冠心病合并抑郁狀態(tài)的影響因素及證候特點

劉 用，吳 旸，馬立永，莊 銳，劉 佳，張立晶

(1.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700)

《中國心血管健康與疾病報告2020》指出中國心血管病人數(shù)達3.3億，其中冠心病患病人數(shù)達1 139萬[1]，占心血管疾病的3.45%。由于冠心病行為學和生物學機制的特殊性，此類患者常合并抑郁，患病率高達15%～30%[2]。抑郁不僅是冠心病發(fā)生的危險因素，同時也是患者預后不良的重要預測指標，研究顯示心肌梗死后抑郁患者全因死亡或心源性死亡風險約為非抑郁者的2倍[3]。中醫(yī)理論認為“心主神明”，即心主精神意識、思維活動,是生命活動的主宰,掌握人的生理及心理活動。胸痹者瘀血內(nèi)停,血行澀滯,心失所養(yǎng),心病致郁,神明紊亂；而郁證日久，可引起氣機郁滯，五臟氣血失調(diào)，影響胸痹的發(fā)生、發(fā)展。因此，無論是從西醫(yī)還是中醫(yī)角度來講，冠心病(胸痹)合并抑郁(郁證)都很常見。本研究主要探討二者共病的影響因素及中醫(yī)證候特點。

1 資料與方法

1.1病例選擇及診斷標準

1.1.1診斷標準 冠心病診斷標準參考中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》[4]及2019 ESC發(fā)布的《慢性冠狀動脈綜合征診療和管理指南》[5]診斷標準；抑郁狀態(tài)診斷參照Hamilton[6]編制的漢密爾頓抑郁量表(HAMD),HAMD總評分≤7分為無抑郁，8～17分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，≥25分為重度抑郁。中醫(yī)證型診斷標準參考2017年中國中西醫(yī)結(jié)合學會心血管病專業(yè)委員會發(fā)布的《雙心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》[7]辨證分型標準，主要證型為肝氣郁結(jié)證、心血瘀阻證、痰火擾心證、心腎陽虛證、心脾兩虛證、心腎不交證。

1.1.2納入標準 同意參加本研究；因反復胸痛、心前區(qū)不適等就診，并確診為冠心病；年齡≥18歲，男女不限；神智清楚，能夠與研究者交流，能配合獨立完成相關調(diào)查量表；同意研究者在保護其隱私的條件下使用其資料。

1.1.3排除標準 合并肝、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)病患者，惡性腫瘤患者；既往或目前服用抗焦慮抑郁藥物者；有重大精神疾患，難以配合者；資料不全者；已入組其他臨床試驗者。

1.2一般資料 連續(xù)入選2020年6月—2021年4月于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院心血管內(nèi)科就診的冠心病患者共200例。

1.3研究方法 首先由患者本人知情同意，向患者詳細介紹本次調(diào)查的目的、方法和注意事項等，按照納排標準嚴格篩選出可參加本研究的患者。就診當天采集患者的一般臨床資料[性別、年齡、文化程度、就診方式、病史(吸煙史、飲酒史、心力衰竭、高血壓、糖尿病、高血脂癥、PCI術后、腦卒中、心房纖顫、腎功能不全)]及中醫(yī)相關信息，對患者進行HAMD評分和中醫(yī)辨證分型。HAMD量表評分由經(jīng)過專門培訓的2名評定者同時進行，不允許對患者做出相關暗示，評定的時間范圍為過去1周內(nèi)，填寫完畢后由研究者對所填寫的內(nèi)容進行全面檢查，如有漏項及時填補、核實后統(tǒng)一收回；中醫(yī)辨證分型固定同一名副主任醫(yī)師對患者進行，保存原始資料。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，比較采用2檢驗或秩和檢驗；正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1冠心病患者的基線資料 本研究共納入患者172例，其中門診患者55例(32.0%)，CCU患者45例(26.2%)，心內(nèi)科病房患者72例(41.9%)；男114例(66.3%)，女58例(33.7%)；年齡20～85(62.0±12.0)歲，其中≤45歲18例(10.5%)，46～60歲50例(29.1%)，61～75歲82例(47.7%)，>75歲22例(12.8%)；心力衰竭43例(25.0%)，高血壓141例(82.0%)，糖尿病73例(42.4%)，高血脂癥132例(76.7%)，PCI術后83例(48.3%)，腦卒中41例(23.8%)，心房纖顫20例(11.6%)，腎功能不全26例(15.1%)；吸煙105例(61.0%)，飲酒74例(43.0%)；文化程度：?？苹虼髮W及以上41例(23.8%)，高中50例(29.1%)，初中及以下81例(47.1%)。

