針灸聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療腦卒中后血管性認(rèn)知障礙療效及對(duì)血清CRP、Hcy、NSE的影響

楊 梅，朱新漢，朱榮華，戴軍龍，盛 剛

(1.銅陵市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 銅陵 244000；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

血管性認(rèn)知障礙是指由顯性或非顯性腦血管疾病以及其他危險(xiǎn)因素引起的一類從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的臨床綜合征，患者主要表現(xiàn)為計(jì)算力、執(zhí)行力及記憶力等認(rèn)知功能不同程度的衰退[1]。研究表明，腦卒中發(fā)生后3個(gè)月～1年認(rèn)知障礙的發(fā)生率顯著增高，會(huì)影響患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期病死率增高[2-3]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦卒中患者是否發(fā)生血管性認(rèn)知障礙并給予合理干預(yù)和管理，對(duì)改善患者臨床預(yù)后具有十分重要的意義。目前臨床對(duì)血管性認(rèn)知障礙治療的策略包括積極控制高血壓、高血脂、糖尿病、動(dòng)脈硬化等危險(xiǎn)因素，在病程早期給予膽堿酯酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑等藥物治療，以延緩病情進(jìn)展，改善患者認(rèn)知功能，但部分患者病情改善不明顯或進(jìn)展[4]。針刺是治療腦卒中及其并發(fā)癥的重要手段，其治療中風(fēng)后認(rèn)知障礙的療效已得到眾多研究證實(shí)[5-6]，但療效受行針手法、取穴等的影響。程紅亮等[7]研究證實(shí)，通督調(diào)神針刺法能夠有效改善血管性認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能及伴隨癥狀，提高日常生活能力。本研究遵循“督脈-腦-神”和“督脈主治腦腑病變”的原則，通過檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平進(jìn)一步探討了通督調(diào)神針刺法聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練治療腦卒中后血管性認(rèn)知障礙的療效，以為本病的治療提供更多循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中符合《2016版中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》[8]腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]中中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合腦MRI或腦CT檢查確診；血管性認(rèn)知障礙符合《2016中國(guó)血管性認(rèn)知障礙診療指導(dǎo)規(guī)范》[10]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 血管性認(rèn)知障礙發(fā)生在腦卒中后3個(gè)月～1年，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)不足27分，Hachinski缺血指數(shù)量表評(píng)分(HIS)在7分以上，年齡35～75歲，患者家屬均簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中發(fā)病后出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙、失語(yǔ)、聽力障礙及視力障礙者，合并腎、肝、腦、心等功能衰竭者，由阿爾茨海默病、腦外傷等其他疾病引起的認(rèn)知障礙者，既往有精神障礙、抑郁癥等疾病病史者，近期服用對(duì)認(rèn)知功能可能會(huì)產(chǎn)生影響的藥物者，暈針或嚴(yán)重懼針者，對(duì)本研究藥物有變態(tài)反應(yīng)者。

1.4一般資料 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)入選2020年11月—2021年11月在銅陵市中醫(yī)醫(yī)院治療的腦卒中后血管性認(rèn)知障礙患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成2組：觀察組45例，男27例，女18例；年齡37～74(62.3±6.1)歲；腦卒中病程3～7(4.55±0.59)個(gè)月。對(duì)照組45例，男26例，女19例；年齡36～74(62.3±6.1)歲；腦卒中病程3～6(4.52±0.53)個(gè)月。2組基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.5治療方法 2組均給予常規(guī)內(nèi)科治療，包括降血壓、降血糖、降血脂、抑制血小板凝聚等，給予尼莫地平片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003010，規(guī)格：30 mg)30 mg/次口服，3次/d，連續(xù)服用4周。

