血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜—靜脈血液濾過治療重癥急性胰腺炎伴急性腎損傷的臨床療效

陳 蓉 陳建平 方夢婕

三明市第二醫(yī)院腎內(nèi)科，福建省永安市 366000

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)有10%～20%可發(fā)展成重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)，其常合并休克、低血壓、呼吸困難、腎衰竭等器官功能障礙，病死率較高[1]。在SAP初期，一方面由于體液減少或丟失，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足，出現(xiàn)低血容量休克[2-3]，進(jìn)而出現(xiàn)急性腎損傷(Acute kidney injury，AKI)。另一方面由于胰腺微循環(huán)障礙及炎性因子的共同作用，導(dǎo)致全身出現(xiàn)炎性反應(yīng)，造成血流動力學(xué)改變與血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)一步促進(jìn)AKI的發(fā)生。連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy，CRRT)因其具有持續(xù)性清除炎癥介質(zhì)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、改善血管內(nèi)皮功能、血流動力學(xué)穩(wěn)定等特點，是治療SAP的重要方式，且效果較為顯著[4-5]。但因CRRT治療對內(nèi)源性或外源性毒素清除效果較差，往往需聯(lián)合其他血液凈化方式。血液灌流(Hemoperfusion，HP)系通過灌流器吸附毒素、代謝產(chǎn)物，可進(jìn)一步清除炎癥介質(zhì)，提高臨床療效。本文擬探討HP聯(lián)合CRRT治療SAP合并AKI患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入2018年1月—2021年10月我院收治的SAP伴AKI患者60例作為觀察對象。根據(jù)治療方案的不同將其分為對照組與觀察組，每組30例。對照組中男20例，女10例，平均年齡(50.82±6.21)歲，平均病發(fā)至入院時間(9.36±1.12)h，病因：酒精性4例、膽源性9例、高脂血癥14例、其他原因3例，平均急性生理學(xué)及慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分(20.64±3.05)分。觀察組中男22例，女8例，平均年齡(49.53±7.33)歲，平均病發(fā)至入院時間(10.08±1.31)h，病因：酒精性5例、高脂血癥13例、膽源性10例、其他原因2例，平均APACHEⅡ評分(21.04±2.98)分。兩組患者基線資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。本研究所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合急性重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體參照《中國急性胰腺炎診治指南(2019年，沈陽)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。同時需滿足急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下情況之一可診斷急性腎損傷：(1)48h內(nèi)血肌酐升高≥26.5μmol/L；(2)確認(rèn)或推測7d內(nèi)血肌酐較基礎(chǔ)值≥50%；(3)尿量減少[<0.5ml/(kg·h)，持續(xù)≥6h]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急、慢性感染性疾??；(2)凝血功能障礙、血小板<60×109/L、出血性疾??；(3)惡性腫瘤；(4)對灌流器及相關(guān)材料過敏者；(5)低血壓、休克、昏迷、精神異常者；(6)嚴(yán)重心、肝、呼吸功能不全者。

1.3 方法 對照組給予基礎(chǔ)治療措施，主要包括禁食及禁飲、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征、吸氧、留置胃管胃腸減壓、灌腸、全腸外營養(yǎng)支持治療、止痛、抗感染、制酸、抑制胰腺分泌、液體復(fù)蘇、抗休克、維持水電解質(zhì)酸堿平衡，必要時進(jìn)行機械通氣治療。在充分內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，給予CRRT治療，模式采用連續(xù)性靜—靜脈血液濾過(CVVH)，均行右股靜脈雙腔導(dǎo)管留置(采用Seldinger技術(shù)，雙腔導(dǎo)管均為舒貝康血液透析專用導(dǎo)管)，血濾機為費森尤斯Multifiltrate，AV600S血濾器，血流量220～250ml/min，置換液速度2 000ml/h，置換液配方：4 000ml/袋，其中生理鹽水3 000ml，5%葡萄糖0～250ml，注射用水750～1 000ml，10%氯化鉀0～20ml(根據(jù)血鉀水平調(diào)整)，10%葡萄糖酸鈣30～40ml(根據(jù)血鈣水平調(diào)整)，25%硫酸鎂3.2ml?？鼓齽榈头肿痈嗡剽c首劑5 000U，每4～5h根據(jù)凝血功能決定追加劑量，超濾量需根據(jù)患者血壓、容量負(fù)荷、尿量、體重等個體化調(diào)整，治療時間為首次24h，然后隔日12h，臨床觀察1周。研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合HP治療。灌流器型號為HA330型，先串聯(lián)灌流器與血濾器，完成HP治療，抗凝劑方案為(普通肝素鈉首劑30mg，追加6～10mg/h)，血流量200～220ml/min，治療時間3h，治療結(jié)束取下灌流器，再行CVVH治療，CVVH治療與對照組一致。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對比兩組臨床療效[7]：顯效:腹痛消失，相關(guān)臨床指標(biāo)(胰腺影像學(xué)、淀粉酶、血象、血氣等)恢復(fù)正常，APACHEⅡ評分下降超過50%，尿量達(dá)1 000ml/d以上，血肌酐下降超過30%；有效:腹痛有所改善，臨床相關(guān)指標(biāo)有所恢復(fù)，APACHEⅡ評分下降30%～50%，尿量達(dá)500ml～1 000ml，血肌酐下降20%～30%；無效:癥狀未見減輕，實驗室指標(biāo)未降低,APACHEⅡ評分下降<30%，尿量<500ml，血肌酐無下降甚至惡化。(2)對比兩組治療前后尿腎損傷分子-1(KIM-1)、尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NAGL)以及血清內(nèi)皮素-1(ET-1)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的變化，均采用ELISA法檢測，試劑盒均由英國Gene公司提供。(3)觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床有效率對比 治療后對照組顯效16例，有效5例，無效9例，臨床有效率為70.00%；而觀察組顯效22例，有效6例，無效2例，臨床有效率為93.33%；兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.455，P=0.020)。

