床旁下肢康復(fù)訓(xùn)練儀聯(lián)合抗凝藥物在DVT高風(fēng)險(xiǎn)腦梗死臥床患者中的應(yīng)用

甘文杰，馮利勉，羅曹靖，鄧國敏

(南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 廣東廣州510900)

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是腦梗死患者常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹，不僅易導(dǎo)致患者下肢功能障礙，甚至誘發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者生命，如何降低腦梗死患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是臨床醫(yī)護(hù)人員和患者共同關(guān)注的話題[1]。有研究指出，通過對(duì)腦梗死患者提供科學(xué)有效的護(hù)理措施，如早期對(duì)患者下肢關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸、外翻等運(yùn)動(dòng)護(hù)理，可有效改善患者下肢血液循環(huán)，降低DVT發(fā)生率，但大多數(shù)腦梗死患者早期由于相關(guān)知識(shí)缺乏，對(duì)DVT不夠重視，加上臨床護(hù)理人力資源的缺乏，DVT發(fā)生率控制效果不甚顯著[2-4]。床旁下肢康復(fù)訓(xùn)練儀主要應(yīng)用雙下肢訓(xùn)練儀結(jié)合簡(jiǎn)易自行車進(jìn)行下肢DVT預(yù)防，通過相關(guān)儀器鍛煉患者下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)性，減輕患肢腫脹、疼痛程度，改善下肢血液循環(huán)，并節(jié)約人力資源，可操作性強(qiáng)，但目前關(guān)于下肢康復(fù)訓(xùn)練儀聯(lián)合抗凝藥物的臨床研究與報(bào)道尚有不足。2020年5月1日～2021年4月30日，我們對(duì)63例DVT高風(fēng)險(xiǎn)腦梗死臥床患者采用床旁下肢康復(fù)訓(xùn)練儀聯(lián)合抗凝藥物進(jìn)行護(hù)理，以期為臨床腦梗死臥床患者DVT的預(yù)防提供一定的參考及示范作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期于我院接受治療的DVT高風(fēng)險(xiǎn)腦梗死臥床患者126例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過MRI、CT等檢查結(jié)合患者臨床表現(xiàn)確診為腦梗死，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；②患肢肌力<3級(jí)，Autar試驗(yàn)評(píng)估量表評(píng)分>11分，發(fā)病24 h內(nèi)無靜脈血栓發(fā)生者；③年齡30～70歲者；④預(yù)計(jì)住院時(shí)間≥7 d者；⑤患者及家屬自愿參與本研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有全身其他器官嚴(yán)重?fù)p傷或凝血功能障礙者；②病情嚴(yán)重、認(rèn)知障礙或精神疾病無法配合完成研究相關(guān)操作者；③既往肢體活動(dòng)受限，有靜脈血栓史者；④伴有心力衰竭、靜脈曲張、妊娠、腫瘤等其他易導(dǎo)致血栓發(fā)生的疾病者；⑤研究中途病情加重、退出或失訪患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組各63例。對(duì)照組男25例、女38例，年齡48～67(53.75±4.35)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.67±1.36)。研究組男28例、女35例，年齡46～69(54.09±4.82)歲，BMI(21.35±1.19)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后執(zhí)行。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 住院期間接受常規(guī)健康教育、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉及抗凝藥物預(yù)防DVT的發(fā)生，具體內(nèi)容如下。①健康教育：醫(yī)護(hù)人員向患者講解DVT發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素、危害及臨床常見癥狀，提高患者警惕性。②抗凝藥物使用及其他用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑給予患者低分子肝素鈣4100 IU皮下注射，2次/d，密切關(guān)注患者皮下、消化道黏膜有無出血，定時(shí)檢測(cè)患者凝血功能。日常治療時(shí)避免不必要的股動(dòng)脈穿刺，合理控制脫水藥物及止血藥物的應(yīng)用時(shí)間及出入量。③常規(guī)飲食指導(dǎo)及功能鍛煉：囑患者食用高纖維、易消化、低熱量、低脂肪及膽固醇食物，嚴(yán)格控制血液黏稠度，禁煙禁酒，提倡多飲水、多食新鮮水果與蔬菜，保持大便通暢。對(duì)部分下肢運(yùn)動(dòng)障礙患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員左手固定住患者的踝部，右手握前足部進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸，足部內(nèi)翻、外翻及足部先屈然后內(nèi)翻、伸、外翻，形成環(huán)轉(zhuǎn)的姿態(tài)，各運(yùn)動(dòng)的頻率為：屈伸及足部內(nèi)翻、外翻是30次/min，環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)是15次/min。然后擠壓腓腸肌，從下到上，注意節(jié)律，擠壓1 s后放開1 s。最后將患者的肢體抬起，以左手扶住膝關(guān)節(jié)下部，右手掌抵住足底跖趾關(guān)節(jié)，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的屈伸，髖關(guān)節(jié)的外展內(nèi)收和內(nèi)旋外旋等運(yùn)動(dòng)。觀察患者的病情，穩(wěn)定后多鼓勵(lì)其主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)期下床。指導(dǎo)和監(jiān)督患者每天按規(guī)定開展屈伸、抬腿、活動(dòng)關(guān)節(jié)等訓(xùn)練，2次/d，每次15～20 min；指導(dǎo)并監(jiān)督家屬每天給患者進(jìn)行下肢功能按摩，2次/d，每次15 min。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合床旁下肢康復(fù)訓(xùn)練儀進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體操作如下。①雙下肢訓(xùn)練儀：根據(jù)患者的肌力情況，選擇不同運(yùn)動(dòng)模式，當(dāng)患者下肢肌力為0～1級(jí)，可以選擇被動(dòng)模式對(duì)患者進(jìn)行雙下肢訓(xùn)練；當(dāng)患者肌力為2～3級(jí)時(shí)，可選擇助力模式或者主被動(dòng)模式對(duì)患者進(jìn)行雙下肢訓(xùn)練。雙下肢訓(xùn)練儀操作方法：協(xié)助患者取舒適端坐臥位或平臥位，患者雙足穿好襪子，雙足放在治療儀踏板上，坐穩(wěn)，保持坐位或臥位平衡，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的肌力情況，選定訓(xùn)練儀的模式，每次治療時(shí)間為20 min，1～2次/d。②下肢簡(jiǎn)易功率自行車：協(xié)助患者取舒適端坐位(如坐位平衡能力稍差的患者必須有陪人在旁邊扶持坐穩(wěn))，患者雙足穿好襪子，置于踏板上，坐穩(wěn)，保持坐位平衡，以健肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體保持勻速踩踏自行車，每次治療時(shí)間為15～20 min，1～2次/d，訓(xùn)練時(shí)注意勻速進(jìn)行，避免過快及用力過大，腦梗死臥床患者所有的練習(xí)都要從較低速度和負(fù)荷開始，按患者的承受能力逐漸地提高強(qiáng)度，不要在患者無準(zhǔn)備的情況下突然提高速度或負(fù)荷；在改變速度和負(fù)荷前要告知患者。

