藥物基因檢測干預對重癥肌無力患者他克莫司治療效果及費用的影響

陳頔 殷劍 田曉鑫 侯世芳 趙明 張華 楊莉萍

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種由乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與，累及神經肌肉接頭突觸后膜，引起神經肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病[1]。其典型臨床表現(xiàn)為某些特定的橫紋肌群肌無力呈斑片狀分布，表現(xiàn)為波動性和易疲勞性；肌無力癥狀晨輕暮重，持續(xù)活動后加重，休息后緩解、好轉[1]。在MG的治療中，免疫抑制劑為主要的長期治療藥物。他克莫司(tacrolimus，F(xiàn)K506)為一種新型的強效免疫抑制劑，可有效地治療MG。該藥個體差異大、治療窗窄，需要依據(jù)血藥濃度監(jiān)測調整給藥劑量，故FK506血藥濃度成為MG治療早期的重要實驗室指標。FK506主要經過CYP3A4/5代謝，研究發(fā)現(xiàn)CYP3A5基因多態(tài)性與FK506血藥濃度具有一定相關性，其中CYP3A5*3等位基因是目前研究廣泛、證據(jù)級別較高的突變位點，也是中國人群患者中的突變頻率較高的位點，可根據(jù)此基因多態(tài)性預測給藥劑量[2-3]。本研究通過評價MG患者血藥濃度的達標情況、治療效果、住院時間、治療費用等指標，初步探討CYP3A5基因檢測對MG患者FK506個體化治療中的指導作用，為患者的精準藥物治療提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象選擇2013年1月至2019年12月北京醫(yī)院神經內科使用FK506的MG患者為研究對象。納入標準：(1)根據(jù)《中國重癥肌無力診斷和治療指南2015》[1]MG診斷明確，具體為：在具有MG典型臨床特征的基礎上，具備藥理學特征(新斯的明試驗陽性)和(或)神經電生理學特征(低頻重復神經電刺激檢查低頻刺激波幅遞減10%以上；單纖維肌電圖測定的“顫抖”增寬、伴或不伴有阻滯)。根據(jù)改良Osserman分型，納入所有MG分型患者，包括：Ⅰ型、ⅡA型、ⅡB型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型。(2)連續(xù)應用FK506用藥治療2周以上。(3)患者住院期間進行FK506血藥濃度監(jiān)測。排除標準：(1)死亡病例；(2)資料不完整。

1.2 方法

1.2.1資料采集：從電子病歷系統(tǒng)采集患者住院期間的以下資料：(1)一般資料：性別、年齡、身高、體重等；(2)FK506血藥濃度；(3)CYP3A5 基因型；(4)MG改良Osserman分型及臨床絕對評分[4]；(5)住院時間、藥品品種數(shù)、治療費用、藥品費用、藥占比等。

1.2.2患者分組及給藥方案：將納入患者按照是否進行CYP3A5基因多態(tài)性指導個體化治療分為基因指導治療組和常規(guī)治療組?；蛑笇е委熃M根據(jù)CYP3A5基因型制定給藥方案，結合FK506血藥濃度結果調整給藥劑量：快代謝型(CYP3A5*1*1型)或中間代謝型(CYP3A5*1*3型)起始劑量為2 mg/d，每3 d增加1 mg，增至3 mg/d或4 mg/d時，維持7 d左右達到穩(wěn)態(tài)，首次測定FK506血藥濃度；慢代謝型(CYP3A5*3*3型)起始劑量為1 mg/d，每3 d增加1 mg，增至2 mg/d時維持7 d左右達到穩(wěn)態(tài)，首次測定FK506血藥濃度。常規(guī)治療組患者按照MG患者FK506傳統(tǒng)的逐漸增量法給藥：FK506 起始劑量為1 mg/d，每3 d增加1 mg至3 mg/d，維持7 d左右達到穩(wěn)態(tài)，首次進行FK506血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)結果調整劑量。

1.2.3血藥濃度監(jiān)測：對于MG治療，目前推薦的安全有效濃度范圍(治療窗)為5～10 ng/mL[5]。在FK506劑量增加階段，通常當預計維持劑量使用1周左右進行首次血藥濃度測定。此后，根據(jù)血藥濃度和臨床情況，判斷是否需要調整劑量。若無需調整，住院期間通常每周測定1次，以監(jiān)測血藥濃度變化。若需要進行劑量調整，則在每次調整后約3～7 d測定，以評估血藥濃度是否達標。另外，若患者出現(xiàn)病情或治療變化，如病情加重、出現(xiàn)可疑不良反應、加用其他可能影響FK506代謝的藥物以及其他臨床認為需要測定血藥濃度的情況，則根據(jù)臨床需要進行血藥濃度測定。本研究采用化學發(fā)光微粒子免疫分析法(雅培，Architect i1000SR)測定FK506血藥濃度。檢測當日于服藥前抽取靜脈血2 mL(EDTA抗凝)，取其中200 μL全血加入200 μL FK506全血沉淀劑，充分混勻后以13000 r/min(離心半徑50 mm)離心4 min，取上清液置于FK506預處理管中，上機檢測。

