病案首頁填寫中醫(yī)院感染類醫(yī)院獲得性問題的質(zhì)量分析

馮曉莉

杭州市第一人民醫(yī)院 浙江杭州 310006

醫(yī)院獲得性問題(hospital acquired conditions,HACs)是指患者在醫(yī)療衛(wèi)生機構住院期間新發(fā)生的不良情況或疾病，可分為醫(yī)源性和非醫(yī)源性。醫(yī)院感染是醫(yī)院獲得性問題之一，HACs是研究的重點，其可造成醫(yī)療資源浪費，影響患者安全，加劇醫(yī)患矛盾[1]。目前，醫(yī)院感染的數(shù)據(jù)主要通過醫(yī)院感染管理系統(tǒng)采集。原國家衛(wèi)生部于2012年1月1日推行實施新版病案首頁，新增了入院病情選項，要求醫(yī)生對患者出院診斷的入院時情況進行評估，明確首頁中所填寫的出院診斷在患者入院時是否已經(jīng)具有，具體可分為4類：①有；②臨床未確定；③情況不明；④無[2-3]。新首頁通過診斷名稱和入院病情的協(xié)同判別(即診斷名稱為感染相關診斷，入院病情填寫為“無”，則為醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染)，可采集到醫(yī)院感染數(shù)據(jù)，而我省在此基礎上完善的省內(nèi)版病案首頁有“有無醫(yī)院感染”這一項目可以直接采集到數(shù)據(jù)。

在住院病案首頁填寫的日常質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)，入院病情、有無醫(yī)院感染情況的填寫規(guī)范性不容樂觀，漏寫、錯填情況較普遍，因而住院病案首頁填寫中，有無醫(yī)院感染項目與醫(yī)院感染診斷和入院病情的邏輯匹配可能存在不一致，從病案首頁獲取的醫(yī)院感染發(fā)生情況與醫(yī)院感染管理系統(tǒng)采集到的數(shù)據(jù)可能存在不一致。本研究中，筆者將住院病案首頁上的醫(yī)院感染診斷、醫(yī)院感染診斷的入院病情、醫(yī)院感染有無情況等項目作為醫(yī)院感染相關的獲得性項目的研究對象，通過病案管理系統(tǒng)查詢出2020年度某醫(yī)院出院病案的上述項目數(shù)據(jù)進行匹配分析，發(fā)現(xiàn)住院病案首頁中醫(yī)院感染類獲得性問題相關項目填寫存在的問題。

1 資料與方法

1.1 資料來源

某三甲醫(yī)院2020年1月1日—2020年12月31日出院病案。醫(yī)院感染管理系統(tǒng)統(tǒng)計的醫(yī)院感染人次1 443例。病案系統(tǒng)導出數(shù)據(jù)統(tǒng)計醫(yī)院獲得性問題病歷，病案首頁填寫中，以診斷的入院病情為“4.無”或醫(yī)院感染情況為有的口徑為標準，作為病案系統(tǒng)采集的醫(yī)院獲得性問題病例，涉及醫(yī)院感染病人898人次。

1.2 方法

通過數(shù)據(jù)清理，將對病案系統(tǒng)導出的含入院病情為4.的診斷病例進行分類，以編碼員經(jīng)驗性視角判斷，診斷為感染類的作為醫(yī)院感染類獲得性問題，其余的則分類到其他醫(yī)院獲得性問題病例。同時將病案系統(tǒng)取得的數(shù)據(jù)與醫(yī)院感染系統(tǒng)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)應用EXCEL函數(shù)公式VLOOKUP進行匹配，通過數(shù)據(jù)清理、篩選和數(shù)據(jù)透視進行分類整理統(tǒng)計。

2 結果

2.1 總體情況

2020年，醫(yī)院出院患者63 214例次，同期院感管理系統(tǒng)監(jiān)測到的新發(fā)醫(yī)院感染人數(shù)1 443人次，其中存在耐藥菌患者208人次。從病案系統(tǒng)采集到的63 214例患者數(shù)據(jù)中，有無醫(yī)院感染項目填寫為“有”的病例為837例，遠低于醫(yī)院感染管理系統(tǒng)獲取的數(shù)據(jù)。這837例中，診療信息部分填寫了醫(yī)院感染診斷的僅589例，漏填寫院感診斷的有123例，另有125例患者無醫(yī)院感染診斷，但存在有無醫(yī)院感染這個住院病案首頁項目錯填為“有”的情況。

