創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市是否提升了公共健康水平？
——基于PSM-DID方法的實(shí)證分析

唐跟利 陳立泰 徐逸嵐 盧彥伶

一、問題提出

重大公共衛(wèi)生事件凸顯了公共健康的重要性。在公共健康水平不足的情況下，突發(fā)疫情不僅威脅人民生存，而且制約國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展(Cao et al.，2020)。因此，促進(jìn)公共健康水平提升并探尋其實(shí)現(xiàn)機(jī)制，對全球經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展和衛(wèi)生健康政策制定都具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

目前，公共健康領(lǐng)域主要研究兩個(gè)議題：推動(dòng)公共健康水平提高(Richmond et al.，2020)和緩解健康不平等問題(Mead et al.，2020)。從以往的研究內(nèi)容來看，對公共健康水平和健康不平等影響因素的研究主要側(cè)重于客觀因素，而忽略了個(gè)體和組織的主觀因素(Thompson，2018；Candio et al.，2020；于曉薇等，2010)。事實(shí)上，為了促進(jìn)公共健康水平的提升，包括各國政府以及世界衛(wèi)生組織、非營利組織等在內(nèi)的全球公共組織相繼出臺(tái)了多項(xiàng)治理措施和政策，例如，世界銀行提出的增加衛(wèi)生領(lǐng)域公共資金計(jì)劃(Usher，2020)和各國開展的新醫(yī)療改革舉措(Feng et al.，2020)等。但是，當(dāng)前學(xué)界對公共部門的干預(yù)政策與公共健康水平之間的關(guān)系研究甚少。雖然最近有些學(xué)者強(qiáng)調(diào)政策在實(shí)現(xiàn)公共健康目標(biāo)方面的重要性，但很少有研究著重于評價(jià)公共健康治理政策的效果(Luck et al.，2015；Fu et al.，2020)。此外，基于發(fā)展中國家的實(shí)證研究也比較少。本文通過評估中國公共健康治理績效，以期充實(shí)相關(guān)研究。

過去幾十年來，中國積極參與全球治理，特別是在衛(wèi)生健康領(lǐng)域(Chen et al.，2019)，中央政府倡導(dǎo)創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市(以下簡稱“創(chuàng)衛(wèi)”)，將其作為提高公共健康水平的重要手段，地方政府也積極響應(yīng)?！皠?chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)作為中國健康治理模式的典型代表，有著悠久的歷史和傳統(tǒng)，最早可以追溯到1989年，全國愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)(以下簡稱“全國愛衛(wèi)會(huì)”)在當(dāng)年10月發(fā)布了《全國愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)關(guān)于開展創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市活動(dòng)的通知》，開啟了“創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市的評選表彰活動(dòng)”，并頒布了《國家衛(wèi)生城市標(biāo)準(zhǔn)》和《國家衛(wèi)生城市考核命名和監(jiān)督管理辦法》?！皠?chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)主要從健康教育和健康促進(jìn)、重點(diǎn)場所衛(wèi)生、食品和生活飲用水安全、公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)以及病媒生物預(yù)防控制等維度進(jìn)行評比。相關(guān)指標(biāo)一方面?zhèn)鬟_(dá)了中央政府在公共健康治理方面的工作要求和目標(biāo)，另一方面也成為地方政府參與衛(wèi)生健康領(lǐng)域“錦標(biāo)賽”的競賽指標(biāo)。在實(shí)現(xiàn)國家政策目標(biāo)的過程中，上級組織為官員的晉升設(shè)定了一套標(biāo)準(zhǔn)，并會(huì)使用“一票否決制”來落實(shí)政策(Manion，1985)。但是，不同于必須執(zhí)行的“一刀切”政策，“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)可以發(fā)揮地方政府的主觀能動(dòng)性，由其自主選擇是否參與。它鼓勵(lì)差異化治理模式，部分城市沒有開展“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)，而有些城市則積極參加“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)，這些參與城市基于自身實(shí)際狀況，主動(dòng)響應(yīng)了中央政府的倡議?？梢?，“創(chuàng)衛(wèi)”這一評比表彰活動(dòng)是中央激勵(lì)地方政府主動(dòng)投入更多行政資源以提升公共健康水平的重要手段。

然而，當(dāng)前關(guān)于“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)的研究還不夠豐富和深入，較多文獻(xiàn)注重如何創(chuàng)建和管理國家衛(wèi)生城市，對“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)產(chǎn)生的效應(yīng)及其實(shí)現(xiàn)機(jī)制的研究較少(顧鵬程、林閩鋼，2018；李振，2014)。那么，這種激勵(lì)政策在中國能否達(dá)到預(yù)期效果，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致激勵(lì)扭曲而不具有長效性？實(shí)現(xiàn)效應(yīng)的機(jī)制又是什么呢？這不僅是實(shí)務(wù)界關(guān)心的問題，也是學(xué)術(shù)界急需做出有力回應(yīng)的問題。

二、文獻(xiàn)綜述與研究假設(shè)

