A型肉毒毒素聯(lián)合磁刺激治療腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙療效觀察

郝淑芹，王亞輝，劉兆輝，趙保禮，張立莊，常麗靜，邢 軍，郭記宏

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北 石家莊 050031)

腦卒中是一種高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的常見(jiàn)疾病，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。腦卒中后導(dǎo)致的肌張力增高、陣攣和肌肉強(qiáng)直，即肌痙攣，是患者康復(fù)治療的一個(gè)難點(diǎn)，也是卒中后致殘的主要原因[2-3]。目前，臨床上常用于治療痙攣的方法有藥物治療(如口服巴氯酚芬片等)、物理治療(如牽伸技術(shù))、外科手術(shù)治療(如行神經(jīng)阻滯術(shù)或選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)等)，但治療效果均不理想。嚴(yán)重的痙攣會(huì)阻礙患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，有時(shí)會(huì)成為主要問(wèn)題，如何合理、有效地緩解痙攣一直是臨床迫切要解決的一個(gè)問(wèn)題。A型肉毒毒素(botulinum toxin-A,BTX-A)是革蘭陽(yáng)性厭氧芽胞肉毒梭菌在繁殖過(guò)程中產(chǎn)生的一種外毒素，高度選擇地抑制突觸前膜乙酰膽堿的釋放，進(jìn)而降低肌張力[4]。應(yīng)用BTX-A注射來(lái)治療肌肉痙攣是行之有效的方法，短期療效肯定[5-6]。但其對(duì)乙酰膽堿量子性釋放的阻滯作用是短暫、可逆的，一般持續(xù)3～6個(gè)月[7]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一種通過(guò)電磁電轉(zhuǎn)換直接作用于大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生系列生理生化改變的無(wú)痛無(wú)創(chuàng)的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，已成為神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)治療的研究熱點(diǎn)。相關(guān)研究報(bào)道rTMS能夠改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能[7-8]。本研究探討B(tài)TX-A聯(lián)合rTMS治療是否能為腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)治療提供幫助，能否改善患者的神經(jīng)功能缺損程度，探索腦卒中后上肢肌肉痙攣的最佳治療方案，并探討運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位能否作為腦卒中患者的康復(fù)治療效果評(píng)測(cè)指標(biāo)，為優(yōu)化腦卒中康復(fù)策略提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)腦出血診治指南(2014)》[9]和《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[10]中國(guó)腦卒中診治指南中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②年齡25～70歲；③生命體征平穩(wěn)48 h后，意識(shí)清楚，查體配合，病程0.5～3個(gè)月；④改良Ashworth最表(MAS)痙攣評(píng)定分級(jí)2級(jí)；⑤口服抗痙攣藥物效果不理想或不良反應(yīng)較大；⑥均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①顱內(nèi)有金屬或心臟置有起搏器者；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能不全者，惡性腫瘤及癲癇者；③妊娠、哺乳或既往有注射BTX-A病史者；④嚴(yán)重失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響醫(yī)患交流者。

1.3一般資料 選取2018年10月—2020年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的腦卒中患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為對(duì)照組、A型肉毒毒素組、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組、聯(lián)合組，每組30例。4組患者性別、年齡、病程、發(fā)病類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(201803)。

表1 4組腦卒中患者一般資料比較

1.4治療方法 4組患者均給予常規(guī)治療，A型肉毒毒素組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予BTX-A局部注射治療，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以rTMS治療，聯(lián)合組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上同時(shí)輔以rTMS和BTX-A治療。

1.4.1常規(guī)康復(fù)治療 包括物理因子治療，如普通針刺治療；神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)：如Bobath技術(shù)、PNF技術(shù)、Rood技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)；牽伸技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)等。每日1次，每次訓(xùn)練45 min，每周治療6 d，共治療4周。

