董玉科 李玉杰 黃 煒 李 韜 黨燕偉 申 曉 許連方
鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,河南省鄭州市 450000
聲門型喉癌是原發(fā)于聲帶的惡性腫瘤,發(fā)病時(shí)即有發(fā)聲嘶啞、疲倦及呼吸困難等明顯癥狀,早期治療的預(yù)后較好,但手術(shù)切除腫瘤病灶會(huì)導(dǎo)致聲帶形態(tài)、功能損害,患者的發(fā)音功能受損[1],故尋找一種可減輕對(duì)聲帶損傷的手術(shù)方式很有必要。新型光纖CO2激光術(shù)與低溫等離子射頻消融術(shù)(RFTVR)是臨床中應(yīng)用比較廣泛的兩種術(shù)式,前者利用CO2激光標(biāo)記和切除腫瘤病灶,有精確度高的優(yōu)勢(shì)[2]。RFTVR是一種微創(chuàng)手術(shù),術(shù)中采用多點(diǎn)、多次、分層和整塊切除病灶的方式切除喉部腫瘤[3]。本文將對(duì)比RFTVR與新型光纖CO2激光術(shù)治療早期聲門型喉癌患者的效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取我科2017年1月—2020年12月收治的116例早期聲門型喉癌患者作為觀察對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,各58例。對(duì)照組中男35例,女23例;年齡48~62歲,平均年齡(53.26±5.43)歲;喉癌TNM分期:Tis6例,T1a13例,T1b24例,T215例。觀察組中男38例,女20例;年齡49~63歲,平均年齡(54.02±5.28)歲;喉癌TNM分期:Tis7例,T1a12例,T1b23例,T216例。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合聲門型喉癌的診斷[4],病變?cè)缙?Tis~T2期);(2)均為原發(fā)性喉癌;(3)術(shù)前聲帶運(yùn)動(dòng)受限。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有其他嚴(yán)重的咽喉疾??;(2)凝血功能障礙;(3)機(jī)體不可耐受手術(shù)治療;(4)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。
1.2 方法 觀察組:給予低溫等離子射頻消融術(shù)治療?;颊呓邮軞夤懿骞苋砺樽?,取仰臥位,經(jīng)口導(dǎo)入可支撐喉鏡,暴露聲門,完全顯露腫瘤邊界。使用等離子射頻消融系統(tǒng)(美國(guó)Aetrocare公司的CoblatorⅡ,射頻刀ReFlex Ultra TM7070#)進(jìn)行手術(shù),術(shù)中采用多次、多點(diǎn)、多層消融和整塊切除的方法,根據(jù)患者的癌變范圍和術(shù)中情況調(diào)節(jié)射頻消融的止血功率,切除腫瘤的范圍在腫瘤病灶外0.5cm。將術(shù)中切除的腫瘤取上下及前后切緣送至病理科進(jìn)行病理檢查,如病理結(jié)果為陰性,則手術(shù)結(jié)束,如病理檢查結(jié)果為腫瘤陽性,需擴(kuò)大切除病灶外的切緣,直至病理檢查結(jié)果為陰性。對(duì)照組:給予新型光纖CO2激光術(shù)治療。采用美國(guó)Lumenis40C型CO2激光器,功率+6~16W,光斑直徑270μm。經(jīng)口插管置入喉鏡于聲門下方,氣囊內(nèi)注入生理鹽水,連接CO2激光和顯微鏡,調(diào)整功率和焦距,距腫瘤3cm處撐鏡,充分暴露聲門區(qū),探查腫瘤邊界,在腫瘤病灶2~3mm處正常組織表面激光標(biāo)記腫瘤及病灶,腫瘤邊緣確定、切除范圍和深度及病理檢查與RFTVR手術(shù)相同。兩組均觀察至術(shù)后1個(gè)月。
1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)圍手術(shù)期指標(biāo):包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、黏膜恢復(fù)評(píng)分以及住院時(shí)間。術(shù)中出血量=血棉球總量-干棉球總量+吸引器瓶中血量,其中1g血質(zhì)量=1ml血體積。在術(shù)后4周進(jìn)行黏膜恢復(fù)評(píng)分[5],評(píng)分范圍1~5分,分?jǐn)?shù)越高表示患者的黏膜恢復(fù)效果越差。(2)吞咽功能:手術(shù)前后,采用纖維內(nèi)窺鏡下吞咽功能檢查法(FEES)評(píng)價(jià)喉功能恢復(fù)效果。FEES評(píng)分范圍在1~5分,分?jǐn)?shù)越高表示患者的吞咽功能越差。(3)發(fā)音功能:手術(shù)前后,采用德國(guó)XION嗓音學(xué)分析軟件檢測(cè)患者的發(fā)音功能,監(jiān)測(cè)環(huán)境設(shè)定噪音在45dB以下,患者嘴巴與話筒相距30cm,記錄基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、諧噪比(HNR)。用喉鏡檢查患者的聲帶形態(tài)學(xué)情況,評(píng)分范圍0~3分,分值越高表示患者的聲帶損傷越嚴(yán)重。
