基于循證基礎(chǔ)的集束化護(hù)理措施對(duì)ICU行機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)使用效率和護(hù)理質(zhì)量的影響

劉梅芳 石瑞瑩

江蘇省泰州市姜堰中醫(yī)院ICU科 225300

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是專門收治急危重癥患者并提供救治、監(jiān)護(hù)和康復(fù)的場所，該類患者常因呼吸功能障礙伴有低氧血癥，需要盡早提供氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣，促進(jìn)氣管分泌物排出，是保證患者有效通氣的主要途徑[1]。在臨床工作中，由于多因素影響，氣管插管機(jī)械通氣期間的非計(jì)劃拔管和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率較高，成為ICU最多見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，降低了氣管插管和呼吸機(jī)的使用效率，影響了患者的救治效果和疾病預(yù)后，顯著增加了醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[2]。循證護(hù)理是以審慎尋找護(hù)理過程中的問題、明確尋求最佳護(hù)理行為、明智實(shí)施全面護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)程序，以期獲得最佳的護(hù)理效果。集束化護(hù)理是在患者的心理、生理和病理等循證基礎(chǔ)上，提出解決對(duì)策和制訂針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)方案，采取可有效避免風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見性護(hù)理措施，為患者提供安全有效的護(hù)理服務(wù)[3]。近年來，筆者為ICU行機(jī)械通氣患者給予基于循證基礎(chǔ)的集束化護(hù)理措施，并觀察了對(duì)呼吸機(jī)使用效率和護(hù)理質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2019年5月ICU收治的行機(jī)械通氣患者120例作為觀察對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：需要機(jī)械通氣輔助呼吸的急危重癥，入住時(shí)間>7d，患者及家屬知情同意，經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷，瀕死期；機(jī)械通氣禁忌證，已出現(xiàn)VAP，惡性腫瘤晚期，原發(fā)性精神和心理障礙等。按數(shù)字表示法分成觀察組和對(duì)照組，各60例。觀察組中男36例，女24例；年齡35～72(51.74±6.58)歲；病程3～25h，平均病程(13.29±3.72)h；原發(fā)疾病：外傷21例，腦卒中13例，大手術(shù)后7例，急性冠脈綜合征6例，急性心、肝、腎功能衰竭6例，休克2例，急性中毒2例，其他3例。對(duì)照組中男35例，女25例；年齡34～71(51.67±6.54)歲；病程4～27h，平均病程(13.25±3.68)h；原發(fā)疾?。和鈧?0例，腦卒中14例，大手術(shù)后8例，急性冠脈綜合征5例，急性心、肝、腎功能衰竭7例，休克1例，急性中毒2例，其他3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施，全面評(píng)估患者病情，監(jiān)測生命體征和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，加強(qiáng)管道和皮膚護(hù)理，對(duì)躁動(dòng)患者按醫(yī)囑實(shí)施鎮(zhèn)靜干預(yù)等。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施基于循證基礎(chǔ)的集束化護(hù)理措施。

1.2.1 組織培訓(xùn)：選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員創(chuàng)建集束化護(hù)理小組，提前開展培訓(xùn)，學(xué)習(xí)疾病循證以及集束化護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，完全掌握護(hù)理流程，并討論確定循證問題。利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)以及文獻(xiàn)資料等，以ICU、氣管插管、非計(jì)劃性拔管為關(guān)鍵字進(jìn)行搜索，得到研究領(lǐng)域的實(shí)證，同時(shí)結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)以及理論知識(shí)對(duì)其內(nèi)容的真實(shí)性進(jìn)行判斷，整理收集到的信息，參考院內(nèi)相關(guān)專家的建議，最后確定護(hù)理方案及流程，要求小組成員嚴(yán)格按照流程實(shí)施，并由護(hù)士長進(jìn)行監(jiān)督。

1.2.2 循證問題：(1)對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分，對(duì)評(píng)分較低的患者需要重新開展氣管插管。(2)常規(guī)經(jīng)鼻置管方式不僅會(huì)牽連鼻黏膜受損，同時(shí)可能增加胃內(nèi)容物返流的發(fā)生率，導(dǎo)致患者不適。(3)氣管插管移位屬于非計(jì)劃性拔管、氣道受損中最為常見的原因。(4)氣道痰痂屬于非計(jì)劃性拔管中風(fēng)險(xiǎn)因素，也是誘發(fā)VAP和降低患者舒適度的主要原因。(5)患者存在的焦慮、恐懼等不良心理反應(yīng)，降低了遵醫(yī)依從性和呼吸機(jī)的使用效率，增加了醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。(6)低年資護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)不足，難以完全掌握患者具體病情，也成為非計(jì)劃性拔管中較多見的因素。

