重癥超聲快速管理方案在ICU重癥患者急性呼吸困難/血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病因診斷中的應(yīng)用＊

文/韋張旭，謝玲玲，蘭婕燕，韋樹旺

急性呼吸衰竭是ICU 重癥患者常見的器官功能障礙，如未得到及時(shí)有效的搶救治療，可在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，低氧血癥是急性呼吸衰竭的早期典型表現(xiàn)，是造成不良預(yù)后的關(guān)鍵因素，而肺部疾病或心臟疾病又是誘發(fā)低氧血癥的常見病因，例如氣胸、胸腔積液肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、心源性肺氣腫等。在臨床治療中，快速準(zhǔn)確地找出患者的誘發(fā)病因尤為關(guān)鍵。臨床診斷常用生物標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖和放射影像學(xué)等檢查方式，但這類診斷方式不僅操作復(fù)雜，而且用時(shí)較長(zhǎng)，難以快速出結(jié)果，不適合急診患者。本研究采用了重癥超聲快速管理方案的診斷方式，以心肺超聲配合常規(guī)檢查，不但檢查效率較高，同時(shí)無電離輻射，可重復(fù)應(yīng)用，超聲檢查操作簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，適用于ICU 的危急重癥患者，有利于幫助臨床醫(yī)師快速找出疾病誘因，從而制定具有針對(duì)性和個(gè)體化的治療方案。為探究重癥超聲快速管理方案在ICU 重癥患者急性呼吸困難/血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病因診斷中的應(yīng)用，選取我院2019 年7 月至2022 年2 月收治的100 例ICU 低氧血癥患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

入組對(duì)象為我院2019 年7 月至2022 年2 月收治的100 例ICU 低氧血癥患者，男女分別為57 例、43 例，年齡45 至72 歲，平均年齡（56.47±4.36）歲，存在呼吸困難57 例、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者24 例、呼吸困難合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者19 例、合并冠心病37 例、合并高血壓23例、合并糖尿病44例。本次臨床研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，基線數(shù)據(jù)無差異，可比較，P ＞0.05。

入選標(biāo)準(zhǔn):（1）急診、院內(nèi)普通病房病情加重、急診手術(shù)或手術(shù)后因低氧血癥而轉(zhuǎn)入ICU 的患者；（2）低氧血癥的定義為動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO/FiO＜300mmHg（1mmHg ＝0.133kPa）；（3）年齡大于18 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn):（1）每日擇期手術(shù)預(yù)約患者；（2）內(nèi)科病房預(yù)約收治患者；（3）計(jì)劃內(nèi)再次入室患者；（4）合并胸廓嚴(yán)重畸形或大量皮下氣腫無法行心臟超聲檢查者；（5）住院期間放棄積極治療者。

1.2 方法

所有患者均由ICU 醫(yī)生結(jié)合患者病史及體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和X線等常規(guī)檢查結(jié)果，對(duì)低氧血癥的病因作出初步臨床診斷，然后再由一位具備重癥超聲經(jīng)驗(yàn)的ICU 醫(yī)生，采用重癥超聲快速管理方案進(jìn)行床旁心、肺超聲診斷，并將上述兩種檢查結(jié)果，與所有檢查結(jié)果和治療反應(yīng)結(jié)合生成的最終診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

重癥超聲快速管理方案具體包括：（1）重癥心臟超聲：①以劍突下四腔心切面和劍突下下腔靜脈切面評(píng)估患者的心包積液、下腔靜脈寬度及隨呼吸變化情況；②以心尖四腔切面評(píng)估心臟長(zhǎng)軸收縮、右心室/左心室比、左心房大小。（2）重癥肺部超聲：通過定位被檢者手部，指導(dǎo)患者保持手部與鎖骨平行，沿著鎖骨下緣擺放，以此將肺部分為：①上藍(lán)點(diǎn)：受檢者的手部第三、四掌指關(guān)節(jié)處，評(píng)估患者肺部氣化情況，有無氣胸；②膈肌點(diǎn)：沿腋中線水平肺與肝或脾的交界處，評(píng)估膈肌運(yùn)動(dòng)情況；③M 點(diǎn)：上藍(lán)點(diǎn)與膈肌點(diǎn)的連線中點(diǎn)為M 點(diǎn)，評(píng)估是否發(fā)生肺水腫；④PLAPS 點(diǎn)：M 點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線相交點(diǎn)，評(píng)估肺部實(shí)變和胸腔積液情況；⑤后藍(lán)點(diǎn):肩胛下線和脊柱圍成區(qū)域，評(píng)估肺實(shí)變。