1.4.2BTX-A注射 靶肌肉選擇原則:①根據(jù)肌張力障礙發(fā)生部位、肢體畸形、肌張力評(píng)估情況判定靶肌肉；②疼痛部位；③觸摸局部肌肉痙攣或強(qiáng)直，超聲下肌肉肥厚、增粗。通過(guò)肌電圖(丹麥維迪公司)進(jìn)行引導(dǎo)，在皮膚常規(guī)消毒后，采用絕緣針，后面連接注射器，緩慢插入目標(biāo)肌肉，以明確痙攣明顯的肌肉，按照《肉毒毒素治療成人肢體肌痙攣中國(guó)指南(2015)》建議的評(píng)估和治療方法、劑量及注射部位治療，根據(jù)肌群大小及痙攣程度，每個(gè)肌群注射2～4個(gè)位點(diǎn)，每個(gè)位點(diǎn)注射BTX-A(衡力蘭州生物制品研究所生產(chǎn)，每支含BTX-A 100 IU，注射前給予生理鹽水稀釋至40 IU/mL)5～10 IU，每個(gè)位點(diǎn)一般間隔2 cm，總量不超過(guò)300 IU。注射靶肌肉包括胸大肌、肱二頭肌、肱肌、肱橈肌、橈側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈肌、指淺屈肌、掌長(zhǎng)肌、指深屈肌、拇長(zhǎng)屈肌等。

1.4.3rTMS治療 采用丹麥維迪公司MagPro X100磁刺激儀，采用標(biāo)配的圓形線圈，脈沖磁場(chǎng)峰值強(qiáng)度為5T，刺激頻率為1 Hz，強(qiáng)度為90%皮層靜息運(yùn)動(dòng)閾值(RMT)，1 200個(gè)脈沖刺激，刺激部位為健側(cè)腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)(M1區(qū))，每日1次，每次20 min，每周治療6 d，共治療4周。

1.5觀察指標(biāo) ①神經(jīng)功能缺損情況：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表[11](NIHSS)對(duì)4組患者神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)測(cè)，該量表包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、忽略癥、言語(yǔ)以及構(gòu)音障礙共11個(gè)方面，量表評(píng)分分值越高說(shuō)明患者神經(jīng)功能損傷越重。②肌張力：采用MAS量表評(píng)估患者肌張力情況。按照患者受累肢體被動(dòng)活動(dòng)時(shí)評(píng)定者感受到的阻力大小以及關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)阻力的時(shí)機(jī)分為6級(jí): 0級(jí)，無(wú)肌張力增高，在整個(gè)運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)均無(wú)阻力；1級(jí)，肌張力略增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍末呈現(xiàn)輕微的阻力；1+級(jí)，肌張力稍增加，在關(guān)節(jié)活動(dòng)前50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，繼續(xù)活動(dòng)呈現(xiàn)最小阻力；2級(jí)，肌張力輕度增加，在被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大部分內(nèi)均有阻力，但仍可以活動(dòng)；3級(jí)，肌張力中度增高，被動(dòng)活動(dòng)困難；4級(jí)，肌張力高度增加，被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng)，為了便于統(tǒng)計(jì)分析，將1+改為1.5。以上評(píng)定均由同一名過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)測(cè)。③上肢運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer量表(FMA)[12]對(duì)患者的患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，包括上肢腱反射、共同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)以及手的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)等，共33條，總分為66分，評(píng)分越高，運(yùn)動(dòng)功能越好。④日常生活能力：采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)估患者生活能力[13]，該量表包括穿衣、洗澡、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、用廁、行走、大便控制、小便控制、上下樓梯、修飾10項(xiàng)內(nèi)容，滿分為100分，總分越高說(shuō)明日常生活能力越強(qiáng)。⑤運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)波幅及中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(CMCT)：MEP檢測(cè)采用丹麥維迪公司MagPro X100型磁刺激儀，選用維迪Keypoint肌電圖儀同步記錄。具體操作：患者采用仰臥位，全身自然放松；記錄電極粘貼于患側(cè)上肢拇短展肌肌腹部位，參考電極粘貼于拇短展肌肌腱處，地線電極粘貼于患側(cè)前臂；于患側(cè)MI區(qū)、C7棘突2個(gè)刺激點(diǎn)依次進(jìn)行單次磁刺激，刺激強(qiáng)度為120% MT，MEP波幅取最高峰與最低峰之間的電位差，CMCT為皮層刺激引起的拇短展肌收縮潛伏期減去刺激C7引起的潛伏期。⑥記錄4組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.14組患者治療前后NIHSS評(píng)分、MAS評(píng)分比較 治療前4組患者的NIHSS 評(píng)分、MAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療4周、8周后，4組患者的NIHSS 評(píng)分、MAS評(píng)分均明顯低于治療前(P均<0.05)，且4組患者治療8周后NIHSS評(píng)分均明顯低于治療4周后(P均<0.05)；MAS評(píng)分均有升高趨勢(shì)，但與治療4周后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療4周后，A型肉毒毒素組、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組、聯(lián)合組NIHSS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；治療8周后，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組、聯(lián)合組NIHSS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組和A型肉毒毒素組(P均<0.05)，且聯(lián)合組明顯低于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組(P<0.05)。治療4周和8周后，A型肉毒毒素組和聯(lián)合組MAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組(P均<0.05)，且聯(lián)合組明顯低于A型肉毒毒素組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 4組腦卒中患者治療前后NIHSS評(píng)分、MAS評(píng)分比較分)