1.2.3 護(hù)理干預(yù)：(1)首先對(duì)患者病情以及非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，遵循分級(jí)護(hù)理方式進(jìn)行干預(yù)，針對(duì)無拔管指征者，可選擇球拍式約束帶，將其手腕完全包裹，但不可影響其活動(dòng)；針對(duì)高危插管者，應(yīng)給予循環(huán)觀察，提供全天無縫隙的監(jiān)管。針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)患者，在床頭制作顯眼的標(biāo)志牌，同時(shí)加強(qiáng)交接班工作。合理選擇肌肉松弛劑、鎮(zhèn)痛或者鎮(zhèn)靜藥物，將患者鎮(zhèn)靜評(píng)分控制在4～5分。主動(dòng)利用畫板或圖片方式與患者保持溝通，盡可能滿足其需求，并告知插管的必要性，鼓勵(lì)其積極配合。(2)選擇經(jīng)口留置胃管的方式，將胃管妥善固定在患者牙墊外口端，隨后與氣管導(dǎo)管相連。(3)選擇改良的固定導(dǎo)管技術(shù)，利用寸帶將經(jīng)鼻氣管插管各個(gè)方向拉緊，使其與鼻腔成為中立位，且保證受力均勻，預(yù)防滑脫現(xiàn)象產(chǎn)生。而經(jīng)口氣管插管者，選擇固定器與紗布?jí)|；氣管切開者選擇氣管插管帶固定。定時(shí)觀察患者插管深度，并聽診其肺部呼吸音。(4)加強(qiáng)氣道護(hù)理，并依據(jù)患者需要進(jìn)行吸痰，嚴(yán)格按規(guī)范吸痰方式執(zhí)行，詢問患者感受，預(yù)防吸痰時(shí)出現(xiàn)憋氣或窒息等不適。使用5號(hào)靜脈輸液針連接微泵濕化液，以4～6L/min的流量給予濕化吸氧，減少氣道痰痂形成，增加患者的舒適度。(5)護(hù)理人員應(yīng)掌握患者的思想動(dòng)態(tài)，給予針對(duì)性的心理干預(yù)和輔導(dǎo)，加強(qiáng)護(hù)患溝通，多給予支持和鼓勵(lì)，指導(dǎo)患者做好自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀向上的心態(tài)，提升自身心理素質(zhì)和社會(huì)應(yīng)激能力，不斷增強(qiáng)自信心。(6)合理排班，每班以老帶新模式進(jìn)行，重點(diǎn)組織低年資護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，詳細(xì)講解非計(jì)劃拔管的處理及預(yù)防措施、插管固定、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等相關(guān)知識(shí)，使其自身職業(yè)技能不斷增強(qiáng)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)生理功能指標(biāo)：于護(hù)理干預(yù)前和干預(yù)1周后，評(píng)價(jià)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、舒適狀況量表(GCQ)和簡版負(fù)面評(píng)價(jià)恐懼量表(BFNES)等指標(biāo)。HAMA包括軀體性和精神性兩大類，共14個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分越高表示焦慮程度越嚴(yán)重。GCQ包括精神、心理、生理和社會(huì)文化4個(gè)維度共28項(xiàng)，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，得分越高表示舒適度越高[4]。BFNES為Leary研制的共12道題目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分越高表示恐懼指數(shù)越高[5]。(2)護(hù)理效果指標(biāo)：護(hù)理干預(yù)1周后，統(tǒng)計(jì)非計(jì)劃拔管率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和救治成功率等指標(biāo)。(3)并發(fā)癥率：統(tǒng)計(jì)1周內(nèi)的壓瘡、氣道損傷和下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率。(4)護(hù)理滿意度：使用護(hù)理部自制的病員滿意度調(diào)查表，由患者或其家屬出院時(shí)采用無記名的方法進(jìn)行填寫，測評(píng)患方對(duì)護(hù)理工作滿意度情況。總分為100分，>90分為非常滿意，81～90分為較滿意，71～80分為一般滿意，<70分為不滿意；滿意度=非常滿意+較滿意。

2 結(jié)果

2.1 生理功能指標(biāo) 護(hù)理干預(yù)1周后，觀察組HAMA和BFNES評(píng)分低于對(duì)照組，GCQ評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組生理功能指標(biāo)變化比較分)

2.2 護(hù)理效果指標(biāo) 觀察組非計(jì)劃拔管率和VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，救治成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組效果指標(biāo)比較[n(%)]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生 觀察組壓瘡、氣道損傷和下肢靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 護(hù)理滿意度 觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.358，P=0.046<0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

氣管插管機(jī)械通氣是心肺復(fù)蘇和救治呼吸功能障礙等急危重癥患者的主要措施，可有效改善機(jī)體的缺氧狀況，清除分泌物預(yù)防誤吸，為患者呼吸通暢提供前提保障。由于患者的病情較嚴(yán)重，常伴有負(fù)面情緒和神志欠清等，治療護(hù)理依從性較差，易致氣管導(dǎo)管的意外滑脫或人為拔除，增加非計(jì)劃拔管的發(fā)生率，不僅直接影響臨床救治，還會(huì)增加患者的傷害和痛苦。VAP是行機(jī)械通氣患者難以避免的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的主要獨(dú)立原因，顯著增加了醫(yī)療護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，對(duì)ICU行機(jī)械通氣的患者給予科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)措施，可有效減少非計(jì)劃拔管和VAP的發(fā)生率，為患者提供安全有效的護(hù)理服務(wù)。

