封堵器碎石術(shù)+輸尿管鏡下HLL對(duì)輸尿管結(jié)石患者療效及血液流變學(xué)指標(biāo)的影響

李康樂(lè) 朱要輝 柳應(yīng)旭

1 許昌龍耀醫(yī)院外科，河南省許昌市 461700；2 平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科； 3 河南省人民醫(yī)院泌尿外科

輸尿管結(jié)石(UC)是泌尿外科常見(jiàn)疾病，近年發(fā)病率逐年上升。對(duì)于UC患者，臨床主張采用藥物保守治療結(jié)石體積較小者，而對(duì)于結(jié)石體積較大且難以自行排出者，多通過(guò)手術(shù)治療。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)(HLL)為近年微創(chuàng)術(shù)式的首選，在輸尿管鏡直視下碎石，能減少損傷，但也存在一定的局限性，如結(jié)石漂移、結(jié)石殘留等，增加患者再次手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，如何在保證結(jié)石清除效果，避免結(jié)石移動(dòng)等并發(fā)癥情況下提高預(yù)后效果，成為臨床研究、關(guān)注的重點(diǎn)?；诖耍疚倪x取我院94例UC患者，旨在分析封堵器碎石術(shù)+輸尿管鏡下HLL治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。選取我院2018年5月—2020年4月收治的94例UC患者，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各47例。對(duì)照組女20例，男27例；年齡23～64歲，平均年齡(43.59±9.17)歲；結(jié)石直徑7～15mm，平均結(jié)石直徑(11.06±1.74)mm；結(jié)石位置：中上段21例、下段26例。觀察組女17例，男30例；年齡23～64歲，平均年齡(45.03±8.76)歲；結(jié)石直徑7～15mm，平均結(jié)石直徑(11.71±1.53)mm；結(jié)石位置：中上段24例、下段23例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)CT等檢查確診；均擬行手術(shù)治療，符合手術(shù)指征；無(wú)輸尿管狹窄；免疫功能正常；知情本研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管畸形；凝血等血液系統(tǒng)疾??；妊娠期、哺乳期女性；心、肝、腎功能不全；上尿路腫瘤；精神類(lèi)疾病；既往輸尿管等腹部手術(shù)史；先天性上尿路畸形。

1.3 方法 對(duì)照組接受輸尿管鏡下HLL治療。患者取截石位，全麻，將輸尿管硬鏡(WOLF 8.9F)置入輸尿管，之后將輸尿管軟鏡斑馬導(dǎo)絲插入，在輸尿管下放置鈥激光光纖，至結(jié)石部位，根據(jù)結(jié)石體積、硬度設(shè)置鈥激光功率，釋放激光將結(jié)石粉碎至末狀，使用取石鉗取出難以擊碎的結(jié)石，確認(rèn)無(wú)漏后，使用生理鹽水沖洗，退鏡。觀察組接受封堵器碎石術(shù)+輸尿管鏡下HLL治療。輸尿管硬鏡置入方法同對(duì)照組，之后經(jīng)輸尿管鏡操作通道將IVX-SC10輸尿管結(jié)石封堵器置入，在越過(guò)結(jié)石后拉手柄，確認(rèn)手柄卡鎖位置、效果、形狀，封堵完成后將鈥激光光纖置入，釋放激光進(jìn)行碎石，對(duì)于直徑>2mm的結(jié)石，使用取石鉗取出，退鏡。術(shù)后兩組均留置雙J管、導(dǎo)尿管。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組療效。結(jié)石有效清除標(biāo)準(zhǔn)：殘留結(jié)石直徑<3mm。(2)比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量。(3)比較兩組術(shù)前及術(shù)后6h血清可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1(sVCAM-1)、血沉(ESR)水平。分別于術(shù)前、術(shù)后6h采集患者5ml靜脈血，在2 500r/min離心轉(zhuǎn)速，8cm離心半徑下進(jìn)行離心分離，10min后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清sVCAM-1，采用Western印跡法檢測(cè)ESR。(4)比較兩組并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 療效 術(shù)后1個(gè)月，觀察組有效結(jié)石清除45例，結(jié)石清除率為95.74%(45/47)；對(duì)照組有效結(jié)石清除39例，結(jié)石清除率為82.98%(39/47)。觀察組結(jié)石清除率較對(duì)照組高(χ2=4.029，P=0.045)。

2.2 圍術(shù)期指標(biāo) 與對(duì)照組對(duì)比，觀察組術(shù)中失血量較少，住院時(shí)間較短(P<0.05)，而兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比，無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.3 血清sVCAM-1、ESR 術(shù)后6h，觀察組血清sVCAM-1較對(duì)照組低，ESR較對(duì)照組高(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組血清sVCAM-1、ESR對(duì)比

2.4 并發(fā)癥 觀察組發(fā)熱、結(jié)石上移至腎臟發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組輸尿管損傷發(fā)生率對(duì)比，無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3 討論

輸尿管鏡下HLL為目前臨床治療UC的主要手段之一，通過(guò)利用輸尿管鏡，能直視UC患者腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確尋找結(jié)石位置，之后利用鈥激光發(fā)射光束進(jìn)行碎石，可迅速緩解輸尿管梗阻狀態(tài)，恢復(fù)輸尿管通暢[2-3]。但因術(shù)中受到水流沖擊影響，可造成結(jié)石漂移，增加腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn)，甚至需進(jìn)行二期手術(shù)處理，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