2.24組患者治療前后FMA評(píng)分、MBI評(píng)分比較治療前4組患者的FMA評(píng)分、MBI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療4周、8周后，4組患者的FMA評(píng)分、MBI評(píng)分均明顯高于治療前(P均<0.05)，且4組患者治療8周后FMA評(píng)分和A型肉毒毒素組、聯(lián)合組MBI評(píng)分均明顯高于治療4周后(P均<0.05)。治療4周后，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組和聯(lián)合組FMA評(píng)分和MBI評(píng)分均明顯高于對(duì)照組和A型肉毒毒素組(P均<0.05)，聯(lián)合組FMA評(píng)分明顯高于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組(P<0.05)；A型肉毒毒素組MBI評(píng)分均明顯低于其他組(P均<0.05)，聯(lián)合組與重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療8周后，A型肉毒毒素組、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組、聯(lián)合組FMA評(píng)分和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組、聯(lián)合組MBI評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，且重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組和聯(lián)合組FMA評(píng)分、MBI評(píng)分均明顯高于A型肉毒毒素組(P均<0.05)，聯(lián)合組均明顯高于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 4組腦卒中患者治療前后FMA評(píng)分、MBI評(píng)分比較分)

2.34組患者治療前后MEP波幅、CMCT比較 治療前4組患者的MEP波幅、CMCT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療4周、8周后，4組患者的MEP波幅均明顯高于治療前(P均<0.05)，CMCT均明顯短于治療前(P均<0.05)。治療4周、8周后，A型肉毒毒素組、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組、聯(lián)合組MEP波幅均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，且聯(lián)合組均明顯高于A型肉毒毒素組(P均<0.05)。治療4周后，A型肉毒毒素組和聯(lián)合組CMCT均明顯短于對(duì)照組和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組(P均<0.05)，且聯(lián)合組明顯短于A型肉毒毒素組(P<0.05)；治療8周后，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組、聯(lián)合組CMCT均明顯短于對(duì)照組和A型肉毒毒素組(P均<0.05)，且聯(lián)合組明顯短于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 4組腦卒中患者治療前后MEP、CMCT值比較

2.44組患者安全性比較 4組患者在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)明顯頭部不適、癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)，所有患者治療前后生命體征平穩(wěn)。