2.2冠心病患者抑郁的患病率及抑郁程度分布情況 172例患者中無抑郁者58例(33.7%)，抑郁狀態(tài)者114例(66.3%)，其中輕度抑郁84例(48.8%)，中度抑郁21例(12.2%)，重度抑郁9例(5.2%)。

2.3冠心病合并抑郁狀態(tài)的影響因素分析

2.3.1單因素分析 冠心病合并抑郁狀態(tài)的影響因素有性別、年齡、就診方式、吸煙、腎功能不全(P均<0.05)。見表1。

表1 冠心病合并抑郁狀態(tài)的影響因素單因素分析 例(%)

2.3.2多變量Logistic回歸分析 將是否合并抑郁狀態(tài)作為因變量，結(jié)合單因素分析的結(jié)果，以性別、年齡、就診方式、吸煙、腎功能不全作為自變量，進行多變量Logistic回歸分析，結(jié)果顯示女性、CCU住院、腎功能不全是冠心病合并抑郁狀態(tài)的獨立影響因素(P均<0.05)。見表2。

表2 冠心病合并抑郁狀態(tài)的多變量Logistic回歸分析

2.4冠心病合并抑郁狀態(tài)的證候特點 在114例冠心病合并抑郁狀態(tài)患者中，心血瘀阻證38例(33.3%)，肝氣郁結(jié)證28例(24.6%)，痰火擾心證17例(14.9%)，心脾兩虛證12例(10.5%)，心腎陽虛證10例(8.8%)，心腎不交證9例(7.8%)。以心血瘀阻證和肝氣郁結(jié)證為主，依序分別為：心血瘀阻證>肝氣郁結(jié)證>痰火擾心證>心脾兩虛證>心腎陽虛證>心腎不交證。

3 討 論

3.1冠心病患者抑郁的患病率 本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者抑郁狀態(tài)的患病率高達66.3%，而《中國心血管健康與疾病報告2020》指出中國住院冠心病抑郁癥患病率為51%[1]。本研究抑郁的患病率高于既往研究，主要考慮以下幾點：①本研究納入對象包括急性冠脈綜合征(ACS)患者、PCI術后患者，研究表明ACS患者抑郁的發(fā)生率高出一般人群近3倍[8]，與PCI相關的風險及潛在的并發(fā)癥(如支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成等)可能會增加患者的精神壓力[9]，從而增加術后焦慮及抑郁的患病率，即納入人群中存在抑郁高風險患者；②本研究根據(jù)HAMD評分診斷抑郁狀態(tài)，相對于《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》中抑郁癥的診斷標準來說，更易納入符合標準的患者。目前臨床上常見的中文版抑郁量表包括貝克抑郁量表、HAMD、流調(diào)中心抑郁量表、病人健康問卷、老年抑郁量表等，其中HAMD具有良好的信效度,被認為是抑郁量表中的標準量表[10]。

3.2冠心病合并抑郁狀態(tài)的影響因素 單因素分析結(jié)果顯示，冠心病合并抑郁狀態(tài)的影響因素包括性別、年齡、就診方式、吸煙、腎功能不全，Logistic多變量回歸分析后發(fā)現(xiàn)僅女性、CCU住院、腎功能不全為獨立影響因素，可能與本研究的樣本量不足及存在混雜偏倚等因素相關。

3.2.1性別因素 既往研究顯示冠心病患者中，女性抑郁的患病率約為男性的2倍[11]。本研究同樣得出相似的結(jié)論，原因可能與女性的家庭角色、抗壓能力相對較差、敏感的感情特點相關。主要解釋的機制包括[12-13]：①激素影響，激素可調(diào)控腦內(nèi)多個神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)以及個體對環(huán)境因素的敏感性，絕經(jīng)期女性群體中抑郁風險顯著升高；②遺傳因素，抑郁癥的遺傳度為30%～40%，女性的遺傳風險似乎高于男性，在應激性生活事件下女性更容易罹患內(nèi)化障礙，包括抑郁癥等；③生理應激反應，女性的應激反應相對較弱，HPA軸應答遲鈍與更高的抑郁風險相關。在臨床工作中女性冠心病患者應該成為抑郁狀態(tài)的重點篩查對象，并根據(jù)患者病情的嚴重程度及時干預。

