髖關(guān)節(jié)損傷與腰痛關(guān)系的研究進(jìn)展

李玲，王盛

(蘇州科技城醫(yī)院，江蘇 蘇州 215153)

Regional interdependence的概念最早由Wainner提出[1]。目前中文文獻(xiàn)中尚無(wú)針對(duì)這一概念的規(guī)范名稱。根據(jù)其含義，我們暫將其翻譯為“區(qū)域依賴”。目前對(duì)于“區(qū)域依賴”較為全面的解釋是：患者身體某一局部出現(xiàn)的主要癥狀可能直接或間接與身體其他區(qū)域、系統(tǒng)的損傷有關(guān)，不論該區(qū)域、系統(tǒng)是否靠近發(fā)生主要癥狀的部位[2]。

腰痛在臨床中極為常見(jiàn)，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、治療方法多樣。腰部和髖關(guān)節(jié)聯(lián)系密切，二者存在區(qū)域依賴關(guān)系。而且在臨床中，約91%的物理治療師需要經(jīng)常對(duì)腰痛患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)評(píng)估和干預(yù)，最常用的評(píng)估內(nèi)容包括髖關(guān)節(jié)肌力、被動(dòng)活動(dòng)范圍及肌肉延展性，最常用的干預(yù)方法包括髖關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練和髖關(guān)節(jié)柔韌性訓(xùn)練[3]。為此，本文對(duì)髖關(guān)節(jié)損傷與腰痛關(guān)系的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，以期為腰痛的診療提供借鑒。

1 髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)與腰痛的關(guān)系

Offierski等[4]于1983年首先發(fā)現(xiàn)了以腰骶部和髖關(guān)節(jié)為主的癥狀性疼痛綜合征，將其稱為髖-脊柱綜合征。Radcliff等[5]也描述了脊柱和髖關(guān)節(jié)在多種疾病中的代償關(guān)系。Sembrano等[6]發(fā)現(xiàn)，17.5%的腰痛患者同時(shí)存在脊柱、髖關(guān)節(jié)和/或骶髂關(guān)節(jié)病變。Ben-Galim等[7]發(fā)現(xiàn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅能改善患者的髖關(guān)節(jié)癥狀，患者合并的腰痛癥狀也會(huì)同時(shí)改善。Eneqvist等[8-9]認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)與脊柱作為一個(gè)生物力學(xué)整體，二者相互影響，可能是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以改善腰痛的原因之一。一項(xiàng)針對(duì)合并腰痛的膝骨關(guān)節(jié)炎或髖骨關(guān)節(jié)炎患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，1年后合并腰痛的髖骨關(guān)節(jié)炎患者存在更嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疼痛和殘疾[10]。同時(shí)有研究指出，合并髖臼撞擊征的腰痛患者，其腰痛程度和腰椎功能障礙更明顯[11]。綜上所述，髖關(guān)節(jié)與脊柱共同維持軀體的平衡，向上影響腰部穩(wěn)定，髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生病變可引起腰部疼痛。