3 討 論

腦卒中后腦功能受損，高級(jí)中樞失去對(duì)低級(jí)中樞的控制，即可導(dǎo)致其對(duì)脊髓的控制失常，引起網(wǎng)狀脊髓束過(guò)度興奮，脊髓反射控制平衡被打破，從而導(dǎo)致痙攣。目前，緩解腦卒中后上肢痙攣的治療方法主要有常規(guī)的神經(jīng)促通技術(shù)、口服降肌張力藥物、BTX-A注射等，各種方法均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)和一定的局限性，且療效不夠持久[14]。如本研究所示，傳統(tǒng)的康復(fù)治療方法可以在短期內(nèi)降低患肢的肌張力，提高患者ADL能力和運(yùn)動(dòng)功能，但是治療結(jié)束8周時(shí)，ADL能力有所下降。為探索治療腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者的最佳方案，本研究采用相關(guān)的FMA、NIHSS、MBI、MAS量表評(píng)分及MEP、CMCT檢查對(duì)采用上述方法的單一或聯(lián)合治療患者的療效進(jìn)行全面評(píng)估，旨在為腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙臨床治療中最佳治療方案的選擇提供一定理論依據(jù)。

BTX-A近年來(lái)被廣泛用于腦卒中所致的肢痙攣狀態(tài)的治療，有充分的循證依據(jù)表明局部靶肌肉注射肉毒毒素有效(A級(jí))[15]。肉毒毒素可降低靶肌肉的肌張力或痙攣狀態(tài)程度，便于康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)對(duì)拮抗肌進(jìn)行肌力、協(xié)調(diào)等訓(xùn)練，可提高其拮抗肌的運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)而有利于患者打破原有的異常運(yùn)動(dòng)模式，重新建立正確的運(yùn)動(dòng)模式，并可以提高生活質(zhì)量[15-16]。這種正常的運(yùn)動(dòng)模式通過(guò)反復(fù)練習(xí)可反饋至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上重組，這也是腦卒中康復(fù)可塑性的體現(xiàn)[17]。BTX-A通過(guò)抑制乙酰膽堿的過(guò)度釋放，阻斷外周神經(jīng)肌肉接頭，從而達(dá)到降低肌張力緩解痙攣的目的，但是BTX-A注射治療3～6個(gè)月后，神經(jīng)肌肉接頭的突觸乙酰膽堿傳遞通過(guò)關(guān)鍵的突觸前蛋白的逆轉(zhuǎn)或軸突末端芽生與同一肌纖維發(fā)生新發(fā)的突觸聯(lián)系得以恢復(fù)[18]，因此BTX-A注射治療降低肌張力也存在一定局限性。本研究結(jié)果表明，注射肉毒毒素后在4周時(shí)肌張力降低明顯，但運(yùn)動(dòng)功能及生活能力較其他組恢復(fù)慢。