(一)文獻(xiàn)綜述

1.公共健康相關(guān)研究

有關(guān)公共健康的研究主要涉及公共健康內(nèi)涵及影響因素兩方面。其內(nèi)涵有廣義和狹義之分，廣義的公共健康實(shí)際上是一種體系，是各個(gè)利益相關(guān)者采取科學(xué)方法保障全體社會(huì)成員健康的一項(xiàng)公共事業(yè)，全系統(tǒng)包括組織管理、資源配置、技術(shù)支持等(周慶譽(yù)等，2021)。而狹義的公共健康只涉及人口生理性健康，即個(gè)體有機(jī)生命的存活度(Ballabeni，2015)。結(jié)合中國語境來說，雖然當(dāng)前中國正在向更加完善的公共健康體系推進(jìn)，但由于中國目前仍是最大的發(fā)展中國家，與西方國家相比還有一定差距，現(xiàn)階段中國更加注重人口生存性的數(shù)量變化問題。從應(yīng)對新冠肺炎疫情的舉措也可以看出，相比國外放任疫情發(fā)展，中國更看重人民的生死，采取多種防范措施，有效降低人口死亡率。世界衛(wèi)生組織評估各國公共健康水平的核心指標(biāo)是人口死亡率(Zhou et al.，2019)，相關(guān)研究也認(rèn)為城市公共健康水平的高低應(yīng)以最終結(jié)果為導(dǎo)向，表征為居民死亡人數(shù)(陳碩、陳婷，2014；Webster &Sanderson，2013)。從大多數(shù)文獻(xiàn)來看，影響公共健康水平的因素主要可以分為經(jīng)濟(jì)發(fā)展、自然環(huán)境和社會(huì)變化三個(gè)維度，主要涉及經(jīng)濟(jì)水平(Allanson &Petrie，2013；Cremiuex et al.，2005)、城鎮(zhèn)化(Vlahov et al.，2007；程明梅、楊朦子，2015)、環(huán)境污染(Stenlund et al.，2009；孫涵等，2017)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)(張志堅(jiān)、苗艷青，2020；穆瀅潭、袁笛，2018)和人口密度(Levy &Herzog，1974)等。此外，還有文獻(xiàn)研究了公共健康現(xiàn)狀、公共健康的經(jīng)濟(jì)社會(huì)影響及作用等(于曉薇等，2010；程名望等，2014)。

2.創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市相關(guān)研究

西方國家并沒有極具中國特色的“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)一說，但有與之對應(yīng)的“健康城市”概念。建設(shè)健康城市已成為世界衛(wèi)生組織促進(jìn)公共健康水平提升的重要策略之一。加拿大較早響應(yīng)健康城市項(xiàng)目，積極開展城市衛(wèi)生建設(shè)(Hancock，1993)，隨后，該運(yùn)動(dòng)擴(kuò)散至美國及歐洲各國等，逐漸形成國際運(yùn)動(dòng)。國外學(xué)界針對如何建設(shè)健康城市及其相關(guān)指標(biāo)優(yōu)化進(jìn)行了較多研究(Webster &Sanderson，2013)。在中國，“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)的最初意圖就與健康城市的理念不謀而合，如除四害(滅鼠、滅蚊、滅蠅、滅蟑)以推動(dòng)疾病預(yù)防等。在實(shí)踐層面，各地政府將“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)作為激勵(lì)政策來實(shí)施。國內(nèi)學(xué)者針對“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)的研究也側(cè)重于探討如何創(chuàng)建和管理國家衛(wèi)生城市、怎樣的擴(kuò)散機(jī)制能夠增加“創(chuàng)衛(wèi)”成功的概率，而對“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)實(shí)施效果究竟如何鮮有研究(劉松瑞等，2022；顧鵬程、林閩鋼，2018；李振，2014)。

3.政策與公共健康相關(guān)研究

(二)研究假設(shè)

作為國民生活質(zhì)量和社會(huì)穩(wěn)定的重要體現(xiàn)，公共健康對人類發(fā)展意義非凡。經(jīng)學(xué)者研究，影響公共健康的因素涉及多方面(Thompson，2018；Candio et al.，2020；于曉薇等，2010)，但提高公共健康水平一定離不開公共部門的干預(yù)和治理。要基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)，愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)是必不可少的。本文通過梳理《國家衛(wèi)生城市標(biāo)準(zhǔn)》發(fā)現(xiàn)，相關(guān)條文中存在與人口死亡相關(guān)的考核指標(biāo)(見表1)。此外，國家衛(wèi)生城市評比指標(biāo)還包含健康教育開課率、食品安全監(jiān)督量化分級管理率、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)達(dá)標(biāo)率，以及防蚊蠅和防鼠設(shè)施合格率等。通過進(jìn)一步思考和現(xiàn)實(shí)考察，理論上“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)可以通過直接和間接作用降低整體人口死亡率，從而對公共健康水平提高具有顯著影響。

具體來說，一方面，“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)對公共健康水平的影響具有直接效應(yīng)。一是“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)提高了人們的衛(wèi)生健康意識。地方政府通過公益廣告、義診講座等宣傳方式普及健康知識，推廣全民健身活動(dòng)，安排工作人員進(jìn)行巡檢并制止人們在公共場合吸煙、隨地吐痰等不良行為，有助于民眾切實(shí)提高其健康素養(yǎng)水平。已有研究表明，“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)能夠促進(jìn)健康教育組織機(jī)構(gòu)的建設(shè)，推動(dòng)各行企事業(yè)單位健康促進(jìn)工作的開展，從而提高公眾的健康素養(yǎng)水平(陳仕學(xué)等，2018)。二是“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)降低了突發(fā)性、大面積的致死事件的發(fā)生率?！皠?chuàng)衛(wèi)”期間，相關(guān)人員對社區(qū)、商場等公共場所的安全和衛(wèi)生進(jìn)行不定時(shí)檢查，有利于消除影響公共健康水平的突發(fā)性風(fēng)險(xiǎn)，如傳染病、安全事故等，從而降低整體性人口死亡率。相關(guān)研究認(rèn)為，“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)可以降低食源性致病菌檢出率，減少病菌污染食品的機(jī)會(huì)，進(jìn)而對食品安全水平提升起到促進(jìn)作用(呂均、程時(shí)秀，2017)。另一方面，“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)產(chǎn)生的間接效應(yīng)影響公共健康水平。其一，在“創(chuàng)衛(wèi)”期間，地方政府為了迎合考核標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)責(zé)令一些產(chǎn)生重污染的工業(yè)企業(yè)停業(yè)整頓，要求產(chǎn)業(yè)升級，進(jìn)而減少空氣、土壤和水質(zhì)被污染的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檫@些風(fēng)險(xiǎn)會(huì)對公共健康產(chǎn)生負(fù)影響(Stenlund et al.，2009；孫涵等，2017)，所以“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)可以從負(fù)向反饋層面減少危害公共健康的因素。其二，為了能夠成功獲得“國家衛(wèi)生城市”稱號，地方政府會(huì)相應(yīng)增加城市綠化面積、公廁等環(huán)衛(wèi)設(shè)施，提高城市生活垃圾、污水集中無害化處理率以及醫(yī)療服務(wù)水平，而這些因素會(huì)對公共健康產(chǎn)生正影響(張志堅(jiān)、苗艷青，2020)，因此“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)能夠從正向反饋角度改善有助于提升公共健康水平的條件。綜上所述，“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)可以通過直接和間接的綜合作用，對公共健康促進(jìn)產(chǎn)生一定效應(yīng)。據(jù)此，本文提出假設(shè)1。