2 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度與腰痛的關(guān)系

Van Dillen等[12]對(duì)經(jīng)常參加軀干和髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)人群的研究發(fā)現(xiàn)，腰痛組比無(wú)腰痛組的髖關(guān)節(jié)全范圍旋轉(zhuǎn)角度更小、全范圍旋轉(zhuǎn)的不對(duì)稱性更明顯，并且腰痛組左髖全范圍旋轉(zhuǎn)角度明顯小于右髖。Harris-Hayes等[13]比較了經(jīng)常參加旋轉(zhuǎn)相關(guān)運(yùn)動(dòng)且有腰痛史的運(yùn)動(dòng)員、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)但不參加旋轉(zhuǎn)相關(guān)運(yùn)動(dòng)無(wú)腰痛史的運(yùn)動(dòng)員及經(jīng)常參加旋轉(zhuǎn)相關(guān)運(yùn)動(dòng)無(wú)腰痛史的運(yùn)動(dòng)員，結(jié)果與Van Dillen等[12]的研究類似；同時(shí)指出，組間的差異與運(yùn)動(dòng)需求、性別有關(guān)。Nagai等[14]通過(guò)對(duì)軍用直升機(jī)飛行員的分析發(fā)現(xiàn)，與無(wú)腰痛組相比，腰痛組的軀干伸肌力量、軀干伸肌與屈肌力量比值均顯著下降，雙髖全范圍旋轉(zhuǎn)的不對(duì)稱性更明顯。Prather等[15]對(duì)101例腰痛患者的研究發(fā)現(xiàn)，81%的患者存在屈髖角度減小、76%的患者存在髖內(nèi)旋角度減??；患者屈髖角度不足分別與改良的Oswestry功能障礙指數(shù)增加和Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分減少有關(guān)，髖內(nèi)旋角度不足與Roland-Morris評(píng)分增加有關(guān)。Hicks等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，與未患慢性腰痛的老年人相比，髖關(guān)節(jié)疼痛、晨僵和髖內(nèi)旋疼痛在患有慢性腰痛的老年人中更為常見(jiàn)。這些研究表明，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度不足可能與腰痛存在關(guān)聯(lián)。其原因可能是，人體活動(dòng)時(shí)，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)受限導(dǎo)致腰部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)代償增加。

Roach等[17]發(fā)現(xiàn)，慢性非特異性腰痛患者與健康對(duì)照組人群的雙側(cè)伸髖角度存在明顯差異，但這2類人群的髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋及總旋轉(zhuǎn)角度無(wú)明顯差異。Paatelma等[18]發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查和屈髖肌群緊張度檢查能區(qū)分慢性腰痛患者和健康者。由此可見(jiàn)，腰痛患者可能存在伸髖角度不足及屈髖肌群過(guò)度緊張。

3 髖周肌群與腰痛的關(guān)系

髖周肌群與周圍其他肌肉、筋膜、韌帶和骨骼等共同組成一個(gè)完整的系統(tǒng)來(lái)維持腰部穩(wěn)定，髖周肌群的功能改變可能是慢性腰痛的原因之一。

Nourbakhsh等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，腰痛患者的髖關(guān)節(jié)外展肌、內(nèi)收肌、屈肌和伸肌肌力明顯低于健康人群。后續(xù)的研究也發(fā)現(xiàn)，非特異性腰痛患者的髖外展肌力明顯下降[20-22]。Cooper等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，臀中肌無(wú)力和臀肌壓痛是慢性非特異性腰痛的常見(jiàn)癥狀。Bewyer等[24]指出，臀中肌無(wú)力與妊娠期腰痛的發(fā)生密切相關(guān)。Nadler等[25]發(fā)現(xiàn)，髖部肌肉失衡與女性運(yùn)動(dòng)員腰痛的發(fā)生有關(guān)。Kamaz等[26]通過(guò)CT掃描發(fā)現(xiàn)，部分慢性腰痛患者的臀大肌存在不同程度的萎縮。Skorupska[27]發(fā)現(xiàn)，超過(guò)50%的腰腿痛患者存在臀肌萎縮。由此可見(jiàn)，腰痛患者的髖周肌群可能具有這樣的特點(diǎn)：臀中肌和臀大肌肌力相對(duì)較弱、臀大肌存在一定程度萎縮。