1.5.1對(duì)照組 在以上治療基礎(chǔ)上，根據(jù)MMSE量表評(píng)分給予針對(duì)性的認(rèn)知訓(xùn)練，包括實(shí)務(wù)操作法、卡片法及電腦軟件對(duì)患者實(shí)施一對(duì)一的訓(xùn)練。①通過對(duì)患者日常生活和工作場(chǎng)所的訓(xùn)練，提高其對(duì)時(shí)間和地點(diǎn)的定向力；②通過視覺追蹤、刪除字母及猜類型游戲等方法訓(xùn)練患者注意力；③通過視覺記憶、圖形記憶、卡片記憶等方法鍛煉患者記憶力；④通過物品歸類、采購(gòu)訓(xùn)練等方法訓(xùn)練患者的執(zhí)行力；⑤通過訓(xùn)練患者在日常生活中的數(shù)學(xué)運(yùn)算，提高其計(jì)算能力。認(rèn)知訓(xùn)練需遵循由易到難的原則，每日訓(xùn)練1次，每次30 min，連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.5.2觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療。主穴：百會(huì)、后頂、前頂、本神(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、水溝穴及神庭穴；配穴：痰濁蒙竅型加足三里、中脘穴、豐隆穴，脾腎兩虛型加太溪穴、三陰交、足三里，瘀血內(nèi)阻型加開四關(guān)、血海穴，髓海不足型加懸鐘、大鐘穴?；颊呷⊙雠P位，百會(huì)、后頂、前頂、本神、神庭穴：使用1寸不銹鋼毫針(華佗牌)，與頭皮呈15°～30°角進(jìn)針，深度0.5～0.8寸，快速捻轉(zhuǎn)，直至得氣，得氣后連接電針儀，連續(xù)波，治療頻率設(shè)置為每分鐘60～100次，電針治療30 min；水溝穴：使用雀啄瀉法，患者感覺眼球濕潤(rùn)為宜；內(nèi)關(guān)穴：使用提插捻轉(zhuǎn)瀉法；其余配穴行常規(guī)針刺法，得氣后留針30 min。針刺每日1次，連續(xù)治療4周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分 采用MoCA 量表對(duì)患者治療前后認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，其主要由記憶力、注意力、執(zhí)行力、計(jì)算能力、語(yǔ)言5項(xiàng)內(nèi)容構(gòu)成，每項(xiàng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度分別賦值0～10分，分值越高代表患者認(rèn)知功能越佳。

1.6.2MMSE量表評(píng)分 采用MMSE量表對(duì)患者治療前后智力狀態(tài)及認(rèn)知功能缺損程度進(jìn)行評(píng)估，其主要包括時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語(yǔ)言、視空間七方面內(nèi)容，總分30分，分值越高代表智力越高，認(rèn)知功能缺損越輕。

1.6.3Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)分 采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)患者治療前后日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，其主要包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯十項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，分值越高代表日常生活能力越好。

1.6.4生活質(zhì)量量表(QOL)評(píng)分 采用QOL量表對(duì)患者治療前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，主要包括生活質(zhì)量、心理功能、社會(huì)功能及健康自我認(rèn)識(shí)4個(gè)維度，總分100分，分值越高代表生活質(zhì)量越高。

1.6.5血生化指標(biāo) 采集患者治療前后晨起空腹外周靜脈血，采用免疫放射法檢測(cè)CRP水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定Hcy和NSE水平。

1.6.6臨床療效 參照《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[11]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，臨床控制：患者主要癥狀消失，定向力基本恢復(fù)，日常生活能夠自理；顯效：患者主要癥狀明顯減輕，定向力一定程度改善，日常生活基本能夠自理；有效：患者主要癥狀有減輕，日常生活不能自理；無效：患者主要癥狀、定向力及日常生活均未得到改善，甚至加重。臨床控制+顯效+有效=總有效。

1.6.7不良反應(yīng)發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)2組惡心、嘔吐、暈針等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組MoCA評(píng)分和MMSE評(píng)分比較 2組治療后MoCA 評(píng)分和MMSE評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腦卒中后血管性認(rèn)知障礙患者治療前后MoCA評(píng)分和MMSE評(píng)分比較分)

2.22組Barthel評(píng)分和QOL評(píng)分比較 2組治療后Barthel 評(píng)分和QOL評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中后血管性認(rèn)知障礙患者治療前后Barthel評(píng)分和QOL評(píng)分比較分)

2.32組血清CRP、Hcy、NSE水平比較 2組治療后血清CRP、Hcy、NSE水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組腦卒中后血管性認(rèn)知障礙患者治療前后血清CRP、Hcy、NSE水平比較

2.42組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為85.7%，高于對(duì)照組的64.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組腦卒中后血管性認(rèn)知障礙患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.52組不良反應(yīng)比較 觀察組治療期間發(fā)生惡心嘔吐1例，暈針1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.4%(2/45)；對(duì)照組治療期間發(fā)生惡心嘔吐2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.4%(2/45)。2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