假設(shè)1：“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)能夠有效提升公共健康水平。

表1 《國家衛(wèi)生城市標(biāo)準(zhǔn)》中涉及與人口死亡相關(guān)的部分考核指標(biāo)

運(yùn)動(dòng)式治理在中國地方層面主要表現(xiàn)為創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市、交通整治和掃黃打黑等運(yùn)動(dòng)式執(zhí)法活動(dòng)(王輝，2018)。運(yùn)動(dòng)式治理能夠在較短時(shí)間內(nèi)快速動(dòng)員行政資源和公共權(quán)力來重構(gòu)社會(huì)秩序，進(jìn)而達(dá)到提高治理效率的目的(Liu et al.，2015)。然而，運(yùn)動(dòng)式治理所達(dá)到的目標(biāo)不具備長久的可持續(xù)效果，容易出現(xiàn)反彈回潮，從而扭曲了治理的有效性。主要原因在于地方政府治理資源有限，在一輪治理運(yùn)動(dòng)結(jié)束后，政府通常不會(huì)為該項(xiàng)治理運(yùn)動(dòng)投入過多的資源和配套服務(wù)，而倉促的動(dòng)員行為一旦終止，治理績效將反彈。創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市作為地方政府積極主動(dòng)參與的治理運(yùn)動(dòng)，必然會(huì)投入大量的行政資源，以達(dá)到評上榮譽(yù)稱號的目的。從現(xiàn)實(shí)操作來看，地方政府為了獲得“國家衛(wèi)生城市”稱號，在“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)中，通過“硬指標(biāo)”“軍令狀”式的壓力型政治動(dòng)員，刺激了有關(guān)部門將大量人力、物力、財(cái)力投入到“創(chuàng)衛(wèi)”運(yùn)動(dòng)中，以硬性措施推進(jìn)考核目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。然而，這種強(qiáng)力、快速的動(dòng)員方式具有較強(qiáng)的臨時(shí)性。盡管此類應(yīng)急的“創(chuàng)衛(wèi)”措施對公共健康水平產(chǎn)生了積極作用(阮師漫等，2015)，但實(shí)質(zhì)效果會(huì)大打折扣，并不會(huì)使其治理效果呈現(xiàn)出穩(wěn)定和持久狀態(tài)。對于未成功獲得“國家衛(wèi)生城市”稱號的城市來說，這種運(yùn)動(dòng)式治理方式流于形式，有關(guān)部門走完一遍程序化流程后即意味著該工作的結(jié)束，帶來的只是短暫的工具性成效，并沒有完全達(dá)到實(shí)質(zhì)性目的。對于成功入選的城市來說，這種運(yùn)動(dòng)式治理方式表現(xiàn)出了非常規(guī)化特征，在缺乏嚴(yán)格監(jiān)管機(jī)制的情況下，“國家衛(wèi)生城市”稱號被理解為“終身制”，地方獲得此稱號后，政府便收回相關(guān)資源和注意力，常規(guī)性治理的缺乏致使效果不具有可持續(xù)性。因而，“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)較難成為提升公共健康水平的長效機(jī)制。據(jù)此，本文提出假設(shè)2。

假設(shè)2：“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)具有提高公共健康水平的效果，但并不具有長效性。

三、研究設(shè)計(jì)

(一)樣本和數(shù)據(jù)來源

全樣本分為實(shí)驗(yàn)組和對照組兩類，研究周期內(nèi)的國家衛(wèi)生城市皆被納入實(shí)驗(yàn)組，未參與“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)或參與了“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)但一直未獲得“國家衛(wèi)生城市”稱號的城市作為對照組(1)限于篇幅控制，國家衛(wèi)生城市名單請參見國家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)：http://www.nhc.gov.cn/。。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)的信息，核實(shí)發(fā)現(xiàn)1990—2008年間，國家衛(wèi)生城市每年零星命名，沒有形成程序化、規(guī)范化的章程，且該時(shí)期內(nèi)樣本量較小。而2008年后，全國愛衛(wèi)會(huì)開始以總結(jié)方式公布3年一周期的命名名單，即周期內(nèi)每年第一季度申報(bào)，中間年度評審，第三年第四季度集中命名。這樣的命名方式較為科學(xué)，既保護(hù)了地方“創(chuàng)衛(wèi)”的積極性，也符合現(xiàn)實(shí)評比考核情況。由于2008年后的前兩個(gè)周期和第三周期國家衛(wèi)生城市的評選考核標(biāo)準(zhǔn)有出入，本文主要選取第一周期(2009—2011年)的國家衛(wèi)生城市作為匹配雙重差分法的實(shí)驗(yàn)組樣本，而第二周期(2012—2014年)的國家衛(wèi)生城市則作為穩(wěn)健性檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)組樣本。經(jīng)整理后，實(shí)驗(yàn)組包含51個(gè)國家衛(wèi)生城市，對照組包含123個(gè)非“創(chuàng)衛(wèi)”城市。