3.2.2腎功能不全因素 本研究發(fā)現(xiàn)腎功能不全為冠心病合并抑郁狀態(tài)的獨立影響因素，其原因主要考慮以下幾點：①冠心病患者需要長期服用冠心病二級預防藥物，腎功能不全使藥物的生物利用度降低、排泄速度減慢，影響治療效果，加重患者的思想負擔；②冠心病合并心功能不全時，患者的容量負荷較重，當伴隨腎功能不全時，排鈉、排水的功能相對較差，病程遷延、經(jīng)濟壓力、長期服藥、社會因素等使患者的壓力倍增，更容易抑郁；③腎功能不全患者由于炎癥水平較高、自主神經(jīng)活動改變、激素異常等生物因素影響，本身抑郁的患病風險較高[14]。

3.2.3CCU住院因素 本研究發(fā)現(xiàn)CCU患者抑郁的患病率高于門診和病房患者，且抑郁程度多為中、重度抑郁，其原因主要考慮以下幾點：①CCU收治的冠心病患者均為ACS患者，其抑郁的風險相對較高[15-17];②CCU的環(huán)境、醫(yī)務人員緊張的工作狀態(tài)、各種監(jiān)護設備的噪聲、危重患者的搶救和死亡，均會使CCU的冠心病患者產(chǎn)生巨大的心理壓力，導致患者易產(chǎn)生情緒問題；③CCU的管理制度，不允許探視，使患者缺乏家人的關心和支持，會進一步加重患者抑郁的風險。胡大一教授就曾提出針對ACS患者需要進行“ACS管理”，即運動療法(Athletics)、關愛(Care)和專業(yè)團隊服務(Service)是心臟康復的重要內(nèi)容。其中“Care”和“Service”中就包括家人應多與患者溝通，耐心傾聽其主訴，恰當?shù)剡\用支持、鼓勵、撫慰、分散注意力等方式，給予患者心理疏導，減輕其心理負擔，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，以達到早期出院或回歸社會的目的。

3.3冠心病合并抑郁狀態(tài)的證候特點及中醫(yī)治療本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病合并抑郁狀態(tài)患者以心血瘀阻證(33.3%)和肝氣郁結(jié)證(24.6%)為主，其他依次為痰火擾心證、心脾兩虛證、心腎陽虛證、心腎不交證。李婧婧[18]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病合并抑郁狀態(tài)以心血瘀阻證為主(48.61%)，蘇翔等[19]認為冠心病伴焦慮、抑郁的證型分布以氣滯血瘀(32.1%)為主，與本研究結(jié)果基本一致。目前研究多認為抑郁病機多歸于肝氣郁結(jié)，治療多從“肝郁論治”，鮮有從“血瘀”討論其病機及治療，活血化瘀法在臨床上并未得到充分運用。抑郁屬于“郁證”的范疇，中醫(yī)內(nèi)科學將郁證的病機歸于氣機郁滯，臟腑功能失調(diào)。認為郁病的病因有內(nèi)外兩個方面，其外因為情志所傷，內(nèi)因為臟器易郁。朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中提出了氣、血、火、食、濕、痰郁之說，認為血瘀是由于氣滯日久所致，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯血行不暢發(fā)為血郁。但氣與血是相互依存的關系，氣能生血、行血、攝血，血亦可以載氣，氣滯和血瘀二者可以相互影響，互為因果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠心病合并抑郁狀態(tài)患者，肝氣郁結(jié)證雖占很大比例，但證型主要為心血瘀阻證。既往研究也表明活血化瘀法治療冠心病合并抑郁取得不錯的效果，高徳南[20]在沒有辨證的情況下，通過對照研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯加減治療冠心病合并輕度抑郁患者總有效率高達96.00%,可有效改善其臨床癥狀。國醫(yī)大師顏德馨教授將本病的辨治概括為活血化瘀、凈心醒腦，針對血瘀于內(nèi)、擾亂心神這一關鍵病機，以血府逐瘀膠囊為基礎方加石菖蒲、黃連等治療，效果良好[21]。劉玉潔教授治療PCI術后合并抑郁時注重活血化瘀藥的應用，方劑常用丹參飲或旋覆花湯，注重調(diào)心安神，倡導心理疏導[22]。研究表明，血府逐瘀膠囊不僅可以調(diào)節(jié)5-HT的濃度以達到鎮(zhèn)靜的效果[23]，還可抑制細胞凋亡而保護心肌[24]。多種活血化瘀類中藥可以發(fā)揮抑制血小板聚集、黏附[25]，增強冠心病二級預防的治療效果，部分還可以發(fā)揮抗抑郁的功效，如川芎、姜黃、郁金、乳香、丹參、西紅花、龍血竭等。故臨床上針對冠心病合并抑郁狀態(tài)的患者在疏肝理氣的同時，個體化的辨證施治及活血化瘀法治療亦不可忽略。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。