1.2.4CYP3A5基因檢測：基因指導治療組患者使用EDTA抗凝管取靜脈血2 mL，200 μL全血加入1000 μL NH4Cl，混勻后室溫放置5 min，以3000 r/min(離心半徑50 mm)離心5 min，棄上清。加入150 μL核酸純化試劑，反復吹打混勻，室溫放置20～30 min，緩慢顛倒混勻2次。將經上述處理后的白細胞保存液1.0 μL，加入測序反應通用試劑盒中，上機檢測。采用熒光染色原位雜交檢測方法及配套的實時熒光定量PCR儀、微測序基因分析系統(tǒng)，檢測CYP3A5*3，6986 A>G基因位點。

1.2.5評價指標及分析：(1)實驗室療效評價：比較基因指導治療組和常規(guī)治療組患者住院期間FK506穩(wěn)態(tài)全血谷濃度值、達標率(達到治療窗例次/未達治療窗例次×100%)。(2)臨床療效評價：肌無力嚴重程度判定采用臨床絕對評分法[4]，療效評價采用我國的臨床相對評分法[5]。臨床相對評分=(治療前絕對評分—治療后絕對評分)/治療前絕對評分×100%。(3)經濟指標評價：兩組患者的住院時間、次均住院費用(住院期間費用總和)、次均藥品費用(住院期間藥品費用總和)、日均住院費用(次均住院費用/住院時間)、日均藥品費用(次均藥品費用/住院時間)、藥占比(次均藥品費用/次均住院費用×100%)等評價指標。這些指標均由醫(yī)院HIS系統(tǒng)自動計算獲得。

1.3 統(tǒng)計學處理應用SPSS19.0軟件進行分析。對計量資料數(shù)據(jù)進行正態(tài)性和方差齊性檢驗(F檢驗)，符合正態(tài)分布者計量資料以均 數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)(%)表示，兩組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況共納入546例MG患者，其中基因指導治療組363例、常規(guī)治療組183例。兩組患者的性別、年齡、身高、體重差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體見表1。

表1 兩組MG患者一般資料及部分臨床資料比較

2.2 血藥濃度達標情況546例MG患者，共進行921例次FK506血藥濃度監(jiān)測，其中基因指導治療組患者681例次、常規(guī)治療組240例次。結果顯示，基因指導治療組和常規(guī)治療組患者FK506的平均血藥濃度分別為(6.43±4.76)ng/mL和(6.09±5.56)ng/mL，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組濃度達標率分別為38.18%和29.58%，基因指導治療組達標率高于常規(guī)治療組(P<0.05)；在未達標的濃度中，基因指導治療組與常規(guī)治療組小于5 ng/mL者分別為305例次(44.79%)和132例次(55.00%)，大于10 ng/mL者分別為116例次(17.03%)和37例次(15.42%)，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者的血藥濃度結果及分布情況見表2。

表2 兩組MG患者FK506血藥濃度監(jiān)測結果比較

2.3 兩組患者臨床療效評價兩組患者治療前、治療后臨床絕對評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，臨床相對評分亦無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，這表明兩組患者的疾病嚴重程度及治療效果基本一致。具體見表3。

表3 兩組MG患者的臨床療效評價比較

2.4 兩組患者住院時間和醫(yī)療費用比較與常規(guī)治療組比較，基因指導治療組平均住院日縮短、住院期間使用藥品品種數(shù)減少〔均P<0.05〕?；蛑笇е委熃M患者次均費用、日均治療費用、日均藥品費用、藥占比低于常規(guī)治療組，次均藥品費用高于常規(guī)治療組，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具體見表4。