值得注意的是：（1）如超聲檢查出現(xiàn)以下超聲征象時(shí)，則確診為肺實(shí)變和肺不張：①肝組織樣變；②碎片征；③支氣管充氣征。（2）如出現(xiàn)以下征象，則確診為氣胸：①胸膜滑動(dòng)征消失；②B線消失；③M－mode顯示條碼征或肺點(diǎn)。（3）出現(xiàn)以下征象，則確診為肺水腫：肺水腫的典型征象為隨胸膜滑動(dòng)的放射狀B線，同時(shí)有“四邊形征”和“正弦波征”。（4）出現(xiàn)如下征象則為肺栓塞，即①肺滑動(dòng)征存在，A 線清晰或者胸膜下呈現(xiàn)三角形、楔形或圓形均勻低回聲區(qū)；②心臟超聲檢查示右心室增大、肺動(dòng)脈壓力增高，可見室間隔向左室移位的“D”字征改變；③病史為急性起病的特點(diǎn)。符合上述3 點(diǎn)，便可作出肺栓塞的臨床診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

分析ICU 低氧血癥患者呼吸困難或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因及診斷時(shí)間、診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 ICU 低氧血癥患者呼吸困難或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病因分析

100 例低氧血癥患者中有呼吸困難57 例、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者24 例、呼吸困難合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者19 例。經(jīng)重癥超聲快速管理方案診斷發(fā)現(xiàn)，存在心源性肺水腫患者數(shù)量最多，其次是急性呼吸窘迫癥、肺炎和哮喘患者，常規(guī)檢查與該項(xiàng)檢查具有一定相似性，但確診數(shù)量存在差異。見表1。

表1 ICU 低氧血癥患者呼吸困難或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病因分析

2.2 不同診斷方式的ICU 低氧血癥患者的診斷時(shí)間對(duì)比

觀察組的各項(xiàng)診斷時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，P ＜0.05。見表2。

表2 不同診斷方式的ICU 低氧血癥患者的診斷時(shí)間對(duì)比（±s）

2.3 不同診斷方式的ICU 低氧血癥患者的診斷符合率對(duì)比

觀察組（96%）的診斷符合率明顯高于對(duì)照組（86%），P ＜0.05。見表3。

表3 不同診斷方式的ICU 低氧血癥患者的診斷符合率對(duì)比

3 討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展，社會(huì)大眾的工作壓力、社會(huì)壓力、生活節(jié)奏、作息飲食方式相較過去都有了明顯改變，不少人群在潛移默化中養(yǎng)成了晝伏夜出、暴飲暴食等不良習(xí)慣，我國(guó)是世界人口大國(guó)，也是老齡人口大國(guó)，面臨嚴(yán)峻的社會(huì)老齡化問題，這也導(dǎo)致ICU 接收的危急重癥患者越來越多，并且逐漸呈現(xiàn)年輕化的發(fā)展趨勢(shì)。這類ICU 危急重癥患者常伴有呼吸困難和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等臨床表現(xiàn)，而引發(fā)這類現(xiàn)象的原因十分復(fù)雜，是多系統(tǒng)受累引發(fā)的綜合表現(xiàn)，早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)與識(shí)別，并快速找出病因展開針對(duì)性治療是保障患者救治成功的關(guān)鍵。