1.3 觀察指標(biāo) ①DVT發(fā)生率和發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：比較兩組干預(yù)后DVT發(fā)生率，采用Autar試驗(yàn)評(píng)估量表評(píng)估患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②下肢多普勒超聲檢查結(jié)果：使用多普勒超聲檢查系統(tǒng)，對(duì)患者下肢各靜脈進(jìn)行掃查，記錄其股總靜脈(CFV)、股淺靜脈(SFV)、脛周圍靜脈(PTV)內(nèi)徑。③下肢肌力：采用等速肌力檢測(cè)儀檢測(cè)患者患肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)周圍肌群伸展或背屈肌力。④脛骨結(jié)節(jié)下10 cm小腿周徑差：檢測(cè)患者雙下肢脛骨結(jié)節(jié)下10 cm小腿周徑，計(jì)算健側(cè)與患側(cè)周徑差(周徑差=患側(cè)肢體周徑-健側(cè)肢體周徑)。⑤日常生活能力：采用日常生活能力評(píng)分量表(ADL)[6]進(jìn)行評(píng)估，該量表主要從軀體生活自理能力和工具性日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，最終得分與患者生活能力呈正比。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后下肢超聲檢查血管內(nèi)徑比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后下肢超聲檢查血管內(nèi)徑比較