關(guān)于樣本城市受到“創(chuàng)衛(wèi)”運(yùn)動(dòng)沖擊的時(shí)間起點(diǎn)，可以根據(jù)國家衛(wèi)生城市申報(bào)程序和城市實(shí)際申報(bào)情況確定。根據(jù)《國家衛(wèi)生城市考核命名和監(jiān)督管理辦法》，申報(bào)城市必須是命名2年以上的省(自治區(qū))級衛(wèi)生城市，才可向省(自治區(qū))愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)提出申請參評國家衛(wèi)生城市。由此可見“創(chuàng)衛(wèi)”絕非朝夕之功，與大多數(shù)政策效果主要體現(xiàn)在“政策實(shí)施以后”的情況有所不同，參與“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)的城市，其公共健康水平在當(dāng)選國家衛(wèi)生城市“之前”就已有所改變并逐漸提高。也就是說，“創(chuàng)衛(wèi)”效果的體現(xiàn)是一個(gè)漸進(jìn)過程，一般在參評的早期已有效果，只是不明顯，可能在實(shí)施的后期尤其是沖刺階段和評選表彰的當(dāng)年最為明顯。因此，本文根據(jù)眾多已獲評國家衛(wèi)生城市的實(shí)踐情況，并參照吳海民等(2015)做法，將國家衛(wèi)生城市正式命名年份的前2-3年都納入政策沖擊的效果考察期。綜上所述，針對第一周期的國家衛(wèi)生城市，本文將2004—2008年劃為“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)的對照基期，2009—2013年作為“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)的效果考察期；對于第二周期的國家衛(wèi)生城市，本文將2007—2010年劃為“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)的對照基期，2011—2016年作為“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)的效果考察期。故全樣本的時(shí)間區(qū)間為2004—2016年。公共健康相關(guān)數(shù)據(jù)來源于各省市歷年的統(tǒng)計(jì)年鑒和統(tǒng)計(jì)公報(bào)、北京大學(xué)中國社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心“中國家庭追蹤調(diào)查”(CFPS 2010—2016)的微觀數(shù)據(jù)庫，城市屬性相關(guān)數(shù)據(jù)來源于歷年的《中國城市統(tǒng)計(jì)年鑒》。

(二)模型和檢驗(yàn)方法

公共健康水平的變化既受到“時(shí)間效應(yīng)”的影響，又受到“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)，即“政策效應(yīng)”的影響。目前，學(xué)界常用雙重差分法(Difference-in-Differences，DID)來分離“時(shí)間效應(yīng)”和“政策效應(yīng)”(Ashenfelter &Card，1985)。因此，本文也采用雙重差分法，利用對照組公共健康水平變動(dòng)來衡量“創(chuàng)衛(wèi)”實(shí)驗(yàn)組隨時(shí)間變化的健康效應(yīng)。為了能夠找到一個(gè)在各方面都與實(shí)驗(yàn)組相匹配的對照組，本文采用傾向得分匹配法(Propensity Score Matching，PSM)(Rosenbaum &Rubin，1983)來處理潛在的選擇偏誤問題，將“創(chuàng)衛(wèi)”與非“創(chuàng)衛(wèi)”城市進(jìn)行匹配，使兩組特征盡可能相似。然后利用對照組模擬出實(shí)驗(yàn)組的反事實(shí)狀態(tài)，即未受到“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)沖擊的狀態(tài)，并比較受到“創(chuàng)衛(wèi)”政策影響和未受到“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)沖擊這兩種對立情形下公共健康水平變化的效應(yīng)差異?；赑SM與DID各有所長，本文采用傾向得分匹配與雙重差分相結(jié)合的PSM-DID方法進(jìn)行研究。根據(jù)上述分析，本文基準(zhǔn)回歸模型設(shè)定如下：

Effectit=α0+α1treatedit×timeit+αXit+μi+?t+εit

(1)

式(1)中，Effectit為被解釋變量，表示“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)效應(yīng)，即公共健康水平，i代表城市，t代表時(shí)期。treatedit為組間虛擬變量，treatedit=1表示“創(chuàng)衛(wèi)”實(shí)驗(yàn)組，treatedit=0表示非“創(chuàng)衛(wèi)”的對照組。timeit為時(shí)期虛擬變量，timeit=1為“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)的效果考察期，timeit=0為“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)的對照基期。公式(1)中交乘項(xiàng)treatedit×timeit的系數(shù)α1度量了“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)對城市公共健康水平影響的凈效應(yīng)。Xit是一組影響公共健康水平的控制變量。μi代表城市固定效應(yīng)，?t代表時(shí)間固定效應(yīng)，εit是隨機(jī)擾動(dòng)因素。

(三)變量設(shè)定

1.被解釋變量：公共健康水平

根據(jù)前文分析，國家衛(wèi)生城市評比標(biāo)準(zhǔn)的核心內(nèi)容可以概括為公共健康水平的提高，本文即選取公共健康水平作為“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)效果的代理變量。基于公共健康的狹義內(nèi)涵、現(xiàn)階段基本國情和《國家衛(wèi)生城市標(biāo)準(zhǔn)》，并借鑒以往研究(陳碩、陳婷，2014；Webster &Sanderson，2013)，本文采用人口死亡率來衡量公共健康水平(heal)，并作為主要檢驗(yàn)指標(biāo)。在穩(wěn)健性檢驗(yàn)時(shí)，使用“中國家庭追蹤調(diào)查”(CFPS 2010—2016)微觀數(shù)據(jù)庫中的健康自評得分作為公共健康水平的衡量指標(biāo)。具體操作如下，根據(jù)CFPS 2010中的問題P3：“您認(rèn)為自己的健康狀況如何？”對“1.健康”“2.一般”“3.比較不健康”“4.不健康”“5.非常不健康”的回答分別賦值5、4、3、2、1，對CFPS 2012—2016采取了同樣的賦值方法。將個(gè)人情況匹配到所屬地級市層面，計(jì)算城市當(dāng)年所有成人健康自評得分的平均值，即以全市個(gè)人健康自評得分的均值表示該市的公共健康水平。

2.解釋變量：“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)

創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市活動(dòng)以實(shí)驗(yàn)組(treated)和實(shí)驗(yàn)期(time)兩個(gè)虛擬變量的交互乘積項(xiàng)表示，其系數(shù)表示創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市活動(dòng)的政策凈效應(yīng)。