有研究顯示，輸尿管鏡下封堵取石導(dǎo)管聯(lián)合鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石，能減少結(jié)石漂移，提高結(jié)石清除率，促進(jìn)恢復(fù)[4]。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中失血量較對(duì)照組少，住院時(shí)間較對(duì)照組短，且術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率較對(duì)照組高(P<0.05)，而兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)。提示UC患者接受封堵器碎石術(shù)+輸尿管鏡下HLL治療，能提高結(jié)石清除率，減少術(shù)中失血量，縮短住院時(shí)間，與以上研究結(jié)果類(lèi)似。與單純輸尿管鏡下HLL對(duì)比，封堵器碎石術(shù)+輸尿管鏡下HLL具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)封堵器越過(guò)結(jié)石后使葉片呈完全展開(kāi)狀態(tài)，能顯著增加結(jié)石通過(guò)難度，阻止結(jié)石漂移；(2)且對(duì)術(shù)野清晰度無(wú)影響，能方便醫(yī)者精準(zhǔn)碎石，減少損傷；(3)粉碎的結(jié)石可經(jīng)牽引封堵器直接從輸尿管口拖出至膀胱排出，減少結(jié)石漂移，降低結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。

手術(shù)創(chuàng)傷等可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增加血液黏度，改變血液流變學(xué)[7]。因此，檢測(cè)其水平對(duì)臨床評(píng)估血液流變學(xué)水平具有數(shù)據(jù)指導(dǎo)意義。本文結(jié)果還顯示，術(shù)后6h，觀察組血清sVCAM-1較對(duì)照組低，ESR較對(duì)照組高(P<0.05)。其中，sVCAM-1為細(xì)胞黏附分子，在機(jī)體遭受創(chuàng)傷時(shí)，其水平可顯著增高；ESR為血液流變學(xué)的重要指標(biāo)之一，在受到較大創(chuàng)傷時(shí)，其水平波動(dòng)幅度增加。表明UC患者接受封堵器碎石術(shù)+輸尿管鏡下HLL治療，對(duì)血液流變學(xué)指標(biāo)影響較小。原因可能為：輸尿管鏡下HLL相較于封堵器碎石術(shù)+輸尿管鏡下HLL，會(huì)增加結(jié)石漂移風(fēng)險(xiǎn)，可對(duì)機(jī)體造成較大損傷有關(guān)。另外，本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組發(fā)熱、結(jié)石上移至腎臟發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組輸尿管損傷發(fā)生率對(duì)比，無(wú)明顯差異(P>0.05)，說(shuō)明UC患者接受封堵器碎石術(shù)+輸尿管鏡下HLL治療，安全性高。高灌注壓易引起含菌尿液反流，引發(fā)術(shù)后發(fā)熱，嚴(yán)重者可發(fā)展為敗血癥，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致碎石在高壓沖洗下進(jìn)入腎盂腎盞，出現(xiàn)結(jié)石殘留[8-9]。而封堵器碎石術(shù)所用輸尿管管路封堵器遇水后具有良好的潤(rùn)滑性，表面具有親水涂層，易穿過(guò)結(jié)石縫隙形成球形，從而封堵于結(jié)石上方，進(jìn)而可避免結(jié)石碎塊隨水進(jìn)入腎臟。

此外，行封堵器碎石術(shù)+輸尿管鏡下HLL還應(yīng)注意：(1)為避免結(jié)石漂移，進(jìn)鏡前需對(duì)葉片實(shí)施浸泡，且在越過(guò)結(jié)石時(shí)應(yīng)輕緩操作，還可適當(dāng)降低沖水壓力；(2)折疊狀葉片應(yīng)與結(jié)石保持適度距離，約1cm，為水流循環(huán)提供空間，同時(shí)也能避免結(jié)石碎片嵌入葉片而逃逸；(3)治療過(guò)程中禁止旋轉(zhuǎn)手柄，以減少葉片螺旋引起的輸尿管損傷；(4)為提高輸尿管黏膜脫套操作順利度，無(wú)須將結(jié)石碎片同封堵器同時(shí)拖出輸尿管腔；(5)進(jìn)入輸尿管后，在保持視野清晰的前提下，應(yīng)降低灌注液壓力，甚至在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下上行過(guò)程中可以不注水，以避免結(jié)石上移；(6)術(shù)中若遇到結(jié)石完全嵌頓或息肉包裹，導(dǎo)致封堵取石導(dǎo)管導(dǎo)絲無(wú)法越過(guò)時(shí)，應(yīng)在低壓灌注視野清晰前提下，自邊緣碎石，當(dāng)出現(xiàn)小縫隙或結(jié)石松動(dòng)上移跡象時(shí)，需馬上試插阻攔導(dǎo)絲；(7)在導(dǎo)絲越過(guò)結(jié)石展開(kāi)葉片后，可適當(dāng)增加注水壓力，促使結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管擴(kuò)張，以保證術(shù)野清晰，提高碎石效率；(8)碎石過(guò)程中，盡量采用高頻低能(頻率20～30Hz，能量0.5～0.8J)模式，以減少其對(duì)結(jié)石的機(jī)械沖擊力，從而粉末化結(jié)石。

綜上所述，UC患者接受封堵器碎石術(shù)+輸尿管鏡下HLL治療，能提高結(jié)石清除率，減少術(shù)中失血量，縮短住院時(shí)間，且對(duì)血液流變學(xué)指標(biāo)影響較小，安全性高。