2.2 兩組治療前后尿KIM-1、NAGL對比 治療后兩組尿KIM-1、NAGL均較治療前下降，且觀察組較對照組更低(P<0.01)。見表1。

表1 兩組治療前后尿KIM-1、NAGL對比

2.3 兩組治療前后血清ET-1、VEGF對比 治療后兩組血清ET-1、VEGF均較治療前下降，且觀察組較對照組更低(P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后血清ET-1、VEGF對比

2.4 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α對比 治療后兩組血清IL-6、TNF-α均較治療前下降，且觀察組較對照組更低(均P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α對比

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 對照組出現(xiàn)低血壓1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%；觀察組出現(xiàn)低血壓2例，堵管1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%；兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.306，P=0.580)。

3 討論

SAP是由各種不良因素導(dǎo)致胰蛋白酶不斷活化與胰腺自身消化，可引起胰腺與周圍組織出現(xiàn)水腫、出血、壞死，進(jìn)一步激活體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等，釋放體內(nèi)多種炎癥因子(如IL-6、TNF-α等)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，最終損傷各個臟器。SAP存在嚴(yán)重腺泡損傷，可釋放多種活化狀態(tài)的胰酶，造成血管內(nèi)皮損傷，同時全身炎癥反應(yīng)亦可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷因子(如VEGF、ET-1)表達(dá)增加。腎臟對炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮損傷、缺血等均較為敏感，過多的炎癥因子可引發(fā)腎臟血流動力學(xué)紊亂，損傷腎臟內(nèi)皮細(xì)胞，激活凝血系統(tǒng)，造成腎臟微循環(huán)障礙，最終引發(fā)AKI。因此，積極控制炎癥反應(yīng)，盡可能減少炎癥因子釋放，改善血管內(nèi)皮損傷，對于改善SAP合并AKI患者的預(yù)后具有重要意義。

CVVH一方面能夠通過對流方式緩慢、持續(xù)清除水分與溶質(zhì)，另一方面可通過吸附作用清除較大分子炎癥介質(zhì)，從而達(dá)到維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減輕炎癥反應(yīng)的目的，其對SAP的治療效果顯著[8-9]。HP系利用樹脂灌流器與活性炭對內(nèi)源性或外源性毒素進(jìn)行特異性吸附，可進(jìn)一步清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)，同時可迅速降低胰酶水平，降低對組織器官的損害。有研究發(fā)現(xiàn)[10-11]：與單純CVVH治療相比，HP聯(lián)合CVVH治療高脂血癥性SAP可明顯降低炎癥介質(zhì)，緩解癥狀，改善其預(yù)后。亦有研究發(fā)現(xiàn)[12]：與常規(guī)藥物治療相比，HP聯(lián)合CVVH治療可明顯降低SAP伴全身炎癥反應(yīng)綜合征患者炎癥因子表達(dá)，改善其預(yù)后。而本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組臨床有效率明顯提高；與治療前比較，治療后觀察組腎功能(尿KIM-1、尿NAGL)、血管內(nèi)皮功能(血清VEGF、ET-1)、炎癥因子(血清IL-6、TNF-α)均降低，且上述指標(biāo)明顯低于對照組，說明與單獨應(yīng)用CVVH治療相比，采用HP聯(lián)合CVVH治療SAP合并AKI，可明顯改善血管內(nèi)皮功能，減輕腎小管損傷及炎癥反應(yīng)，提高臨床療效。

綜上所述，HP聯(lián)合CVVH治療SAP合并AKI患者的臨床療效確切，可明顯改善血管內(nèi)皮功能，減輕炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到保護(hù)腎功能的作用，值得臨床推廣應(yīng)用。