3.控制變量

為了盡量減少其他遺漏變量所造成的估計(jì)偏差，參考已有研究(Allanson &Petrie，2013；Levy &Herzog，1974；Stenlund et al.，2009；程明梅、楊朦子，2015；張志堅(jiān)、苗艷青，2020)，本文選取了一系列控制變量，主要包括經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鎮(zhèn)化水平、工業(yè)化程度、空氣污染、水污染、外商投資、人口密度、環(huán)境綠化水平以及醫(yī)療服務(wù)水平。其中，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(lnpgdp)的測量指標(biāo)相對較成熟，大多數(shù)以人均GDP表示，它反映了某個(gè)區(qū)域的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r；城鎮(zhèn)化水平(urban)，本文用城市轄區(qū)人口與總?cè)丝诘谋戎祦肀硎荆还I(yè)化程度(lnind)，采用第二產(chǎn)業(yè)占本地總產(chǎn)值的比重衡量；空氣污染(lngyyfc)，用工業(yè)煙(粉)塵的年排放量來衡量；水污染(lngyfs)，用工業(yè)廢水年排放量來衡量；外商投資(lnfdi)，用當(dāng)年外商直接投資的實(shí)際金額表示；人口密度(lnpop)，用城市轄區(qū)年末人口與轄區(qū)面積的比值來表示；環(huán)境綠化水平(lnpgreen)，選擇人均綠地面積反映環(huán)境綠化水平對公共健康的影響；醫(yī)療服務(wù)水平，采用萬人病床數(shù)(lnpsickbed)和萬人醫(yī)生數(shù)(lnpdoc)表示(2)限于篇幅控制，數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果未在文中展示，感興趣的讀者可聯(lián)系作者索取。。

四、實(shí)證檢驗(yàn)與結(jié)果分析

(一)基準(zhǔn)模型檢驗(yàn)

1.平行趨勢檢驗(yàn)

本文采用DID方法估計(jì)“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)對公共健康水平的影響，但使用DID方法的前提是，在“創(chuàng)衛(wèi)”政策沖擊之前，兩組城市的公共健康水平的發(fā)展趨勢應(yīng)該是平行的。本文遵循Jacobson等(1993)提出的事件研究法進(jìn)行平行趨勢檢驗(yàn)。檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蜆?gòu)建如下：

(2)

式(2)中，yeark為年度虛擬變量，當(dāng)年觀測值取1，其他年份觀測值為0。交互項(xiàng)treatedi×yeark的系數(shù)δk衡量的就是第k期實(shí)驗(yàn)組和對照組之間的差異。其他變量與基準(zhǔn)模型一致。如果“創(chuàng)衛(wèi)”運(yùn)動(dòng)沖擊前δk統(tǒng)計(jì)不顯著，意味著平行趨勢假設(shè)成立。本文通過直觀圖形方式呈現(xiàn)了“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)在不同年份的健康效應(yīng)(如圖1所示)。圖1顯示，在“創(chuàng)衛(wèi)”政策沖擊之前估計(jì)系數(shù)在0附近波動(dòng)。這表明，實(shí)驗(yàn)組和對照組在“創(chuàng)衛(wèi)”政策沖擊之前差異不明顯，是可以進(jìn)行比較的，符合趨勢平行的前提。

從圖1還可以看出，自“創(chuàng)衛(wèi)”政策沖擊以后，顯著的估計(jì)系數(shù)呈逐年下降的趨勢，最終又變得不顯著。這一發(fā)現(xiàn)表明，“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)的效應(yīng)隨著時(shí)間的推移而減弱，“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)具有“立竿見影”的效果，評比起始至評選成功當(dāng)年效果最為明顯，之后逐年遞減至不顯著，造成激勵(lì)扭曲效應(yīng)，不具有長效性。本文假設(shè)2得到驗(yàn)證。從現(xiàn)實(shí)觀察來看，“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)之所以未能取得預(yù)期的長效性，主要原因在于地方政府的精力和公共資源有限，在獲得“國家衛(wèi)生城市”榮譽(yù)稱號后，政府部門通常不再為這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)投放過多的精力和資源，在相關(guān)部門跟進(jìn)不及時(shí)、監(jiān)督機(jī)制不嚴(yán)格的情境下，該稱號被認(rèn)為具有“終身制”的特征，致使后期配套公共服務(wù)供給滯后或者終止。這一結(jié)論為“創(chuàng)衛(wèi)”政策的調(diào)適以及活動(dòng)實(shí)施機(jī)制的改進(jìn)提供了方向，即要加強(qiáng)“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)的評比監(jiān)管力度，強(qiáng)化國家衛(wèi)生城市考核命名程序，完善復(fù)審制度，使“摘帽”的約束手段常態(tài)化。

圖1 平行趨勢檢驗(yàn)結(jié)果

2.基準(zhǔn)回歸結(jié)果

依據(jù)式(1)，本文利用雙重差分法(DID)對“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)的政策效應(yīng)進(jìn)行基準(zhǔn)檢驗(yàn)，具體結(jié)果見表2。表2中，列(1)是加入控制變量前的回歸結(jié)果，列(2)是加入控制變量后的估計(jì)結(jié)果。根據(jù)列(1)，“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)(treated×time)使每千人中的死亡人數(shù)相應(yīng)減少了0.5334，在0.05的水平下顯著；根據(jù)列(2)，當(dāng)加入控制變量后，“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)使每千人中的死亡人數(shù)相應(yīng)減少了0.5084，在0.05的水平下顯著。不難看出，無論是否加入控制變量，交互項(xiàng)treated×time的系數(shù)均顯著為負(fù)，表明“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)顯著降低了千人死亡率，使城市公共健康水平得到了顯著提高。本文假設(shè)1進(jìn)一步得到證實(shí)，說明“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)能夠通過直接和間接的共同作用減少地方死亡事件，降低整體人口死亡率，即對城市公共健康水平具有顯著的正影響。由此看來，政府要堅(jiān)持開展“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)，繼續(xù)優(yōu)化“創(chuàng)衛(wèi)”政策，充分發(fā)揮其激勵(lì)效應(yīng)以推動(dòng)城市公共健康水平的提升。

