZPP 不需要用“*”標(biāo)記。如果“0*”或“NT*”存在于尾端完全沒有感覺或運(yùn)動(dòng)功能的節(jié)段中，檢查者認(rèn)為如果不存在脊髓損傷并發(fā)癥，在這標(biāo)記“*”的節(jié)段可能保留功能，則感覺或運(yùn)動(dòng)ZPP 應(yīng)該用“*”標(biāo)記。

2.3 伴并發(fā)癥脊髓損傷的神經(jīng)學(xué)分類舉例及說明

伴并發(fā)癥脊髓損傷的神經(jīng)學(xué)分類典型病例見表2。

表2 伴并發(fā)癥脊髓損傷的神經(jīng)學(xué)分類舉例

病例1：左側(cè)C7、C8和T1節(jié)段的感覺和運(yùn)動(dòng)評(píng)分均標(biāo)記“*”，以表示存在脊髓損傷并發(fā)癥。備注框中給出“*”標(biāo)記分?jǐn)?shù)的原因〔“左臂叢下根部分麻痹(Klumpke 麻痹)”〕，結(jié)合檢查者的判斷，在分類過程中“*”標(biāo)記的分?jǐn)?shù)應(yīng)“按正常分類”處理。即將“*”標(biāo)記的分?jǐn)?shù)替換為正常分?jǐn)?shù)后再進(jìn)行分類，因此將T6作為左側(cè)的感覺和運(yùn)動(dòng)平面。左側(cè)的感覺和運(yùn)動(dòng)平面及NLI 均標(biāo)記“*”，表示它們是根據(jù)臨床假設(shè)確定的。就AIS 而言，A 級(jí)無需標(biāo)記，因?yàn)樵谶@種情況下，A 級(jí)不受脊髓損傷并發(fā)癥的影響。左側(cè)運(yùn)動(dòng)ZPP定位在T6*，因?yàn)樵赥6*以下沒有保留任何運(yùn)動(dòng)功能。

病例2：右側(cè)L4和L5的感覺和運(yùn)動(dòng)評(píng)分標(biāo)記“*”，以表明該處存在脊髓損傷并發(fā)癥。在備注框內(nèi)解釋脊髓損傷并發(fā)癥(既往由于膝關(guān)節(jié)手術(shù)造成右側(cè)腓神經(jīng)部分損傷)，并說明由于脊髓損傷并發(fā)癥導(dǎo)致的功能損害與脊髓損傷所致的損害相疊加，這些評(píng)分不能正常用于神經(jīng)學(xué)分類。由于NLI 遠(yuǎn)高于脊髓損傷并發(fā)癥的部位，因此即使存在脊髓損傷并發(fā)癥，也不影響NLI 的確定。然而，為了確定AIS 等級(jí)，需考慮右側(cè)L4和L5平面實(shí)際檢查的運(yùn)動(dòng)評(píng)分及其他所有可能存在的比實(shí)際檢查的評(píng)分高的異常評(píng)分：根據(jù)右側(cè)L4和L5平面實(shí)際檢查的運(yùn)動(dòng)評(píng)分(L4=2,L5=2)，該病例可評(píng)為AIS C 級(jí)；而根據(jù)其他所有可能存在的假設(shè)運(yùn)動(dòng)異常評(píng)分(L4=3 或4,L5=3 或4)，該病例可評(píng)為AIS D。因此，考慮臨床假設(shè)的情況，該病例的AIS 分級(jí)無法確定，應(yīng)填寫“ND*”。綜合考慮實(shí)際檢查結(jié)果和可能存在的假設(shè)檢查結(jié)果，在備注框里應(yīng)標(biāo)注該病例為運(yùn)動(dòng)不完全性損傷，也就是AIS C或D。

病例3：是一個(gè)慢性脊髓損傷病例，無法測(cè)試的右肘屈肌和伸肌的肌力檢查評(píng)分記錄為“NT*”，原因在備注框中給出。在這種情況下，先前檢查(運(yùn)動(dòng)評(píng)分C5=5；運(yùn)動(dòng)評(píng)分C7=2)的結(jié)果有效，應(yīng)該用于分類。依據(jù)備注框中的信息，右側(cè)運(yùn)動(dòng)平面和NLI 評(píng)為C6*，因?yàn)樗鼈兪腔谙惹皺z查C5肌節(jié)肌力正常得出。因使用以前檢查的運(yùn)動(dòng)評(píng)分，本病例AIS 分級(jí)為B*。如果不使用以前檢查的運(yùn)動(dòng)評(píng)分，沒有臨床假設(shè)右側(cè)C5運(yùn)動(dòng)的正常，本病例AIS 分級(jí)可能為C，理由是右側(cè)運(yùn)動(dòng)平面C5以下運(yùn)動(dòng)功能保留超過三個(gè)節(jié)段。由于S4-5感覺功能保留，感覺ZPP 不適用，運(yùn)動(dòng)ZPP與以往一樣，按遠(yuǎn)端范圍確定(右側(cè)運(yùn)動(dòng)ZPP=T1，左側(cè)運(yùn)動(dòng)ZPP=C8)。

3 小結(jié)

ISNCSCI 對(duì)伴并發(fā)癥脊髓損傷的神經(jīng)學(xué)分類研究已有20 多年[8]，ASIA 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)專題小組在2022 年初提出新的“*”標(biāo)記分類記錄方法，克服了既往ISNCSCI 版本的不足之處(表1)，日臻完善，可供臨床試用。若在使用的過程中遇到任何問題與建議，可直接與ASIA國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)進(jìn)行聯(lián)系[11]。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。