在住院病案首頁有無醫(yī)院感染項目填寫為“無”的病例有62 377例，這些病例經(jīng)與醫(yī)院系統(tǒng)監(jiān)測到的數(shù)據(jù)匹配，有766例存在醫(yī)院感染(為有無醫(yī)院感染項目錯填)，但住院病案首頁僅有61例填寫了醫(yī)院感染診斷，705例漏填醫(yī)院感染診斷。

經(jīng)病案管理系統(tǒng)采集到的數(shù)據(jù)與院感管理系統(tǒng)監(jiān)測到的數(shù)據(jù)匹配與篩選，2020年實際應有醫(yī)院感染患者1 478例次，住院病案首頁中“有無醫(yī)院感染項目”填寫正確的病例數(shù)62 323例(61 611+123+589例)，填寫正確率為98.59%，與診療信息中醫(yī)院感染獲得性項目(即院感診斷和入院病情)填寫存在邏輯不一致的例數(shù)有309例(61+125+123例)，“有無醫(yī)院感染項目”和診療信息中醫(yī)院感染獲得性項目均填寫正確的醫(yī)院感染病例僅589例，僅占2020年度醫(yī)院感染病例數(shù)的39.85%(詳見表1)。

病案首頁醫(yī)院感染項目填寫情況分為院內(nèi)感染選擇有無和診療信息的院感診斷填寫情況(見表1)。院內(nèi)感染選擇為無的有62 377人次，其中分別有766人次為實際有醫(yī)院感染人次，但漏填寫或有填寫醫(yī)院感染診療信息且院內(nèi)感染情況選擇項目錯誤。院內(nèi)感染情況選擇“有”的患者有837人次，其中有125人無需填寫醫(yī)院感染診斷，為醫(yī)院感染情況選擇錯誤，123人在診療信息中遺漏醫(yī)院感染診斷。醫(yī)院感染情況與診療信息醫(yī)院感染診斷填寫一致的患者有589人次，僅占實際院內(nèi)感染應填人數(shù)的39.85%(院內(nèi)感染實際應填人數(shù)應為漏填寫院內(nèi)感染診斷人數(shù)與有填寫院內(nèi)感染人數(shù)的總和1 478人次)。

表1 病案首頁院內(nèi)感染情況選擇與院內(nèi)感染診斷填寫情況(人次)

2.2 醫(yī)院感染診斷填寫情況分析

住院病案首頁醫(yī)院感染診斷的填寫問題主要分為兩類：第一類是醫(yī)院感染診斷有填寫，但診斷對應的入院病情錯填。2020年出院病例中，有填寫院感診斷650例，入院病情填寫正確的有313例，占50.89%。第二類問題是醫(yī)院感染的診斷名稱要素填寫不全，即醫(yī)院感染診斷名稱不規(guī)范。2020年出院的有填寫院感診斷病例650例中，醫(yī)院感染診斷名稱不規(guī)范的病例有337例，占51.84%。根據(jù)《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類(ICD-10)》，通過醫(yī)院感染診斷的疾病編碼類目進行歸類，醫(yī)院感染診斷不規(guī)范名稱的分布見表2。呼吸系統(tǒng)感染和泌尿生殖系統(tǒng)感染的不規(guī)范診斷占到了所有不規(guī)范醫(yī)院感染診斷總數(shù)的58.75%，與醫(yī)院常見感染的分布情況相吻合。不規(guī)范的醫(yī)院感染主要表現(xiàn)在診斷籠統(tǒng)，病原菌診斷或感染部位診斷存在遺漏，如克雷白氏桿菌性肺炎僅填寫肺部感染，金黃色葡萄球菌(MRSA)菌血癥僅填寫菌血癥，未填寫耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染診斷，或鮑曼不動桿菌性肺炎僅填寫鮑曼不動桿菌感染，而未填寫感染部位診斷等。

表2 醫(yī)院感染診斷名稱不規(guī)范情況[4]

2.3 醫(yī)院感染診斷編碼情況分析

病案系統(tǒng)獲取的數(shù)據(jù)與院感系統(tǒng)數(shù)據(jù)匹配，有院感診斷650人次中，未及病原菌例數(shù)為280例，另有337例診斷名稱不規(guī)范，僅有33例患者的診斷中包含了感染部位診斷和病原菌感染診斷，屬于符合規(guī)范。對這些病例進行編碼準確性的追蹤，發(fā)現(xiàn)編碼員編碼存在的問題主要有(見表3)：應合并編碼未合并，如腺病毒肺炎編碼為肺炎和腺病毒感染；編碼選擇錯誤，如克雷白氏桿菌性肺炎錯選為肺炎克雷伯桿菌感染；存在重復編碼情況，如克雷伯菌性敗血癥編碼為克雷伯桿菌敗血癥和克雷伯菌感染[5]。