血管性認(rèn)知障礙是指由腦血管疾病及其相關(guān)危險(xiǎn)因素引起的認(rèn)知障礙，根據(jù)認(rèn)知受損程度分為輕度血管性認(rèn)知障礙、血管性癡呆以及混合型癡呆，被臨床認(rèn)為是繼阿爾茨海默病第二大癡呆癥疾病[12]。雖然血管性認(rèn)知障礙的確切發(fā)病機(jī)制目前尚未可知，但眾多研究表明冠心病、高血壓等心血管疾病以及高血脂癥、高尿酸血癥、糖尿病等均參與或調(diào)控本病的發(fā)生和發(fā)展[13]。Hcy是蛋氨酸在代謝過程中的產(chǎn)物，與動(dòng)脈粥樣硬化和心腦血管疾病具有密切關(guān)系。研究證實(shí)，腦卒中患者發(fā)生血管性認(rèn)知障礙后Hcy水平會(huì)明顯升高，且血管性認(rèn)知障礙程度越嚴(yán)重，Hcy水平就越高[14]。CRP是臨床經(jīng)常使用的反映全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)的重要標(biāo)志物，其表達(dá)水平與患者認(rèn)知功能下降呈正相關(guān)[15]。NSE是存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的重要標(biāo)志物，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，該因子由血腦屏障進(jìn)入血液中，因此檢測(cè)外周血中NSE水平能夠反映患者神經(jīng)功能受損狀況，且該因子水平異常升高與血管性認(rèn)知障礙具有明顯相關(guān)性[16]。故通過檢測(cè)這些指標(biāo)，可以客觀反映患者的病情嚴(yán)重程度。

血管性認(rèn)知障礙早期診治有助于延緩病情發(fā)展，抑制認(rèn)知障礙繼續(xù)惡化。西醫(yī)治療以抗癡呆藥物和認(rèn)知訓(xùn)練為主，但長(zhǎng)期服用抗癡呆藥物易引起肌肉顫動(dòng)、嘔吐、惡心等多種不良反應(yīng)，目前中西醫(yī)結(jié)合治療該病的研究增多，顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)將血管性認(rèn)知障礙歸屬“健忘”“呆癡”范疇，針灸是治療本病的重要手段?！夺樉拇蟪伞分杏涊d：“百會(huì)主頭風(fēng)中風(fēng)，驚悸健忘。”《針灸甲乙經(jīng)》中記載：“失智，內(nèi)關(guān)主之?！蓖ǘ秸{(diào)神針刺法是許能貴教授科研團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐中探索出的用于治療缺血性中風(fēng)的重要方法，已被證實(shí)對(duì)中風(fēng)病及相關(guān)后遺癥具有顯著的治療效果[17]。中醫(yī)認(rèn)為督脈屬奇經(jīng)八脈，起于胞宮，沿脊柱正中上行至風(fēng)府穴，最后入絡(luò)于腦，與脊髓、腦關(guān)系密切，且督脈與手足陽(yáng)經(jīng)相通，被譽(yù)為陽(yáng)脈之海，總督一身陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣。若督脈經(jīng)氣充沛，則能保障腦髓充盈，神志清晰；若督脈經(jīng)氣不足，則腦髓失充，神志失養(yǎng)，引發(fā)癡呆癥。既往研究證實(shí)，通督調(diào)神針刺法能夠有效保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞，改善血管性癡呆和非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙患者精神狀態(tài)、日常生活活動(dòng)能力及認(rèn)知功能[18-19]。本研究在既往研究基礎(chǔ)上辨證選穴治療，其中百會(huì)穴位居人體之巔，有升陽(yáng)開竅、醒腦安神之功，自古以來是治療腦部疾病的重要穴位，針刺該穴位能夠溝通天部和地部之間的氣血，促使氣血沿督脈入腦絡(luò)，有利于改善腦部血液循環(huán)，改善腦部功能[20-21]。后頂和前頂穴均為督脈上的重要穴位，與百會(huì)穴相鄰，與百會(huì)穴相伍，彰顯益氣通督、開竅調(diào)神之功。神庭穴是督脈、足陽(yáng)明經(jīng)及足太陽(yáng)經(jīng)的交會(huì)穴，同時(shí)也是上行之經(jīng)氣的聚集之所，其位居頭部，皮下深層分布大腦額葉，是調(diào)節(jié)腦部功能的要穴，與人體生命活動(dòng)、記憶力等密切相關(guān)；本神位于足少陽(yáng)膽經(jīng)，針刺該穴能夠鼓動(dòng)少陽(yáng)升發(fā)之氣，對(duì)神志病具有治療作用；內(nèi)關(guān)是厥陰經(jīng)上的穴位，與心包相通，有通關(guān)竅、開心脈之功；水溝穴位于口和鼻之間，有調(diào)和陰陽(yáng)、開竅醒腦之功，針刺該穴位能夠改善腦卒中后認(rèn)知障礙[22]。根據(jù)患者具體證型配伍相應(yīng)穴位，共奏通督補(bǔ)髓、調(diào)神健腦之功，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治的目的。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后MoCA評(píng)分、MMSE評(píng)分、Barthel評(píng)分、QOL評(píng)分及治療總有效率均明顯高于對(duì)照組，結(jié)合血清CRP、Hcy、NSE水平的變化，進(jìn)一步證實(shí)了通督調(diào)神針刺法聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療腦卒中后血管性認(rèn)知障礙的有效性，值得臨床探討應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。