表2 “創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)對公共健康影響的基準(zhǔn)回歸結(jié)果

(二)穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為了確保研究結(jié)論穩(wěn)健，本文開展了一系列檢驗(yàn)(3)限于篇幅控制，檢驗(yàn)結(jié)果未在文中展示，感興趣的讀者可聯(lián)系作者索取。。一是PSM-DID檢驗(yàn)。為了避免系統(tǒng)性誤差對實(shí)驗(yàn)組與對照組的趨勢造成影響，本文采用PSM-DID方法對式(1)的回歸結(jié)果進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。Rosenbaum和Rubin(1985)的研究認(rèn)為，如果匹配后的標(biāo)準(zhǔn)偏差絕對值小于20%，表明達(dá)到了匹配效果要求。平衡性檢驗(yàn)結(jié)果表明，本文所選用的匹配變量與匹配方法是恰當(dāng)?shù)?，可以運(yùn)用PSM-DID方法進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。估計(jì)結(jié)果顯示，“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)使公共健康水平相應(yīng)提升了48%，千人中死亡人數(shù)相應(yīng)減少0.48，在0.01的水平下顯著。PSM-DID穩(wěn)健性檢驗(yàn)結(jié)果表明“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)與人口死亡率呈高度顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，即“創(chuàng)衛(wèi)”政策對減少公共健康風(fēng)險(xiǎn)具有顯著作用，再一次證實(shí)了假設(shè)1。

二是更換樣本及其因變量衡量指標(biāo)檢驗(yàn)。本文采用CFPS 2010—2016中的健康自評得分作為公共健康水平的衡量指標(biāo)，并與第二周期國家衛(wèi)生城市數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配，以2010年為“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)的對照基期、2011—2016年為效果考察期進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量結(jié)果顯示國家衛(wèi)生城市在“創(chuàng)衛(wèi)”政策沖擊前后健康自評得分變化的凈效應(yīng)達(dá)到了0.228，且在0.01水平上顯著。該實(shí)證結(jié)果表明“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)可以提升公共健康水平的理論假設(shè)在新的實(shí)驗(yàn)情景下依然成立。以人口死亡率為公共健康水平衡量指標(biāo)的第二周期國家衛(wèi)生城市也通過了檢驗(yàn)。此外，本文還通過了反事實(shí)檢驗(yàn)，排除了可能導(dǎo)致地方公共健康水平產(chǎn)生差異的其他政策或隨機(jī)性因素。上述檢驗(yàn)結(jié)果都說明了本文結(jié)論具有可靠的穩(wěn)健性。

(三)影響機(jī)制甄別

通過上述基準(zhǔn)模型檢驗(yàn)、PSM-DID等穩(wěn)健性檢驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)對公共健康水平的提高具有促進(jìn)效應(yīng)，本文嘗試對該效應(yīng)的影響途徑進(jìn)行探索。綜合考慮影響公共健康水平的因素，用“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)(treated×time)對所有控制變量進(jìn)行回歸，以此來甄別“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)究竟是通過何種傳導(dǎo)渠道推動(dòng)了公共健康水平提升。結(jié)果見表3。

表3 “創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)提升公共健康水平的機(jī)制甄別

根據(jù)表3，“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)對工業(yè)化、空氣污染具有抑制作用，在一定程度上影響了經(jīng)濟(jì)增長，促進(jìn)了人口增加，對其他因素影響不顯著?！皠?chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)對經(jīng)濟(jì)增長產(chǎn)生了負(fù)面影響，可能是因?yàn)榈胤秸τ邢?，為了達(dá)到評選表彰標(biāo)準(zhǔn)而在短期內(nèi)犧牲了一定的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，一旦達(dá)到評比標(biāo)準(zhǔn)或者被評選上后，再將資源傾斜回去。相關(guān)研究認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)水平提高有利于居民健康改善，但收入差距的擴(kuò)大對居民健康具有負(fù)面影響(Feng et al.，2012)，因而經(jīng)濟(jì)水平與死亡率的關(guān)系不是簡單的線性關(guān)系，它具有倒U形的特征(曲衛(wèi)華、顏志軍，2015)?！皠?chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)通過努力改善市容環(huán)境衛(wèi)生、重點(diǎn)場所衛(wèi)生、食品和生活飲用水安全，以及公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)等，吸引了一定的人口增長。然而，受制于資源有限，人口密度在達(dá)到一定閾值后也會(huì)對公共健康水平產(chǎn)生反向效應(yīng)。因此，經(jīng)濟(jì)增長和人口增加不能成為“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)提升公共健康水平的有效作用機(jī)制?！秶倚l(wèi)生城市標(biāo)準(zhǔn)》要求近3年轄區(qū)內(nèi)未發(fā)生重大環(huán)境污染和生態(tài)破壞事故，包括空氣質(zhì)量指數(shù)(AQI)或空氣污染指數(shù)(API)不超過100的天數(shù)≥300天，空氣主要污染物年均值達(dá)到國家《環(huán)境空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》二級標(biāo)準(zhǔn)；集中式飲用水水源地一級保護(hù)區(qū)水質(zhì)達(dá)標(biāo)率100%等。因此，政府開展“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)對于以工業(yè)煙(粉)塵為主的空氣污染有一定抑制作用，對易產(chǎn)生有害固體、空氣和水的工業(yè)企業(yè)有一定的打擊，影響了工業(yè)化發(fā)展，而大氣污染和低端工業(yè)化一直都是危害公共健康的風(fēng)險(xiǎn)因素(Stenlund et al.，2009；孫涵等，2017)。上述分析說明，“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)主要是通過控制空氣污染和限制低端工業(yè)化發(fā)展來減少影響公共健康的危害因素，從而促進(jìn)公共健康水平的提升。這啟示地方政府可以從促進(jìn)本地產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級和治理大氣污染兩個(gè)主要途徑入手，持續(xù)優(yōu)化“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)提升公共健康水平的作用機(jī)制，如逐步拋棄傳統(tǒng)低端、勞動(dòng)力密集型、高污染的產(chǎn)業(yè)，向高新技術(shù)等第三產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型。