表4 兩組MG患者住院情況與醫(yī)療費用比較

3 討論

FK506為一種強效免疫抑制劑，對MG有較好的療效。由于FK506的治療窗窄、個體差異大、需要根據(jù)血藥濃度調整用藥劑量，并且患者遺傳特征可影響其血藥濃度。有研究證實在CYP3A5基因型指導組中，腎移植患者FK506濃度達標率更高，且給藥時間更短，劑量調整次數(shù)更少[6]。研究表明，MG患者的基因型CYP3A5*1*1、CYP3A5*1*3及CYP3A5*3*3分別占3.0%、41.7%及55.3%[7]；若MG患者CYP3A5基因為快代謝型，其FK506適宜劑量為4～5 mg/d[8]，若為慢代謝型，通常FK506劑量2 mg/d時血藥濃度即可達標[9]。據(jù)此，本研究基于患者CYP3A5不同基因型設定了基因指導治療組FK506的給藥方案，即快代謝型(CYP3A5*1*1型)或中間代謝型(CYP3A5*1*3型)起始劑量為2 mg/d，增至3 mg/d或4 mg/d時，測定FK506血藥濃度；慢代謝型(CYP3A5*3*3型)起始劑量為1 mg/d，增至2 mg/d時首次測定FK506血藥濃度。分析針對不同CYP3A5基因型設定給藥劑量對MG患者療效及醫(yī)療費用的影響。

本研究結果顯示，在血藥濃度方面，基因指導治療組患者血藥濃度達標率高于常規(guī)治療組，表明根據(jù)CYP3A5基因多態(tài)性制定給藥方法可提高FK506血藥濃度的達標率。在臨床療效方面，治療后基因指導治療組臨床相對評分高于常規(guī)治療組，但差異無統(tǒng)計學意義。由此看出，按照不同基因型設定給藥劑量提高了患者血藥濃度的達標率，但出院時兩組患者臨床療效未見明顯差異，這可能與以下原因有關：首先，目前通常在臨床實際工作中，是將病情出現(xiàn)好轉或基本穩(wěn)定作為出院標準。本研究是基于臨床真實數(shù)據(jù)開展的研究，將出院時的療效作為評價指標。因此兩組患者出院時病情改善情況應無明顯差異。其次，F(xiàn)K506血藥濃度達標僅是臨床起效的條件之一，但血藥濃度達標并不一定出現(xiàn)臨床療效，臨床療效可能存在一定的滯后性。同時，患者的血藥濃度與臨床療效的相關性也可能受到合并用藥等其他因素的影響，量效關系可能存在個體差異，血藥濃度達標率與臨床療效在實際情況并不一定完全匹配。

但是，本研究在療效評價方面也存在一些不足之處：首先，本研究觀察期較短。在指南中指出[10]，該藥一般2周左右起效，療效呈劑量依賴性，且通常需要在血藥濃度達標后表現(xiàn)出較好的療效。由于FK506通常在給藥后3 d至1周達到穩(wěn)態(tài)后方可測定血藥濃度，再加上治療初期劑量增加的時間，從開始用藥到表現(xiàn)出較好的療效往往至少需要3～4周。本研究僅觀察了患者住院期間的治療情況，基因指導治療組平均住院時間26.0 d，常規(guī)治療組31.7 d。在此期間，患者通常可能是藥物剛剛起效，尚未達到最佳的治療效果。其次，本研究僅比較了出院時患者的療效，未對同一時間點兩組患者的療效進行比較。因此，關于依據(jù)基因型制定給藥方案對臨床療效的影響，本研究只是初步探索，今后可開展更嚴格的隨機對照研究，并對患者進行較長時間的隨訪。

在患者住院時間與費用方面，本研究結果顯示，基因指導治療組平均住院日為21.0 d，遠低于常規(guī)治療組(31.7 d)，減少約18%。這主要是由于根據(jù)基因型預測患者適宜的給藥劑量可避免反復多次FK506的劑量調整，從而減少了住院時間，進而可能使患者的醫(yī)源性并發(fā)癥也減少，故患者住院期間的藥品品種數(shù)也相應減少。對于患者的次均住院和次均藥品費用，理論上也應隨著患者的平均住院日的減少而降低。但本研究中基因指導治療組的其余經濟學指標未見明顯優(yōu)勢，其原因可能為，醫(yī)療改革情況下，治療費用與藥品價格的波動、患者合并用藥的差異及臨床治療的復雜性等因素有關，而本研究未對這些指標的變化情況進行校正，這同時也是研究的局限性。

綜上，本研究中，針對采用基因指導干預和傳統(tǒng)給藥方式FK506治療的MG患者，比較分析其血藥濃度達標率、住院時間、治療費用等指標，初步證實了在CYP3A5基因指導下的個體化給藥，有利于提高FK506血藥濃度達標率并縮短住院時間，但未明顯改善患者住院期間的臨床療效。由于MG患者免疫抑制治療是一個長期的過程，藥物治療的有效性及安全性評價需要進行長時間的觀察。因此，今后仍需要開展更多高質量、大樣本、長周期的臨床研究，以進一步明確基因導向的個體化給藥在臨床治療中的作用。