隨著新型護(hù)理技術(shù)的開展，將循證醫(yī)學(xué)與集束化護(hù)理有機(jī)結(jié)合，可有效發(fā)現(xiàn)和解決護(hù)理過程中可能出現(xiàn)的問題，降低護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)，提升護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)保證患者安全[7]。本文結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)1周后，觀察組HAMA和BFNES評(píng)分低于對(duì)照組，GCQ評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，提示基于循證基礎(chǔ)的集束化護(hù)理措施有效改善了患者的心理狀態(tài)和生理舒適度。本研究首先通過循證醫(yī)學(xué)的探索，知曉大多ICU因?yàn)閷?duì)疾病和治療的認(rèn)知度較差、疾病折磨和機(jī)械通氣的痛苦、對(duì)身體康復(fù)的無助等原因?qū)е禄颊咭壮霈F(xiàn)恐懼、焦躁、絕望等不良心理反應(yīng)，降低了治療護(hù)理的依從性。通過對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知宣教、心理疏導(dǎo)和鼓勵(lì)支持等知信行的集束化護(hù)理干預(yù)措施，使患者的焦慮和恐懼心理得到紓解，提高了機(jī)體的舒適度，有效改善了患者的心理狀態(tài)。肖雯[8]對(duì)ICU腦卒中患者采用集束化護(hù)理干預(yù)，HAMA、HAMD評(píng)分較干預(yù)前和對(duì)照組顯著降低，減少了不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果相一致。

本文將循證醫(yī)學(xué)作為基礎(chǔ)，針對(duì)非計(jì)劃拔管和VAP的預(yù)防，通過查閱文獻(xiàn)資料作為循證依據(jù)，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)以及患者具體狀況，制訂更加符合臨床實(shí)際的護(hù)理方案和流程；再對(duì)患者實(shí)施科學(xué)性、系統(tǒng)性的分級(jí)管理，通過加強(qiáng)護(hù)理人員的技術(shù)培訓(xùn)和科學(xué)的資源調(diào)配，對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分、適當(dāng)?shù)闹w約束、提高依從性、改良導(dǎo)管固定技術(shù)、加強(qiáng)氣道護(hù)理、科學(xué)的吸痰和濕化吸氧等預(yù)見性護(hù)理措施，明顯減少了非計(jì)劃拔管、VAP和各種并發(fā)癥發(fā)生率，有效提高了呼吸機(jī)的使用效率和臨床救治成功率。丁蕓等[9]對(duì)氣管插管的急危重癥患者采用基于循證的集束化護(hù)理措施，較好地預(yù)防了患者VAP的發(fā)生，改善了各項(xiàng)臨床指標(biāo)，促進(jìn)患者早日康復(fù)，與本文結(jié)果相一致。

循證醫(yī)學(xué)和集束化護(hù)理均為新型的醫(yī)學(xué)模式，護(hù)理人員首先順應(yīng)新時(shí)代護(hù)理醫(yī)學(xué)的發(fā)展，加強(qiáng)護(hù)理三基和新技術(shù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不斷提高自身的綜合素質(zhì)和崗位職責(zé)，提升護(hù)理服務(wù)的技術(shù)水平；轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)理念，堅(jiān)持以患者為中心，將循證醫(yī)學(xué)和集束化護(hù)理技術(shù)有機(jī)結(jié)合，對(duì)ICU行機(jī)械通氣患者可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和問題，通過探索可能原因、查找科學(xué)依據(jù)、制訂應(yīng)對(duì)策略、落實(shí)針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，有效提高了呼吸機(jī)的使用效率，減輕了患者的身心痛苦，降低了患者的醫(yī)療總費(fèi)用；同時(shí)也增進(jìn)了護(hù)患和諧，提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，使ICU的臨床護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)性提升和改進(jìn)。陽秀英等[10]對(duì)重癥患者采用循證理念指導(dǎo)的集束化護(hù)理措施，有效降低了失禁性皮炎發(fā)生率，加快了患者的康復(fù)，提高了護(hù)理滿意度和臨床護(hù)理質(zhì)量，與本研究的結(jié)果相一致。

綜上所述，對(duì)ICU行機(jī)械通氣的患者給予基于循證基礎(chǔ)的集束化護(hù)理措施，能有效改善患者的身心健康，減少非計(jì)劃拔管和VAP的發(fā)生率，提高呼吸機(jī)的使用效果和臨床救治效果，改善疾病預(yù)后，提高ICU的臨床護(hù)理質(zhì)量。