3 討論

通過住院病案首頁醫(yī)院感染診斷填寫問題的分析、研究和管理，可以正確分析和評判醫(yī)院感染獲得性問題的發(fā)生情況，按照循證醫(yī)學指南規(guī)范醫(yī)療行為，合理預防和減少醫(yī)院感染獲得性問題的發(fā)生，減少醫(yī)療資源浪費，提高患者安全，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要工作之一[6]。從本文的分析來看，醫(yī)院感染診斷在病案首頁的填寫中存在問題多，成因復雜。

3.1 醫(yī)師對醫(yī)院感染診斷填寫的忽視，應加強對病案首頁診斷填寫的培訓。臨床醫(yī)師在診斷選擇時，對病因診斷的選擇十分慎重，而醫(yī)院感染診斷要求病原學診斷，出現(xiàn)復數(shù)菌感染及耐藥菌株時，病案首頁診斷填寫就更加復雜，容易填寫不全。尤其是轉(zhuǎn)科病人，由于醫(yī)院感染的發(fā)生可能不在出院科室，而出院科室醫(yī)師在填寫病案首頁時對于他科發(fā)生的診療記錄容易忽視。也有部分醫(yī)師對醫(yī)院感染診斷的填寫存在誤區(qū)，認為醫(yī)院感染等醫(yī)院獲得性指標為非正向指標，特別是手術后病人發(fā)生感染，當事醫(yī)師對該部分醫(yī)院感染填寫心存警惕。

表3 編碼缺陷情況及修正

3.2 醫(yī)院信息化的不健全，存在信息孤島，導致醫(yī)院感染數(shù)據(jù)在各系統(tǒng)中缺少邏輯校驗。院感管理監(jiān)測具有實時性，而病案數(shù)據(jù)則是末端數(shù)據(jù)，院感監(jiān)測系統(tǒng)與病案系統(tǒng)存在脫節(jié)，數(shù)據(jù)無法得到共享關聯(lián)。在院感系統(tǒng)和病案系統(tǒng)獲取的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，院感監(jiān)測到的醫(yī)院感染患者例數(shù)與病案系統(tǒng)獲取到的院感患者例數(shù)存在不一致，院感系統(tǒng)獲取醫(yī)院感染人數(shù)1 443人次，但病案系統(tǒng)首頁中填寫了醫(yī)院感染情況選擇“有”的病人為837人次，存在較大差異。而病案系統(tǒng)中，醫(yī)院感染情況的選擇與醫(yī)院感染診斷的填寫情況未設置邏輯校驗，造成226人次的首頁醫(yī)院感染診斷填寫情況與醫(yī)院感染選擇情況存在矛盾，705人次院感監(jiān)測系統(tǒng)采集到數(shù)據(jù)的患者，因漏填醫(yī)院感染診斷，未在病案首頁中反映出來。

3.3 病案編碼員業(yè)務能力有待提升。①受歷史因素的影響，病案室缺少專業(yè)編碼員隊伍，部分編碼人員缺乏系統(tǒng)的專業(yè)能力培訓，對編碼規(guī)則不熟悉，對合并編碼的含義沒有完全掌握?！昂喜⒕幋a”的含義是當兩個疾病診斷或者一個疾病診斷伴有相關的臨床表現(xiàn)被分類到一個編碼[7-8]。如因腺病毒感染導致的肺炎，可合并編碼到腺病毒肺炎(J12.000)，卻分別編碼為肺炎(J18.900)和腺病毒感染(B34.000)。②編碼員對編碼庫的熟悉程度不夠，特別是編碼庫版本更迭較快的DRG時代，編碼人員僅憑經(jīng)驗性編碼，未對編碼診斷進行深入解讀，容易將字面詞義相近的疾病名稱如肺炎克雷伯菌感染和克雷白氏桿菌性肺炎混淆起來，進而發(fā)生編碼缺陷[9]。③編碼員依賴于電子版國際疾病分類編碼庫，沒有對病歷上的診斷進行分析甄別，也沒有仔細翻閱病歷資料進行診斷的選擇。

3.4 醫(yī)院缺乏有效的監(jiān)督與反饋機制。醫(yī)院相關職能部門各司其職，缺乏有效的聯(lián)動監(jiān)管。如醫(yī)院感染管理部門僅專注于醫(yī)院感染管理監(jiān)控系統(tǒng)異常數(shù)據(jù)的處理，病歷管理部門也僅是按照病歷規(guī)范的要求管理，對于醫(yī)院感染類獲得性問題，是否有院感必重視、有院感必處理、有處理必記錄、有記錄必反饋、有反饋必評價，沒有牽頭部門實現(xiàn)統(tǒng)一管理。