(四)區(qū)域異質(zhì)性檢驗(yàn)

由于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、文化習(xí)俗、資源稟賦和環(huán)境狀況等的不同，中國中部、東部和西部三個(gè)地區(qū)存在著顯著差異。那么，作為全國性的“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)對不同地區(qū)的公共健康水平的影響是否存在異質(zhì)性？為了進(jìn)一步分析“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)在不同地區(qū)的健康效應(yīng)差異，本文利用各地區(qū)數(shù)據(jù)進(jìn)行了檢驗(yàn)，結(jié)果分別見表4至表6。

表4 “創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)影響東部地區(qū)公共健康水平的PSM-DID估計(jì)結(jié)果

根據(jù)表4，“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)對東部地區(qū)公共健康水平的雙重差分檢驗(yàn)結(jié)果為-0.685，在0.01的水平下顯著，與總體樣本回歸結(jié)果一致，即“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)能夠有效降低人口死亡率，減少東部地區(qū)公共健康風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)表5，“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)對中部地區(qū)公共健康水平的雙重差分檢驗(yàn)結(jié)果為-0.006，但在統(tǒng)計(jì)上不顯著，說明“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)對中部地區(qū)公共健康水平的提升作用并不明顯。根據(jù)表6，“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)對西部地區(qū)公共健康水平的雙重差分檢驗(yàn)結(jié)果為-0.23，但在統(tǒng)計(jì)上不顯著，說明“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)對西部地區(qū)公共健康水平的提升作用也不明顯?？梢姡皠?chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)對不同地區(qū)公共健康水平的提升效應(yīng)存在異質(zhì)性，并不是對每個(gè)地區(qū)公共健康水平的提升都有顯著效果。它能有效推動(dòng)?xùn)|部地區(qū)公共健康水平的提升，但對中、西部地區(qū)公共健康水平的提升并不顯著。

東部地區(qū)“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)效果顯著，可能原因在于其具有優(yōu)良的綜合基礎(chǔ)，“創(chuàng)衛(wèi)”工作開展較早且具有較好的經(jīng)濟(jì)水平，擁有更廣泛的衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和良好的生態(tài)環(huán)境。中、西部地區(qū)由于自身發(fā)展素質(zhì)相對不高，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力相對薄弱，環(huán)境污染嚴(yán)重且治理、監(jiān)管不到位，致使“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)對該地區(qū)公共健康水平的提升作用不顯著。除了上述客觀條件可能導(dǎo)致的差異之外，各地區(qū)政府組織和居民個(gè)體的主觀因素也會(huì)造成不同程度的影響?；谧陨淼目紤]，中、西部地區(qū)政府可能會(huì)把更多的精力放在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的“錦標(biāo)賽”上，部分官員對非經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域“錦標(biāo)賽”的執(zhí)行打了折扣，投入力度不足；同時(shí)，根據(jù)馬斯洛需求層次理論，相對富裕的東部地區(qū)居民可能更注重身心健康管理，因此他們在“創(chuàng)衛(wèi)”過程中的參與自覺性和配合度更高。這表明在制定“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)評比標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要綜合考慮不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、資源和人文等因素，走因地制宜、差異化施策的道路，才能有效發(fā)揮“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)的激勵(lì)效應(yīng)，避免地方“一窩蜂”式?jīng)Q策引發(fā)的不切實(shí)際地跟風(fēng)。同時(shí)，未來開展“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)時(shí)可以考慮區(qū)域聯(lián)動(dòng)作用，通過東部地區(qū)公共健康水平的提升，協(xié)同拉動(dòng)中、西部地區(qū)公共健康水平。

表5 “創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)影響中部地區(qū)公共健康水平的PSM-DID估計(jì)結(jié)果

表6 “創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)影響西部地區(qū)公共健康水平的PSM-DID估計(jì)結(jié)果

五、結(jié)論與討論

創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市的評選表彰活動(dòng)是提高地方公共健康水平，最終實(shí)現(xiàn)“健康中國”的重要激勵(lì)手段。如何準(zhǔn)確識別“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)的政策效果是人們普遍關(guān)注的問題。本文采用2004—2016年中國174個(gè)地級市面板數(shù)據(jù)，利用PSM-DID方法實(shí)證研究了“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)影響公共健康水平的凈效應(yīng)，并進(jìn)行了相關(guān)穩(wěn)健性檢驗(yàn)，進(jìn)一步識別了作用機(jī)制，分析了“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)效應(yīng)是否具有長效性和異質(zhì)性。

研究發(fā)現(xiàn)：(1)“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)能夠有效促進(jìn)城市公共健康水平的提升。就未開展“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)或參與“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)但一直未獲得稱號以及受到該政策沖擊之前的城市而言，“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)可以有效降低危害公共健康的風(fēng)險(xiǎn)，使千人中死亡人數(shù)相應(yīng)減少0.48，即“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)使公共健康水平相應(yīng)提升了48%，說明“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)是提高城市公共健康水平的重要推動(dòng)策略。(2)根據(jù)平行趨勢檢驗(yàn)，“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)對公共健康水平的提升作用在評選起始至被命名的當(dāng)年有效顯著，之后逐年遞減至不顯著，不具有長效性。時(shí)間上的演化趨勢顯示該運(yùn)動(dòng)對公共健康水平的影響存在動(dòng)態(tài)邊際效果。這意味著“創(chuàng)衛(wèi)”政策的沖擊對公共健康發(fā)展趨勢具有引領(lǐng)和指導(dǎo)作用，但其實(shí)施效果會(huì)隨著時(shí)間的推移而逐漸顯現(xiàn)出短效性。(3)影響途徑甄別結(jié)果顯示，“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)對大氣污染和工業(yè)化具有抑制效應(yīng)，也在一定程度上影響了經(jīng)濟(jì)增長，促進(jìn)了人口增加。分析表明，“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)主要是通過控制空氣污染和限制低端工業(yè)化發(fā)展來促進(jìn)公共健康水平的提升。(4)“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)對不同地區(qū)公共健康水平的提升效果存在異質(zhì)性，能顯著推動(dòng)?xùn)|部地區(qū)公共健康水平的提升，而對中、西部地區(qū)公共健康水平的提升效果不顯著。說明“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)對各地區(qū)公共健康水平的提升效果不盡相同，對經(jīng)濟(jì)綜合實(shí)力較強(qiáng)、生態(tài)環(huán)境良好地區(qū)的提升效果更顯著。