2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);觀察組患者的傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組,黏膜恢復(fù)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),見表1。
表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比
2.2 兩組吞咽功能對(duì)比 術(shù)前,觀察組FEES評(píng)分(3.46±0.61)分與對(duì)照組(3.52±0.63)分無顯著差異(t=0.521,P=0.603);術(shù)后1個(gè)月,觀察組的FEES評(píng)分(1.25±0.16)分低于對(duì)照組的(1.57±0.21)分(t=9.231,P<0.001)。
2.3 兩組發(fā)音功能對(duì)比 觀察組的jitter、shimmer、聲帶形態(tài)學(xué)評(píng)分低于對(duì)照組,HNR高于對(duì)照組(P<0.05),見表2。
表2 兩組發(fā)音功能對(duì)比
聲門型喉癌在早期最典型的病變是聲音的改變,癥狀可逐漸加重,甚至引起失聲,隨著腫瘤體積增大可導(dǎo)致呼吸困難、吞咽困難,可通過手術(shù)切除癌變的組織改善患者的臨床癥狀,恢復(fù)正常的吞咽功能和呼吸功能,但術(shù)中在切除腫瘤組織的同時(shí)會(huì)切除部分喉部正常的聲帶和肌肉組織,導(dǎo)致患者的吞咽功能和發(fā)音功能降低[6]。新型光纖CO2激光術(shù)、RFTVR是目前臨床上最常用治療該病的兩種術(shù)式。前者采用CO2激光切除腫瘤病灶,可精準(zhǔn)確定手術(shù)范圍。RFTVR等離子射頻消融刀進(jìn)行手術(shù)切除,可在切除的同時(shí)進(jìn)行消融止血。兩種術(shù)式各有優(yōu)勢(shì),但目前暫不清楚兩種術(shù)式對(duì)于患者術(shù)后吞咽功能和發(fā)音功能的損傷程度。故本文對(duì)比了新型光纖CO2激光術(shù)、RFTVR治療早期聲門型喉癌的效果。
本文結(jié)果顯示,兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),觀察組患者的傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組,圍術(shù)期黏膜恢復(fù)評(píng)分及術(shù)后jitter、shimmer、聲帶形態(tài)學(xué)評(píng)分、FEES評(píng)分低于對(duì)照組,術(shù)后HNR高于對(duì)照組(P<0.05),說明RFTVR術(shù)式有助于早期聲門型喉癌患者術(shù)后創(chuàng)面黏膜愈合,且對(duì)聲帶形態(tài)和功能影響較小,利于患者術(shù)后快速康復(fù),吞咽功能恢復(fù)更好,但其與新型光纖CO2激光術(shù)對(duì)比,所需手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量無顯著差異。
因新型光纖CO2激光術(shù)可精確限定手術(shù)范圍,CO2激光隨溫度不同產(chǎn)生光凝固、光碳化、光汽化作用,使得靶組織凝固性壞死,以切割組織、止血,能量集中度高,可減少對(duì)周圍組織的損傷,手術(shù)精度高。但激光束為直線光束,對(duì)于腫瘤的不規(guī)則病灶清除局限性較大,光束發(fā)散角小,易被組織吸收產(chǎn)生熱效應(yīng),熱損傷較大,不利于喉部黏膜、創(chuàng)口的恢復(fù),術(shù)后還會(huì)有瘢痕生成,一定程度影響發(fā)音功能和吞咽功能恢復(fù)[7]。
RFTVR術(shù)中的工作溫度范圍在40~70℃,術(shù)中應(yīng)用生理鹽水持續(xù)沖洗切面,可有效降低手術(shù)對(duì)病灶周圍正常組織的熱損傷,以及創(chuàng)面可形成等離子膠原層,創(chuàng)面的水腫較輕,利于黏膜快速愈合,且能保護(hù)病灶周圍的聲帶、肌肉組織;還將切割、止血、沖洗、吸引集于一體,術(shù)中視野清晰度更高,配合內(nèi)鏡探查,提高切割時(shí)的精確性,減少對(duì)聲帶組織的損傷,利于創(chuàng)面、黏膜恢復(fù),使發(fā)音功能、吞咽功能的恢復(fù)效果更佳。另外,術(shù)中應(yīng)用的等離子射頻消融刀有彎曲的功能,具有角度調(diào)節(jié)能力,對(duì)于隱蔽病灶和暴露困難病灶處理更為理想。
上述兩種術(shù)法的手術(shù)步驟均相似,只是應(yīng)用切除腫瘤的工具不同。RFTVR可以在切除腫瘤組織的同時(shí)進(jìn)行止血,CO2激光利用溫度產(chǎn)生光凝固使得組織凝固壞死,也可同時(shí)切割和止血,故手術(shù)所需時(shí)間和出血量均較少。
綜上所述,RFTVR對(duì)患者的聲帶形態(tài)影響較小,創(chuàng)面愈合更快,利于患者術(shù)后吞咽功能、發(fā)音功能的恢復(fù),縮短住院時(shí)間。本研究不足之處在于:兩種術(shù)式均有引起早期聲門型喉癌患者術(shù)后吞咽功能障礙、肺部感染、咽漏的風(fēng)險(xiǎn),而本研究未對(duì)比兩種術(shù)式引起上述并發(fā)癥的具體發(fā)生情況,且觀察時(shí)間較短,部分研究結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)一定偏倚。在下一步研究中,可延長(zhǎng)觀察時(shí)間,補(bǔ)充并發(fā)癥指標(biāo)。