4 改進對策

隨著醫(yī)學科學技術的進步和發(fā)展,病案信息在醫(yī)院管理中的發(fā)揮越來越重要的作用。病案首頁醫(yī)院感染相關醫(yī)院獲得性問題是否正確填寫，是病案首頁數(shù)據(jù)方便地采集、分析和管理醫(yī)院感染問題的前提，是減少醫(yī)院感染發(fā)生、提高醫(yī)院風險管理能力，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的基礎。

在DRG時代，醫(yī)師在病案首頁診斷填寫中容易受到政策因素的干擾，醫(yī)院層面應根據(jù)上級行政部門規(guī)范要求，重申病案首頁診斷填寫的原則，并開展全院性覆蓋所有醫(yī)師的病案首頁診斷填寫培訓。建立質(zhì)管部、醫(yī)務部等多部門聯(lián)合的病案首頁診斷規(guī)范填寫的聯(lián)合監(jiān)督評價反饋機制，引導醫(yī)師對醫(yī)院感染診斷如實、規(guī)范填寫的正確認識。醫(yī)院感染管理部門需加強對院感預警的事中監(jiān)管，督促醫(yī)師在院感發(fā)生時，做到及時處理，及時記錄。同時，也要借助信息化手段，對可能存在的醫(yī)院感染診斷遺漏情況予以規(guī)避。如涉及轉(zhuǎn)科患者，針對轉(zhuǎn)科前發(fā)生的醫(yī)院感染診斷在下一科室出院時容易遺漏的情況，可設置病程記錄、大病歷全診斷(含初步診斷、補充診斷、修正診斷)與病案首頁、出院記錄診斷進行一致性的校驗。加強醫(yī)院系統(tǒng)間兼容與數(shù)據(jù)共享，將醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，針對各系統(tǒng)間是否發(fā)生醫(yī)院感染情況不一致的，需進行數(shù)據(jù)校驗，并在電子病歷中設置提醒，提示醫(yī)師在病歷書寫中院感診斷存在與否。

臨床醫(yī)生是病案首頁入院情況填寫的第一責任人，編碼員對首頁入院病情項目的審核建立在醫(yī)生規(guī)范填寫首頁的基礎上，因此加強醫(yī)生如實、客觀、規(guī)范的填寫是確保首頁入院病情填寫正確性的關鍵[10]。但因臨床正確與索引診斷的差異性，病案首頁中醫(yī)院感染獲得性問題的數(shù)據(jù)正確性還需要病案編碼員具有高度的專業(yè)性。對臨床診斷不規(guī)范情況進行審核、校正。因而加強編碼員業(yè)務能力提升培訓也是非常重要的內(nèi)容，迫切要求構建一支專業(yè)能力強、具備充分臨床知識的編碼員隊伍。編碼員需根據(jù)《病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量填寫規(guī)范(暫行)》2016版的要求對病案首頁進行編碼，在尊重臨床診斷的基礎上，按照國家統(tǒng)一發(fā)布的疾病分類與手術操作編碼庫進行規(guī)范編碼，如對臨床診斷存在疑慮者，需要與臨床醫(yī)師充分溝通后進行診斷歸類。

無論醫(yī)務人員如何謹慎細微，醫(yī)院的后勤保障工作如何到位，醫(yī)院獲得性問題的存在也在所難免。有研究顯示， 10%的患者在醫(yī)院會發(fā)生醫(yī)源性問題，而其中40%的醫(yī)源性疾病是可以預防的[11]。把難以避免的醫(yī)院獲得性問題控制在合理的范圍之內(nèi)，是我們廣大醫(yī)務工作者和醫(yī)療機構不可推卸的責任。通過抓好醫(yī)院獲得性數(shù)據(jù)的準確性，了解醫(yī)院獲得性問題的發(fā)生趨勢，如醫(yī)院感染數(shù)據(jù)的準確獲取，可以了解醫(yī)院感染的分布、抗菌藥物的使用情況等，另一方面，促進醫(yī)療機構加強培訓，提升全體醫(yī)務人員對醫(yī)院獲得性數(shù)據(jù)的準確認識，并通過醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控手段，減少醫(yī)院獲得性問題的產(chǎn)生，確保患者醫(yī)療安全[12]。