人體活動(dòng)過(guò)程中，腰痛人群髖周肌群的肌電活動(dòng)也存在異常。羅榮慶[28]的研究發(fā)現(xiàn)，腰痛組和對(duì)照組完成軀干屈伸動(dòng)作時(shí)的肌肉肌電活動(dòng)類似，但在軀干前屈和后伸終末時(shí)，對(duì)照組的臀大肌隨著股二頭肌的松弛而松弛、腰痛組的臀大肌隨著豎脊肌的松弛而松弛，表明腰痛患者臀大肌的收縮、放松存在異常；軀干前屈時(shí)腰痛組臀大肌的收縮時(shí)間明顯短于對(duì)照組，說(shuō)明腰痛患者臀部肌肉激活不足。Paquet等[29]的小樣本研究發(fā)現(xiàn)，部分腰痛患者在軀干前屈過(guò)程中出現(xiàn)髖-脊柱交互運(yùn)動(dòng)異常，原因是前屈終末時(shí)豎脊肌不松弛；同時(shí)研究者也發(fā)現(xiàn)，軀干前屈過(guò)程中肌電異常的患者，腰痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。Nelson-Wong等[30]通過(guò)2 h的站立任務(wù)誘發(fā)腰痛，發(fā)現(xiàn)站立任務(wù)中發(fā)生腰痛與未發(fā)生腰痛受試者的臀中肌募集模式存在差異：發(fā)生腰痛者在站立任務(wù)中表現(xiàn)出雙側(cè)臀中肌的協(xié)同收縮模式，而未發(fā)生腰痛者則表現(xiàn)出相反的收縮模式。Arab等[31]比較了俯臥位下肢優(yōu)勢(shì)側(cè)伸髖測(cè)試中雙側(cè)豎脊肌、臀大肌和腘繩肌的激活情況，發(fā)現(xiàn)腰痛組患者上述肌肉的肌電值更高，腰痛組和無(wú)腰痛組患者伸髖同側(cè)豎脊肌和對(duì)側(cè)豎脊肌的肌電值有明顯差異，而臀大肌和腘繩肌的肌電值無(wú)差異。以上研究結(jié)果提示，腰痛患者在進(jìn)行特定動(dòng)作活動(dòng)時(shí)，腰部和髖部肌群的收縮常存在異常，如豎脊肌過(guò)度收縮、雙側(cè)臀中肌持續(xù)收縮等。

4 髖周干預(yù)對(duì)腰痛的影響

Kendall等[21]對(duì)非特異性腰痛患者進(jìn)行髖外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練，經(jīng)過(guò)為期3周的站立位彈力帶訓(xùn)練后，患者的髖外展肌力增強(qiáng)，腰部疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分降低。Cooper等[32]發(fā)現(xiàn)，臀中肌強(qiáng)化訓(xùn)練能有效緩解腰痛，但與腰椎穩(wěn)定訓(xùn)練相比并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)；無(wú)論臀中肌強(qiáng)化訓(xùn)練還是腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練，只要能堅(jiān)持鍛煉都能緩解腰痛。Kendall等[33]也認(rèn)為，在腰部運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加髖部肌力訓(xùn)練，并不能提高對(duì)非特異性腰痛的療效。De Jesus等[34]的Meta分析表明，在常規(guī)康復(fù)治療中加入特定的髖周肌群強(qiáng)化鍛煉，可能有助于改善腰痛患者的疼痛癥狀和腰部功能。

Bade等[35]的研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)針對(duì)髖周的軟組織手法和關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，能有效改善腰痛患者的Oswestry功能障礙指數(shù)、疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分及患者滿意度。Zafereo等[36]的研究表明，對(duì)腰痛患者進(jìn)行針對(duì)髖、骨盆和胸椎的手法治療，有助于減輕患者的臨床癥狀。

綜上所述，針對(duì)髖周肌群的肌力訓(xùn)練，如臀中肌強(qiáng)化訓(xùn)練似乎是一種治療腰痛的有效方法，但其療效并不優(yōu)于腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練及核心訓(xùn)練；針對(duì)髖關(guān)節(jié)的手法操作和牽伸治療似乎能改善腰痛，但仍需大量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

5 小 結(jié)

腰痛作為一種常見(jiàn)疾病，病因復(fù)雜。從“區(qū)域依賴”角度出發(fā)，探討髖關(guān)節(jié)損傷與腰痛的關(guān)系具有一定的臨床意義。目前能夠明確的是：髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生病變可引起腰部疼痛；髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度不足，尤其是髖旋轉(zhuǎn)和后伸角度不足與腰痛有關(guān)；臀中肌無(wú)力和臀大肌萎縮與腰痛有關(guān)；腰痛患者活動(dòng)時(shí)腰部和髖部肌群的收縮存在異常，以豎脊肌和臀中肌為主。臀中肌強(qiáng)化訓(xùn)練似乎是一種治療腰痛的有效方法，但其療效并不優(yōu)于腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練及核心訓(xùn)練。