rTMS作為一種無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單的中樞神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，可以直接刺激中樞神經(jīng)。磁刺激產(chǎn)生的磁場(chǎng)通過(guò)顱腦時(shí)能夠產(chǎn)生感應(yīng)電流，使皮質(zhì)神經(jīng)元和軸突去極化，對(duì)中樞神經(jīng)產(chǎn)生易化作用[19]，對(duì)中樞神經(jīng)進(jìn)行調(diào)控，其機(jī)制可能與長(zhǎng)時(shí)程興奮(long-term potentiation，LTP)、長(zhǎng)時(shí)程抑制(long-term depression，LTD)有關(guān)，從根本上改善中樞神經(jīng)功能，并且可持續(xù)一段時(shí)間[20]。在腦卒中后，大腦半球間相互抑制平衡被破壞[21]，即健側(cè)大腦對(duì)患側(cè)大腦的抑制增強(qiáng)，從而影響腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。理論上，降低健側(cè)大腦興奮性或提高患側(cè)大腦興奮性，能恢復(fù)大腦半球間平衡狀態(tài)，是提高腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的有效方法。低頻rTMS作用于健側(cè)大腦MI區(qū)，可直接抑制局部皮質(zhì)興奮性，降低腦代謝，這樣與患側(cè)大腦達(dá)到新的平衡[22]。所以低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠更有效促進(jìn)雙側(cè)大腦皮質(zhì)之間的平衡，從而促進(jìn)腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。另有研究表明，患側(cè)半球興奮性的降低不僅是由于病灶局部造成的，健側(cè)半球?qū)紓?cè)半球的過(guò)度抑制進(jìn)一步降低了患側(cè)半球的興奮性[23-24]。這種持續(xù)的健側(cè)半球高興奮性，可能是腦卒中后期影響運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的重要原因。多項(xiàng)研究證實(shí)腦卒中患者患側(cè)給予高頻rTMS治療，或健側(cè)給予低頻rTMS治療，均可糾正雙側(cè)大腦之間的抑制失衡，提高患側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)腦卒中康復(fù)，但是低頻rTMS療效持久還是高頻rTMS療效持久，值得研究。Hu等[25]報(bào)道了不同頻率rTMS對(duì)腦卒中后非流利性失語(yǔ)的治療效果，將腦卒中后非流利性失語(yǔ)患者隨機(jī)分為高頻rTMS(hf-rTMS)組(10 Hz)、低頻rTMS(Lf-rTMS)組(1 Hz)、假刺激組和對(duì)照組,治療后2個(gè)月評(píng)定患者的語(yǔ)言能力,結(jié)果顯示Lf-rTMS和hf-rTMS均有利于腦卒中后非流利性失語(yǔ)患者語(yǔ)言功能的恢復(fù)，但Lf-rTMS產(chǎn)生更為持久的效益。Nam等[26]研究認(rèn)為高頻rTMS對(duì)卒中患者的殘疾和運(yùn)動(dòng)功能沒(méi)有長(zhǎng)期的影響(發(fā)病后6個(gè)月)，是否可以認(rèn)為低頻rTMS療效好于高頻rTMS，有待于更進(jìn)一步研究。本研究表明，聯(lián)合組患者M(jìn)AS評(píng)分在治療4周后迅速降低，治療后8周仍明顯低于其他組，且治療8周后FMA評(píng)分、MBI評(píng)分明顯高于其他組。表明rTMS聯(lián)合BTX-A肌注治療對(duì)患者肌肉痙攣有長(zhǎng)期改善作用，明顯優(yōu)于單一的BTX-A注射治療或重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。

MEP的潛伏期和波幅可體現(xiàn)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮程度，皮質(zhì)手區(qū)、皮質(zhì)腿期潛伏期及CMCT與患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能受損呈正向關(guān)系[27]。李澤等[28]研究表明MEP檢查能夠比較準(zhǔn)確地診斷腦動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦血管痙攣，rTMS能有效改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)功能狀態(tài)，通過(guò)軀體感覺(jué)誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查可發(fā)現(xiàn)患者感覺(jué)通路和運(yùn)動(dòng)功能的損害及恢復(fù)情況，彌補(bǔ)了影像學(xué)和各種評(píng)分量表的不足，為rTMS的臨床治療效果評(píng)價(jià)提供科學(xué)客觀全面的依據(jù)，在腦梗死的臨床治療和預(yù)后判斷中具有重要臨床意義。

本研究結(jié)果表明，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組患者治療后MEP波幅較治療前顯著增高，CMCT縮短，說(shuō)明低頻rTMS抑制了患者健側(cè)皮質(zhì)的興奮性，相對(duì)提高了患側(cè)M1皮質(zhì)的興奮性，改善了運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能。A型肉毒毒素組的MEP波幅較治療前顯著增高，與肉毒毒素能夠逆行影響相應(yīng)階段脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性，改善了腦卒中患者皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)功能，進(jìn)一步提高運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)[29]。聯(lián)合組MEP波幅增高和CMCT縮短最為明顯，與rTMS、BTX-A聯(lián)合治療導(dǎo)致了腦功能重塑有關(guān)。

提示經(jīng)過(guò)rTMS與BTX-A注射聯(lián)合治療，患者的皮質(zhì)脊髓束的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)功能得到更好的恢復(fù)，同時(shí)也表明MEP檢查可客觀科學(xué)地反映腦卒中患者運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的恢復(fù)情況，與患者的癱瘓程度密切相關(guān)，為評(píng)價(jià)腦卒中的康復(fù)治療效果提供幫助。

綜上所述，BTX-A聯(lián)合rTMS治療能夠改善腦卒中患者的后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，提高患者的生活質(zhì)量，治療效果較為持久，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。但是本研究樣本量較少，隨訪研究時(shí)間不長(zhǎng)，治療機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。