臨床診斷這類ICU 危急重癥患者，既往常使用生物標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖和放射影像學(xué)等檢查手段，但這類檢查方法普遍耗時(shí)較長(zhǎng)、花費(fèi)較高，且無法在床旁及時(shí)獲得相關(guān)信息，同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)患者到專門的診斷科室有可能帶來較高的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，難以滿足ICU 危急重癥患者的時(shí)效性和準(zhǔn)確性要求。本組研究中，我院采用了重癥超聲快速管理方案對(duì)ICU 危急重癥患者進(jìn)行診斷，取得了顯著的效果。研究結(jié)果顯示，觀察組的各項(xiàng)診斷時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，且觀察組（96%）的診斷符合率明顯高于對(duì)照組（86%）。分析結(jié)果如下：肺部疾病和心臟疾病是誘發(fā)ICU 重癥患者發(fā)生低氧血癥的高危因素，例如氣胸、胸腔積液、急性呼吸窘迫綜合征、心源性肺氣腫、COPD、肺栓塞和支氣管哮喘等心肺疾病就是常見的誘發(fā)病因，考慮到ICU 低氧血癥患者病情變化較快，病勢(shì)較為危急，常規(guī)檢查不符合診斷的時(shí)效性和準(zhǔn)確性，故而我院選擇了以重癥超聲快速管理方案為主的心肺超聲檢查。自超聲醫(yī)學(xué)發(fā)展以來，肺部區(qū)域一度被認(rèn)為是超聲檢查的禁區(qū)，直至1992 年，Daniel A．Lichtenstein 教授就重癥肺部超聲的診斷發(fā)表了相關(guān)著作，這才糾正了既往臨床醫(yī)學(xué)上的診斷誤區(qū)，使得超聲影像學(xué)得到了重視，逐漸被應(yīng)用于相關(guān)危急重癥患者的診療當(dāng)中。

肺部超聲是一種無創(chuàng)、可重復(fù)檢查的床旁檢查技術(shù)，在評(píng)估氣胸、肺實(shí)變、肺挫傷等諸多方面有著較高的診斷和指導(dǎo)價(jià)值。Alzahrani 等通過一項(xiàng)納入2513 例患者的肺炎超聲診斷的Meta 分析研究指出，超聲診斷肺炎肺實(shí)變的靈敏度與特異度分別為85%和93%，與X 線及CT 檢查相比精確度更高。蔣瑤等通過對(duì)60 例患者的研究指出，超聲檢測(cè)肺實(shí)變具有較高的特異性，且比CT 操作更簡(jiǎn)便快捷，檢查費(fèi)用便宜實(shí)惠。在ICU 中，ARDS 危重患者和長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者普遍容易出現(xiàn)氣胸，氣胸發(fā)生會(huì)加劇患者的缺氧現(xiàn)象，導(dǎo)致患者呼吸困難，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間。肺部超聲成像可快速診斷出氣胸，診斷效率顯著優(yōu)于胸部X 線檢查。當(dāng)發(fā)生肺間質(zhì)病變時(shí)，肺間質(zhì)水分增多、聲阻抗增加，聲波在肺泡氣與肺水之間發(fā)生強(qiáng)烈混響，也可利用肺部超聲成像進(jìn)行探測(cè)，如超聲成像顯示為彌漫增多的B 線或彗尾征、火箭征，則說明肺間質(zhì)綜合征的發(fā)生。心源性肺水腫、肺間質(zhì)纖維化、ARDS 以及創(chuàng)傷性肺水腫等是ICU 常見的肺間質(zhì)綜合征，臨床研究表明，采用CT診斷這類癥狀的靈敏度與特異度分別達(dá)到93%與97%。隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，超聲在心血管診斷方面的應(yīng)用愈加成熟，其中最常用的超聲篩查手段包括血管內(nèi)超聲顯像、食道超聲顯像、三維和四維超聲顯像以及組織多普勒顯像等，這些顯像技術(shù)可充分明確心血管疾病的性質(zhì)與部位，為臨床醫(yī)師的診療提供充分可靠的病理學(xué)依據(jù)。例如，IVUS 是一項(xiàng)通過結(jié)合有創(chuàng)心血管導(dǎo)管技術(shù)和無創(chuàng)超聲技術(shù)的綜合診斷技術(shù)，可直接評(píng)估血管內(nèi)壁的病理改變，在冠狀動(dòng)脈的超聲顯像中采用IVUS 技術(shù)，可在病程早期及時(shí)篩查出動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)可根據(jù)冠脈造影結(jié)果，采用股動(dòng)脈穿刺法將導(dǎo)管探頭輸送到病灶部位，以此獲得血管壁橫截面圖像，為臨床治療心血管疾病提供可靠的病理學(xué)數(shù)據(jù)。本組研究結(jié)果證明，以重癥超聲快速管理方案檢查ICU 低氧血癥患者，可快速準(zhǔn)確地篩查出患者發(fā)病誘因，具有較高的診斷效率和診斷符合率。

綜上所述，以重癥超聲快速管理方案檢查ICU 低氧血癥患者，可迅速找出誘發(fā)病因，作出快速而有效的診斷，診斷符合率普遍較高，可作為一項(xiàng)高敏感性和特異性的病理學(xué)篩查手段在臨床診斷中應(yīng)用與推廣。