根據(jù)以上研究結(jié)論，為改革和完善創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市活動(dòng)，切實(shí)提高城市公共健康水平，本文提出以下建議：

一是繼續(xù)優(yōu)化創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市活動(dòng)的評比政策。為了持續(xù)釋放“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)的政策效力，全國愛衛(wèi)會(huì)應(yīng)進(jìn)一步完善評比政策，構(gòu)建完善的評比指標(biāo)體系，發(fā)揮該激勵(lì)政策對公共健康水平提升的引導(dǎo)和促進(jìn)作用。一方面，要提高評比標(biāo)準(zhǔn)制定的公開性，為不同地區(qū)的組織、公眾與媒體提供更多參與渠道，擴(kuò)展“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)的社會(huì)基礎(chǔ)，提高評比指標(biāo)構(gòu)建的科學(xué)性。讓各地區(qū)企業(yè)、公眾積極主動(dòng)參與到“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)中來，增強(qiáng)企業(yè)社會(huì)責(zé)任感和個(gè)體衛(wèi)生健康意識，為城市爭取榮譽(yù)貢獻(xiàn)力量的同時(shí)，切實(shí)提高城市的公共健康水平。另一方面，要重視政策效應(yīng)的長期性和連貫性，在釋放“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)的“立竿見影”效果時(shí)，避免陷入“運(yùn)動(dòng)式治理”困境。為此，要加強(qiáng)“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)的評比監(jiān)管力度。強(qiáng)化國家衛(wèi)生城市考核命名程序和監(jiān)督管理辦法，在命名國家衛(wèi)生城市后，全國愛衛(wèi)會(huì)要對其以暗訪方式認(rèn)真實(shí)施復(fù)審，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行、落實(shí)，使“摘帽”約束常態(tài)化。同時(shí)，對鞏固國家衛(wèi)生城市成果取得明顯成效的城市和正在實(shí)施“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)并取得顯著成績的城市，要大力宣傳并推廣經(jīng)驗(yàn)。從約束和鼓勵(lì)雙角度“恩威并施”，促使公共健康水平的提升具有長效性。

二是不斷完善“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)提升公共健康水平的傳導(dǎo)機(jī)制。抑制低端工業(yè)化發(fā)展和空氣污染是“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)產(chǎn)生健康正效應(yīng)的兩個(gè)主要途徑。因此，促進(jìn)地方產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級，限制傳統(tǒng)低端、高消耗工業(yè)企業(yè)生產(chǎn)，減少主要空氣污染物，能夠促進(jìn)公共健康水平的提高。雖然這會(huì)造成短期經(jīng)濟(jì)下行的陣痛，但能夠有效改善市容環(huán)境衛(wèi)生，提升食品和生活飲用水安全，降低人口得病率和死亡率。同時(shí)，要優(yōu)化城市人才發(fā)展環(huán)境，促進(jìn)人口增長，為當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康系統(tǒng)培養(yǎng)本土人才。形成一種全方位的、積極主動(dòng)的、事前預(yù)防型的機(jī)制，防范負(fù)面因素對公共健康造成的風(fēng)險(xiǎn)和損害，進(jìn)而提升城市公共健康水平。

三是在貫徹實(shí)施“健康中國”戰(zhàn)略時(shí)，宜遵循“創(chuàng)衛(wèi)”政策效應(yīng)異質(zhì)性規(guī)律，精準(zhǔn)施策。當(dāng)前中國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、生態(tài)狀況存在一定差異，“一刀切”的政策標(biāo)準(zhǔn)已不適應(yīng)地方健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的要求，需結(jié)合各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生態(tài)環(huán)境、人口素質(zhì)等造成的區(qū)域異質(zhì)性進(jìn)行差異化調(diào)整。在制定“創(chuàng)衛(wèi)”政策時(shí)，應(yīng)對命名標(biāo)準(zhǔn)、評審工作流程以及后期綜合評估復(fù)審等環(huán)節(jié)合理分配注意力，綜合考量城市諸如地理區(qū)位、醫(yī)療資源、人口密度、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)等要素稟賦的比較優(yōu)勢，構(gòu)建動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，完善多元評價(jià)方式，選擇更為有效的政策工具?？傊?，要根據(jù)不同地區(qū)的現(xiàn)實(shí)情況和各自發(fā)展階段，制定區(qū)域差異化衛(wèi)生健康政策。

當(dāng)然，本文研究仍存在一定的局限。一是限于相關(guān)數(shù)據(jù)難以獲取的客觀困難，本文雖然對整體人口死亡率和自評健康得分的公共健康水平進(jìn)行了研究，但對于某種具體病況類型的死亡率，譬如傳染病、食物中毒等引起的死亡率未能開展實(shí)證檢驗(yàn)。二是囿于研究設(shè)計(jì)和篇幅承載能力，對“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)影響公共健康水平的傳導(dǎo)機(jī)制未能系統(tǒng)深入研究，雖然本文對“創(chuàng)衛(wèi)”活動(dòng)通過何種途徑影響公共健康水平進(jìn)行了一定的揭示，但還存在進(jìn)一步的探究空間。未來可通過實(shí)地調(diào)研的方式獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，并采用進(jìn)階的研究設(shè)計(jì)和方法對研究不足進(jìn)行更深入的研究。