2.2 兩組干預(yù)前后下肢肌力及小腿周徑差比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后下肢肌力及小腿周徑差比較

2.3 兩組DVT發(fā)生率及發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組DVT發(fā)生率及發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較

2.4 兩組干預(yù)前后ADL評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后ADL評(píng)分比較(分，

3 討論

腦梗死臥床患者由于疾病導(dǎo)致下肢運(yùn)動(dòng)量小，肌肉萎縮，運(yùn)動(dòng)功能顯著降低，加上長期臥床，下肢血液循環(huán)受到嚴(yán)重影響，常淤積于深靜脈處，形成血栓，進(jìn)一步造成血管阻塞，對(duì)患者極為不利[7-8]。傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)對(duì)DVT預(yù)防力度有待提高，抗凝藥物使用局限性較大，且長期使用易造成患者皮下淤血、消化道出血等不良反應(yīng)[9]。有研究指出，對(duì)腦梗死所造成的神經(jīng)損害性機(jī)體功能缺失患者進(jìn)行早期、重復(fù)的肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，通過豐富外部環(huán)境刺激及功能鍛煉，有助于患者神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能的重組，并有效減緩肌肉萎縮，改善肢體血液循環(huán)[10-11]。

李雪陽等[12]研究表示，對(duì)臥床患者采用下肢功能鍛煉儀干預(yù)，可提高患者下肢運(yùn)動(dòng)量，改善下肢血液循環(huán)，并降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，干預(yù)效果顯著。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后CFV、SFV、PTV內(nèi)徑及小腿周徑差小于對(duì)照組(P<0.01)，下肢肌力高于對(duì)照組(P<0.01)，DVT發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。表示床旁下肢康復(fù)訓(xùn)練儀聯(lián)合抗凝藥物較單純使用抗凝藥物預(yù)防DVT效果好，分析其原因在于雙下肢訓(xùn)練儀和下肢簡(jiǎn)易功率自行車均通過反復(fù)、長期的訓(xùn)練，刺激患者大腦皮層形成興奮灶，有助于提高患者對(duì)下肢肌肉的控制能力和肌力，且通過相關(guān)動(dòng)作練習(xí)，促進(jìn)下肢血液回流，改善靜脈及周圍血管血液循環(huán)，減輕肢體腫脹及血液淤積，從而降低患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提示臨床對(duì)就診時(shí)DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的腦梗死臥床患者采用床旁下肢康復(fù)訓(xùn)練儀聯(lián)合抗凝藥物可有效預(yù)防患者DVT的發(fā)生[13]。另外，本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后ADL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，表示通過抗凝藥物聯(lián)合床旁下肢康復(fù)訓(xùn)練儀在增強(qiáng)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)，提升患者日常生活能力，改善生活質(zhì)量，原因在于：通過下肢康復(fù)訓(xùn)練，患者下肢肌肉收縮、伸展能力得到提升，下肢肌肉控制能力提高，部分患者從不能下地行走或需要兩人攙扶到依靠器具能完成短時(shí)間獨(dú)立平地行走，患者活動(dòng)能力得到保障，從而提高日常生活能力。本研究局限性在于樣本量較少，且針對(duì)性較強(qiáng)，對(duì)部分病情較重、下肢運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重?fù)p傷患者DVT預(yù)防效果暫未有效記錄，后續(xù)研究需加大樣本量，擴(kuò)大樣本范圍，以對(duì)本研究相關(guān)論點(diǎn)進(jìn)行佐證。

綜上所述，對(duì)腦梗死臥床患者采用床旁下肢康復(fù)訓(xùn)練儀聯(lián)合抗凝藥物，有助于提高患者下肢肌肉收縮、伸展能力，有效改善下肢血液循環(huán)，降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并提高患者日常生活活動(dòng)能力。